Omissione dell’ASA nei pazienti STEMI trattati con PCI primaria: ce lo possiamo permettere?

Inquadramento

Una serie di studi ha mostrato come in pazienti sottoposti a stenting coronarico e inizialmente trattati con doppia terapia antipiastrinica (DAPT), una sospensione dell’ASA da 1 a 3 mesi dopo l’evento indice riduca il rischio di bleeding senza aumentare il rischio ischemico^[1]Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med 2019; 381:2032-42.. Lo studio STOPDAPT 3, ha mostrato come nel primo mese post-PCI una strategia di singola terapia antiaggregante con prasugrel omettendo l’ASA in pazienti con sindrome coronarica acuta o ad alto rischio emorragico non ha ridotto gli eventi emorragici, con una tendenza peraltro all’incremento di eventi ischemici (come la trombosi subacuta di stent) rispetto a una DAPT standard (prasugrel + ASA)^[2]Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, et al. An aspirin-free versus dual antiplatelet strategy for coronary stenting: STOPDAPT-3 randomized trial. Circulation 2024;149:585-600.. Dopo il primo mese i pazienti in quel trial venivano switchati a clopidogrel e ASA, farmaci che venivano proseguiti sino a 12 mesi. Non vi sono trial nei pazienti STEMI sottoposti a PCI primaria nei quali sia stata inizialmente omessa l’ASA e abbiano proseguito la monoterapia con inibitore di P2Y12 sino al 12esimo mese, confrontando tale strategia con la DAPT di 1 anno.

Lo studio in esame

Lo studio randomizzato, multicentrico, in aperto, è stato condotto in 69 centri giapponesi in 2.216 pazienti STEMI entro 12 ore dall’esordio dei sintomi (escludendo quelli in terapia anticoagulante o con attesa di vita <1 anno) sottoposti a PCI primaria. Essi sono stati assegnati a una strategia di singola terapia antipiastrinica (prasugrel a bassa dose, dose di carico 20 mg seguito da dose di mantenimento di 3.75 mg, n=1.109) oppure a una DAPT (prasugrel e ASA, n=1.107) e poi seguiti per 12 mesi. Per scongiurare un rischio di trombosi dello stent correlato alla monoterapia con prasugrel (come evidenziato nel trial STOPDAPT-3)^[3]Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, et al. An aspirin-free versus dual antiplatelet strategy for coronary stenting: STOPDAPT-3 randomized trial. Circulation 2024;149:585-600. è stata effettuata una analisi ad interim dopo l’arruolamento dei primi 900 pazienti. Il calcolo del campione è stato effettuato prevedendo una incidenza di eventi inclusi nell’endpoint primario a 12 mesi (morte per ogni causa, infarto, stroke) del 7%, ipotizzando una non-inferiorità della monoterapia versus la DAPT con un margine di non-inferiorità del limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95% pari all’1.5%. L’età media era 69 anni, il 39% era diabetico, e l’8,2% era in classe Killip III-IV.

A 12 mesi gli eventi inclusi nell’endpoint primario si sono verificati nell’11% dei pazienti del gruppo in monoterapia versus 8.5% del gruppo DAPT (hazard ratio -HR-, 1.34; 95% intervalli di confidenza [CI], 1.02 -1.75; P=0.40) non soddisfacendo il criterio di non-inferiorità (Figura). La differenza è risultata dipendere da un maggior numero di infarti (periprocedurali e spontanei) nel gruppo in monoterapia (2.9% versus 1.3%, HR 2.24, 95% CI 1.19–4.21) senza differenze significative per quanto riguardava la mortalità per ogni causa (6.6% versus 6.3%, HR 1.08; 95% CI, 0.78 to 1.49) e la trombosi di stent (1.4% versus 1.5%, HR 0.94; 95% CI, 0.46 a 1.89). I bleeding maggiori (BARC 3 o 5) sono invece risultati meno numerosi nel gruppo in monoterapia (5.6% versus 8.4%, HR 0.66; 95% CI, 0.47 a 0.91). Le analisi landmark a 30 giorni, hanno mostrato come la maggior parte degli eventi sia ischemici che emorragici si siano verificati nel primo mese di trattamento.

Take home message

Nei pazienti STEMI trattati con PCI primaria, una monoterapia con prasugrel a bassa dose iniziata prima della PCI non è risultata “non-inferiore” rispetto a una doppia terapia antiaggregante (ASA + prasugrel a bassa dose) per un outcome primario comprendente gli eventi ischemici a 12 mesi.

Interpretazione dei dati

Lo studio PREMIUM ribadisce i risultati di altri trial precedenti (STOPDAPT-3 e NEO-MINDSET) concordando sulla necessità di una doppia terapia antiaggregante (DAPT) basata su ASA e inibitore di P2Y12 nella fase acuta e subacuta di una sindrome coronarica acuta trattata con PCI. Lo studio, rispetto ai precedenti, presenta alcune peculiarità. Innanzitutto, è rivolto a una popolazione di soli pazienti STEMI prevalentemente anziani (l’età media era di oltre 69 anni, decisamente più elevata rispetto a 59.5 anni di quella arruolata nello studio brasiliano NEO-MINDSET)^[4]Guimarães PO, Franken M, Tavares CAM, et al. Early withdrawal of aspirin after PCI in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2025;393:2095-106. e a maggior rischio (l’8.2% dei pazienti era in classe NYHA III e IV). Questi dati spiegano una mortalità per ogni causa a 12 mesi del 6.5%, quasi doppia rispetto a quella osservata in NEO-MINDSET (3.3%). Inoltre, la PCI veniva eseguita in assenza di ASA nello studio PREMIUM, mentre nello studio brasiliano la randomizzazione avveniva 48 ore dopo l’ospedalizzazione, a PCI già eseguita. La differenza di outcome nei due gruppi di PREMIUM (prasugrel in monoterapia versus DAPT con prasugrel e ASA) è trainata da un eccesso di infarti, anche periprocedurali, avvenuti per lo più in seguito al completamento della rivascolarizzazione nei pazienti multivasali. Non sorprende che la DAPT abbia comportato una maggior incidenza di bleeding rispetto alla monoterapia. Stupisce, piuttosto, l’entità dei bleeding maggiori (8.4% di eventi a 1 anno BARC 3 e 5) nonostante l’utilizzo della via radiale nella quasi totalità dei pazienti e di inibitori di pompa protonica in circa il 90% dei casi. Questo dato appare solo parzialmente spiegato dalla precoce randomizzazione dei pazienti, condizione che ha comportato perciò l’inclusione tra gli eventi del bleeding periprocedurale. I risultati degli studi che hanno valutato gli effetti di una precoce sospensione dell’ASA sono univoci e sottolineano l’importanza di utilizzare una doppia terapia antiaggregante nelle fasi acute e subacute di una sindrome coronarica acuta. Una monoterapia con inibitori di P2Y12 ha chiaramente un suo razionale (riduzione dei bleeding) ma deve essere instaurata solo quando il rischio ischemico nel singolo paziente non sia elevato e permetta la sospensione di ASA.