Bisoprololo o verapamil nella cardiomiopatia ipertrofica non ostruttiva

Inquadramento

Benchè vi sia una mole di studi sulla terapia della cardiomiopatia ipertrofica (HCM) ostruttiva, vi è poca evidenza sul trattamento farmacologico della HCM non-ostruttiva. Le attuali raccomandazioni (betabloccanti o calcio-antagonisti non diidropiridinici) provengono da studi sottodimensionati e da opinione di esperti^[1]Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA. 2002;287. doi:10.1001/jama.287.10.1308. Trasferire le evidenze accumulate negli studi che hanno arruolato pazienti con HCM ostruttiva alla HCM non ostruttiva, non considera il fatto che le due forme hanno fenotipo emodinamico e manifestazioni cliniche differenti.

Lo studio in esame

Lo studio, condotto in 2 centri universitari danesi (Aarhus e Odense), ha arruolato 32 pazienti (età media 54 anni, il 34% composto da donne) con HCM non ostruttiva (spessore del VS di almeno 15 mm con eventuale ostruzione, anche dopo test provocativo, non >30 mmHg e almeno un criterio aggiuntivo (classe NYHA ≥II, NTproBNP >300 ng/L, o TV non sostenuta). La FE media era 64% e il diametro medio del setto 17 mm. Lo studio randomizzato, in doppio cieco e triplo cross-over prevedeva tre periodi di trattamento (bisoprololo con target 7.5 mg, raggiunto in 28 pazienti; verapamil con target a 360 mg, raggiunto in 29 pazienti e placebo). Se i pazienti assumevano uno di questi farmaci erano sottoposti a una settimana di wash-out. Ogni periodo di trattamento prevedeva una durata di 35 giorni, di cui 7 giorni di titolazione dei farmaci (o placebo), 2 settimane di trattamento seguita da 1 settimana per monitoraggio Holter e 7 giorni di wash-out prima di passare al trattamento (farmaco o placebo) successivo. L’outcome primario (rappresentato dal picco del consumo di ossigeno – pVO2 – durante test cardiopolmonare) risultava essere 25.7 ± 8.7 mL/kg/min con bisoprololo, 28.2 ± 8.6 mL/kg/min con verapamil e 28.7 ± 8.7 mL/kg/ min con placebo. La differenza media di pVO 2 risultava – 1.8 mL/kg/min per bisoprololo vs verapamil (P=0.01), – 2.5 mL/kg/min per bisoprololo vs placebo (P=0.002) e – 0.7 mL/ kg/min per verapamil vs placebo (P=0.99). La frequenza cardiaca al picco è stata ridotta sia con bisoprololo (-37 bpm, P<0.001) che con verapamil (-20 bpm, P<0.001)  (Figura). Per quanto riguardava i parametri emodinamici, il bisoprololo aumentava sia il volume telediastolico (P =0.004) che telesistolico (P=0.001), mentre verapamil non modificava significativamente questi parametri rispetto al placebo. Lo strain longitudinale globale migliorava con verapamil (-1.1%; P =0.001) ma non con bisoprololo (-0.6%; P =0.26) rispetto al placebo. Lo score del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire scendeva con bisoprololo (-6.6 points; P =0.001) e si associava a un aumento di NT-proBNP (+165 ng/L; P =0.006) e del volume indicizzato dell’atrio sinistro (+13.0 mL/m2 ; P<0.001). Al contrario, verapamil non ha mutato lo score del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (-2.3 points; P =0.66), il volume indicizzato dell’atrio sinistro (+5.2 mL/m2 ; P =0.19, riducendo l’NT-proBNP (-177 ng/L; P<0.001) rispetto al placebo.

Take home message

Nella cardiomiopatia non ostruttiva, il trattamento con bisoprololo ha ridotto il picco del consumo di 02 durante il test cardiopolmonare, mentre non è mutato con verapamil. Questo farmaco ha migliorato lo strain longitudinale globale e il livello di NT-proBNP indicando aumentata performance miocardica, mentre il bisoprololo non ha migliorato questi parametri.

Interpretazione dei dati

Lo studio è il primo, relativamente ampio, di confronto tra farmaci in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica non ostruttiva. Il messaggio è clinicamente rilevante in quanto conferisce una superiorità a verapamil rispetto a bisoprololo sulla base dei risultati del test cardiopolmonare che ha mostrato una riduzione del picco di VO2 con il betabloccante, mentre è stata osservata alcuna variazione significativa di tale parametro durante la terapia con il calcio-antagonista non diidropiridinico. Poichè il picco di VO2 è correlato alla portata cardiaca (ed è predittore di eventi in questa patologia)^[2]Sorajja P, Allison T, Hayes C, Nishimura RA, Lam CS, Ommen SR. Prognostic utility of metabolic exercise testing in minimally symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am J … Continua a leggere è verisimile che la differenza osservata tra i due farmaci sia dipendente dal diverso effetto sulla frequenza cardiaca di picco, decisamente inferiore con bisoprololo rispetto a verapamil. L’aumentato volume telediastolico, osservato durante trattamento con bisoprololo, riflette verosimilmente un aumento delle pressioni di riempimento (piuttosto che un migliorato rilasciamento) in quanto si è accompagnato a un aumento del volume atriale e di NTproBNP; al contrario verapamil non ha significativamente modificato i parametri ecocardiografici e ha diminuito il valore di NTproBNP, suggerendo un effetto favorevole sulla funzione diastolica.