Riparazione della valvola tricuspide severamente insufficiente in pazienti scompensati: soluzione vincente?

Inquadramento

L’insufficienza tricuspidalica (TR) severa è associata a una mortalità aumentata^[1]Topilsky Y, Maltais S, Medina Inojosa J, et al. Burden of tricuspid regurgitation in patients diagnosed in the community setting. JACC Cardiovasc Imaging 2019;12:433-42.. Tuttavia, gli interventi di riparazione percutanea non hanno mostrato un aumento di sopravvivenza o riduzione delle ospedalizzazioni a 1 anno di follow-up, probabilmente per l’inclusione nei trial di pazienti a rischio non elevato^[2]Donal E, Dreyfus J, Leurent G, et al.Transcatheter edge-to-edge repair for severe isolated tricuspid regurgitation: theTri. Fr randomized clinical trial. JAMA 2025;333:124-32.; Sorajja P, Whisenant … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Lo studio multicentrico randomizzato TRIC-I-HF-DZHK24 è stato condotto in 29 centri “Heart Valve” tedeschi con ampia esperienza (la media era di 176 interventi di riparazione tricuspidalica per ogni centro prima del trial). Per essere inseriti nello studio, i pazienti dovevano presentare una TR almeno severa e un ricovero per scompenso nell’anno precedente o una sindrome cardio-renale (GFR <60 ml/min/1.73 m2) o epatorenale (aumento indici di colestasi). Sono stati randomizzati 360 pazienti con rapporto 2:1 a intervento di riparazione percutanea (TTEER, n=237), oppure a terapia medica (n=123). L’età media era 80.3 anni e il 56.4% era rappresentato da donne. I tre quarti erano in classe NYHA III-IV e il 55% era stato ricoverato nell’anno precedente per scompenso. L’insufficienza tricuspidalica all’ecografia era giudicata moderata (5%) severa (51%), massiva (34%) e torrenziale (10%). Il TAPSE medio era 18.5 mm. Il device più ampiamente utilizzato per l’intervento è stato il sistema PASCAL (66%).

Il calcolo del campione è stato effettuato sulla base di una potenza dell’85% e una attesa superiorità di TTEER nei confronti della terapia medica per un primo endpoint gerarchico di mortalità per ogni causa, ospedalizzazione per scompenso e qualità di vita a 12 mesi valutata con il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, utilizzando la tecnica statistica della “win ratio” ipotizzata pari a 1.818 (vittorie 0.4, sconfitte 0.22, pareggi 0.38). Per il secondo endpoint primario (morte per ogni causa e ospedalizzazione per scompenso a 12 mesi), le incidenze attese erano 45% nel gruppo in terapia medica e 30% nel gruppo TTEER e la significatività statistica veniva valutata confrontando le curve di Kaplan Meier e il modello di Cox a rischio proporzionale. Questo secondo endpoint primario sarebbe stato valutato statisticamente solo nel caso che il primo endpoint primario risultasse significativo. A 1 anno la TR è stata ridotta a lieve (o assente) nel 56.3% del gruppo TTEER e nel 19.2% del gruppo medico, mentre una classe NYHA I o II è stata riportata nel 73.8% del gruppo TTEER e nel 57.0% del gruppo medico. Ci sono stati 48 pazienti “cross-over” da terapia medica a TTEER, ma durante una ospedalizzazione per scompenso che veniva conteggiata nell’endpoint primario come evento. Nel gruppo TTEER si è verificato 1 decesso entro 1 mese dall’intervento per causa non cardiaca e 4 casi di attacco del device a un solo lembo.

Per il primo endpoint primario la win ratio è stata 2.42 (95% confidence interval [CI], 1.76 3.33; P<0.001) significativamente a favore di TTEER, anche per tutte e tre le componenti individuali. Per il secondo endpoint primario il risultato è stato anch’esso a favore di TTEER: la sopravvivenza senza ospedalizzazione per scompenso a 1 anno è stata del 73.9% per TTEER versus 48.4% nel gruppo medico (HR 0.40; 95% CI, 0.29 – 0.55, P<0.001). L’NNT per prevenire una morte o una ospedalizzazione a 1 anno è stata = 4. Come mostra la Figura, la sopravvivenza a 3 anni è stata 72.3% nel gruppo TTEER e 53.9% nel gruppo medico (HR 0.62; 95% CI, 0.40 – 0.96,) mentre è stata ancora più ampia la differenza di sopravvivenza senza ospedalizzazioni per scompenso (62.4% e 31.0% a 3 anni, HR 0.35; 95% CI, 0.25 t- 0.51).

Figura, modificata da Hausleiter J et al., https://doi.org/10.1056/NEJMoa2606934.

Take home message

Nei pazienti con insufficienza tricuspidalica almeno severa e sintomatica, l’intervento percutaneo di riparazione tricuspidalica è risultato superiore rispetto alla sola terapia medica per un endpoint gerarchico a 1 anno (morte per ogni causa, ospedalizzazione per scompenso, qualità di vita) e per un endpoint di morte per ogni causa e ospedalizzazione per scompenso a 36 mesi.

Interpretazione dei dati

I risultati del trial TRIC-I HF sono davvero sorprendenti, perché mostrano una notevole efficacia della procedura di riparazione percutanea della tricuspide con un significativo miglioramento della sopravvivenza a tre anni di follow-up, rispetto a una terapia medica ottimale, in pazienti sintomatici con insufficienza almeno severa della valvola. Gli studi precedenti non avevano infatti ottenuto risultati così eclatanti^[3]Donal E, Dreyfus J, Leurent G, et al.Transcatheter edge-to-edge repair for severe isolated tricuspid regurgitation: theTri. Fr randomized clinical trial. JAMA 2025;333:124-32.; Sorajja P, Whisenant … Continua a leggere.

In particolare lo studio TRILUMINATE^[4]Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, et al. Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation. N Engl J Med 2023;388:1833-42. aveva mostrato – a 1 anno – un miglioramento della qualità di vita con l’intervento, ma altri endpoint più “hard” non erano risultati differenti tra i due gruppi testati e solo nel secondo anno di follow-up si era evidenziata una significativa riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso a favore dell’intervento^[5]Kar S, Makkar RR, Whisenant BK, et al. Two-year outcomes of transcatheter edge-to-edge repair for severe tricuspid regurgitation: the TRILUMINATE Pivotal randomized controlled trial. Circulation … Continua a leggere. Le casistiche dei due studi differiscono per una età lievemente maggiore nello studio tedesco (80 anni verso 78 nello studio TRILUMINATE), così come per una maggiore percentuale di pazienti in classe NYHA III-IV alla randomizzazione (73.8% versus 59%). Questo dato può spiegare la mortalità più elevata a 1 anno nel gruppo controllo dello studio TRIC-I HF rispetto a quello osservato nel TRILUMINATE (17.5% versus 8.7%). È sorprendente anche il vantaggio clinico in termini di aumento della distanza percorsa nel 6-min. walking test (40 metri nello studio TRIC-I-HF per i pazienti sottoposti a riparazione tricuspidale versus 0 nell’analogo gruppo del TRILUMINATE), pur essendo uguale la distanza che era stata percorsa in condizioni basali (240 m per entrambi gli studi). Questo dato fa supporre un miglior risultato in termini emodinamici della riparazione tricuspidalica nel trial tedesco rispetto al precedente, pur essendo sovrapponibile la valutazione del grado di rigurgito tricuspidalico a 30 giorni nei due gruppi trattati invasivamente (insufficienza tricuspidalica residua almeno lieve nel 53.6% dello studio tedesco versus 49.7% nel TRILUMINATE). La grande esperienza tecnica degli operatori può aver giocato un ruolo importante nell’outcome dei pazienti, un aspetto la cui rilevanza era già stata segnalata in letteratura per questa tipologia di intervento^[6]Wild MG, Stolz L, Rosch S, et al. Transcatheter valve repair for tricuspid regurgitation: 1-year results from a large European real-world registry. J Am Coll Cardiol 2025;85:220-31.. La terapia medica di base non può essere invocata come spiegazione dei differenti risultati tra i due trial, in quanto non sono apparse differenze di trattamento farmacologico nei due studi e tra i gruppi trattati; anzi, nello studio tedesco la metà circa dei pazienti ha potuto giovarsi degli inibitori di SGLT2, non disponibili nello studio TRILUMINATE.