Prevalenza di aterosclerosi silente nel giovane adulto.

Inquadramento

La presenza di aterosclerosi in soggetti completamente asintomatici (aterosclerosi silente), è nota da tempo ed è descritta, a seconda delle popolazioni studiate e delle tecniche di imaging utilizzate, nel 40%-80% degli individui testati^[1]Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78.. Tuttavia, le informazioni della letteratura riguardano per lo più popolazioni di età media o avanzata, mentre è ancora indefinita la prevalenza di questa patologia arteriosa subclinica nei soggetti più giovani e nelle donne. Inoltre le strategie di prevenzione primaria sono tuttora basate sulla prevalenza dei fattori di rischio tradizionale, non considerando per ora le informazioni fornite dall’imaging.

Lo studio in esame

Lo studio è stato condotto in Danimarca e Spagna e ha raccolto 16.808 soggetti senza precedenti di malattia cardiovascolare, di età compresa tra 18 e 70 anni. Una patologia aterosclerotica silente è stata indagata con tecniche di imaging doppler (per carotidi e arterie femorali), oppure con TC coronarica per quanto riguarda il distretto coronarico. Un imaging completo dei tre territori è stato effettuato in 13.186 soggetti (disponibile a livello carotideo in 16.317 partecipanti, a livello femorale in 15.844 e coronarico in 14.140).

L’età media dei partecipanti è stata di 45±12 anni e il 51.4% erano donne. Una arteriopatia silente era presente globalmente nel 57.1% dei partecipanti, con prevalenze differenti a seconda dell’età (8.7% tra gli uomini e 6.7% tra le donne di età compresa tra 18 e 29 anni; 34.6% e 21.3% rispettivamente per range di età tra 30-39 anni con un aumento progressivo negli anni successivi. Nei giovani, la prevalenza della malattia era maggiore a livello femorale e confinata a un singolo distretto, mentre una aterosclerosi limitata al solo distretto coronarico era rara a ogni intervallo di età (≤9.3% per gli uomini e ≤5.0% per le donne) e non si accompagnava solitamente a presenza di calcio. La prevalenza della malattia aterosclerotica aumentava parallelamente per i vari distretti negli uomini, mentre nelle donne era predominante la patologia carotidea e solo a età avanzata gli altri due distretti ne risultavano coinvolti.

Considerando tutti i soggetti nei quali era stata riscontrata una patologia coronarica, l’82% aveva anche una localizzazione periferica. Il volume di placca risultava maggiore a livello coronarico che negli altri distretti. La sua progressione nel tempo (valutata non nei singoli soggetti, ma come prevalenza di malattia nei vari scaglioni di età crescente) era maggiore per gli uomini che per le donne a livello carotideo e coronarico, mentre a livello femorale la progressione era simile nei due sessi. Globalmente, i soggetti con aterosclerosi silente avevano un profilo di rischio più elevato (valutato con SCORE2), rispetto ai soggetti senza aterosclerosi. Tuttavia, uno SCORE-2 alto era altamente specifico per presenza di aterosclerosi silente (99.8%), ma poco sensibile (1.9%) con una discordanza maggiore nei giovani e per fattore di rischio considerato (vedi Figura).

Take home message

Lo studio dimostra che l’aterosclerosi silente è già presente in età giovanile e progredisce con l’età coinvolgendo più territori con differenze riscontrate tra maschi e femmine.

Interpretazione dei dati

Il dato principale dello studio risiede nell’evidenza di una ampia prevalenza della patologia aterosclerotica silente in una popolazione di soggetti senza precedenti clinici di malattia cardiovascolare. Impressionante il dato che un terzo degli uomini e un quinto delle donne ne sono già affetti in una fascia di età compresa tra 30 e 39 anni. Il potenziale rilievo clinico è aumentato dal fatto che i tradizionali score di rischio^[2]Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78., pur essendo molto specifici, sono scarsamente sensibili e perciò inutilizzabili per individuare precocemente i soggetti che potrebbero beneficiare di una prevenzione primaria. Queste osservazioni fanno sorgere una serie di domande alle quali risulta difficile dare una risposta. Quali soggetti dovremmo sottoporre a una indagine di imaging per verificare la presenza di una malattia che inevitabilmente progredirà nel tempo? È possibile individuarli in base alla presenza di alcune caratteristiche, ad esempio la familiarità per malattia cardiovascolare oppure per singoli fattori di rischio quali, ad esempio, ipertensione e fumo che sembrano maggiormente correlarsi con la patologia vasale (vedi Figura). Il frequente coinvolgimento dei distretti arteriosi anche nelle fasce giovanili non si manifesterà in malattia clinicamente conclamata in tutti i casi; come sarà possibile individuare precocemente i soggetti maggiormente predisposti? Se è vero che nello studio REACT il doppler carotideo è il test con la maggiore resa diagnostica, è anche vero però che il 18% dei partecipanti mostrava una patologia femorale in assenza di malattia carotidea. Quale indagine quindi privilegiare nei test di screening? Un dato confortante al riguardo consiste nella bassa prevalenza, in ogni fascia di età, di malattia coronarica isolata, una osservazione che fa ritenere non praticabile una strategia iniziale basata sull’esecuzione di una TC coronarica.

I risultati dello studio REACT pongono questioni di grande importanza che esigono risposte pratiche per rendere veramente efficaci le nostre strategie di prevenzione primaria.