Great debate: preventive percutaneous coronary intervention added to optimal medical treatment should be the default treatment for non-flow-limiting vulnerable plaques

Nell’introduzione, Barbato e Gallinoro dell’Ospedale Sant’Andrea di Roma osservano come alla base delle sindromi coronariche acute (ACS) vi sia una rottura o erosione di una placca vulnerabile, generalmente non limitante il flusso. Negli ultimi anni, una considerevole mole di dati, ottenuti soprattutto con l’utilizzo dell’imaging intra-coronarico, ha cercato di individuare le caratteristiche morfologiche di tali placche così da poter mettere in atto terapie preventive riguardo alla loro potenziale instabilizzazione. Inoltre, recenti studi hanno mostrato l’efficacia di terapie ipolipemizzanti nel ridurre il volume di placca e conseguentemente gli eventi coronarici^[1]Iatan I, Guan M, Humphries KH, Yeoh E, Mancini GBJ. Atherosclerotic coronary plaque regression and risk of adverse cardiovascular events: a systematic review and updated meta-regression analysis. … Continua a leggere , così come lo studio PREVENT ha evidenziato risultati clinicamente favorevoli della PCI effettuata su placche non critiche, ma individuate come vulnerabili all’imaging intracoronarico rispetto a un trattamento medico convenzionale^[2]Park SJ, Ahn JM, Kang DY, Yun SC, Ahn YK, Kim WJ, et al. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary … Continua a leggere . Non mancano tuttavia rilievi critici al riguardo e l’argomento appare tuttora controverso.

PRO

Park D-W, Ahn J-M, Kang D-Y, Park S-J. Department of Cardiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea.

Il gruppo coreano che ha condotto il trial PREVENT osserva come esista in letteratura una base solida per considerare il trattamento di placche non critiche, ma ritenute vulnerabili in base ai dati dell’imaging coronarico. In particolare, lo studio FLOWER-MI, cha ha confrontato in pazienti STEMI multivasali gli esiti di una PCI delle lesioni non culprit guidata dalla angiografia versus una guida FFR, ha mostrato come gli infarti ricorrenti si fossero verificati con maggior frequenza nei pazienti in cui la PCI fosse stata differita sulla base dell’esito dell’indagine fisiopatologica^[3]Puymirat E, Cayla G, Simon T, et al. Multivessel PCI guided by FFR or angiography for myocardial infarction. N Engl J Med 2021;385:297–308. doi.org/10.1056/NEJMoa2104650. Inoltre, nel sottostudio OCT del trial COMPLETE, il 50% dei pazienti aveva almeno una lesione non-culprit con caratteristiche di vulnerabilità, potenzialmente responsabile del maggior numero di infarti osservati nel braccio randomizzato alla sola terapia medica^[4]Pinilla-Echeverri N, Mehta SR, et al. Nonculprit lesion plaque morphology in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction: results from the COMPLETE trial optical coherence tomography … Continua a leggere. L’ipotesi fisiopatologica di una PCI preventiva delle lesioni non critiche ma vulnerabili si basa sull’allargamento del lume, la “de-lipidizzazione della placca” e la formazione di un “neo-cap” protettivo. Sono quindi evidenziati gli aspetti salienti dello studio PREVENT^[5]Park SJ, Ahn JM, Kang DY, Yun SC, Ahn YK, Kim WJ, et al. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary … Continua a leggere sottolineandone i punti di forza:

– benchè la differenza di eventi tra i due gruppi fosse raggiunta grazie a una sostanziale riduzione di rivascolarizzazioni e ospedalizzazioni per instabilizzazione clinica, il composito di morte per ogni causa e infarto miocardico su vaso target era significativamente ridotto dalla PCI (0.6% vs 1.9%; differenza assoluta

−1.3%; 95% CI da −2.4 a − 0.2), così come l’endpoint morte cardiaca e infarto su vaso target (0.3% vs 1.4%; differenza assoluta −1.1%; 95% CI da −2.0 a − 0.2);

– in base ai dati dello studio, gli NNT calcolati mostrano un valore = 45 per prevenire un evento incluso nell’endpoint primario a 2 anni (morte per causa cardiaca, infarto miocardico nel territorio del vaso target, rivascolarizzazione del vaso target, instabilizzazione per angina instabile o progressiva) e = 88 per prevenire una morte cardiaca o un infarto su vaso target a 2 anni. In confronto, gli studi basati sull’uso di inibitori di PCSK9 hanno mostrato valori di NNT= 50 per l’endpoint primario a 3 anni per FOURIER^[6]Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713–22. doi.org/10.1056/NEJMoa1615664 e a 4 anni per ODYSSEY OUTCOMES^[7]Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097–107. doi.org/10.1056/NEJMoa1801174, al costo di circa $6.500 all’anno per paziente;

 – i risultati sono stati migliori nei pazienti multivasali, che hanno un più elevato burden di placca e che sono a maggior rischio di eventi nel follow-up;

– lo studio PREVENT ipotizza un cambio di paradigma nel trattamento delle lesioni coronariche, permettendo di uscire dalle rigidità introdotte dal criterio imprescindibile del valore di FFR per l’esecuzione di PCI, ampliando l’orizzonte verso il possibile trattamento di lesioni che, pur non limitando il flusso, sono morfologicamente ad alto rischio;

– sono necessari tuttavia ulteriori studi che definiscano con maggiore accuratezza le placche vulnerabili, utilizzando anche imaging non invasivo.

CONTRA

Boden WE1,2 , Kaul S3 , Merz NB4 , Marzilli M5 , Pepine C6 , Kaski JC7  and De Caterina R5 . 

1 Department of Veterans Affairs, VA Boston Healthcare System, Boston, MA, USA; 2 Boston University School of Medicine, and Harvard Medical School, Boston, MA,USA; 3 Department of Cardiology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA; 4 Barbra Streisand Women’s Heart Center Cedars-Sinai Smidt Heart Institute, Los Angeles, CA, USA; 5 University of Pisa, and Division of Cardiology, Pisa, Italy; 6 Division of Cardiovascular Medicine, University of Florida School of Medicine, Gainesville, FL, USA; 7 Cardiovascular and Genomics Research Institute, City-St. Georgès University of London, London, UK.

Gli Autori premettono che il razionale alla base dell’ipotesi della PCI preventiva è piuttosto debole in quanto il rischio di eventi cardiaci è correlato al burden aterosclerotico^[8]Mortensen MB, Dzaye O, Steffensen FH, Bøtker HE, Jensen JM, Rønnow Sand NP, et al. Impact of plaque burden versus stenosis on ischemic events in patients with coronary atherosclerosis. J Am Coll … Continua a leggere e una aterosclerosi diffusa contiene molte placche vulnerabili(8). Appare quindi più logico utilizzare ai fini preventivi una terapia farmacologica il cui effetto benefico si estenda a tutto l’albero coronarico piuttosto che trattare con PCI lesioni isolate considerate vulnerabili in base a criteri non del tutto stabiliti e uniformi. Segue una critica molto serrata dello studio PREVENT, in base ai seguenti argomenti:

– la vulnerabilità delle placche è stata determinata prevalentemente con l’utilizzo dell’IVUS, una tecnica di imaging coronarico che non appare la più adatta per identificare le placche a rischio^[9]Stone PH, Libby P, Boden WE. Fundamental pathobiology of coronary atherosclerosis and clinical implications for chronic ischemic heart disease management-the plaque hypothesis: a narrative review. … Continua a leggere;

– vi è stato un utilizzo asimmetrico della doppia terapia antipiastrinica nei due gruppi dello studio PREVENT non solo all’inizio dello studio, ma anche nel corso del follow-up prolungato, favorendo il gruppo PCI;

– lo studio non era in cieco e i dati potrebbero essere stati influenzati dal fatto che gli operatori erano a conoscenza del gruppo cui erano stati assegnati i pazienti (“ascertainment bias”);

– benchè i livelli di colesterolo LDL fossero apparentemente a target essendo i pazienti prevalentemente stabili (64 mg/dl in entrambi i gruppi) alcuni a rischio molto alto avrebbero potuto giovarsi della terapia con inibitori di PCSK9, non utilizzati nello studio;

– il beneficio prodotto dalla PCI preventiva si basa su componenti dell’endpoint primario piuttosto deboli, come necessità di rivascolarizzazione e ospedalizzazioni per instabilizzazione, mentre la mortalità globale e cardiovascolare non è stata modificata dall’intervento. Inoltre, gli infarti peri-procedurali sono stati verosimilmente sottostimati nel gruppo PCI (<1%);

– non vi è alcuna documentazione che gli infarti miocardici riscontrati nei due gruppi si siano verificati nei territori di distribuzione di placche vulnerabili. Se la PCI nello studio PREVENT avesse effettivamente prevenuto eventuali infarti miocardici o instabilizzazioni cliniche grazie alla passivazione di placche non limitanti il flusso ma vulnerabili, tale corrispondenza si sarebbe dovuta dimostrare.