L’embolia a rischio intermedio-alto è da trattare in sala di emodinamica?

Inquadramento

L’embolia polmonare a rischio intermedio alto (definita dalla presenza di stabilità emodinamica, ma in presenza di disfunzione ventricolare destra associata ad aumento di troponina e/o di peptide natriuretico) è una condizione che può condurre a deterioramento clinico nonostante la terapia anticoagulante standard^[1]Hagiya H, Harada K, Nishimura Y, et al. Global trends in mortality related to pulmonary embolism: an epidemiological analysis of data from the World Health Organization mortality database from 2001 … Continua a leggere. Le Linee Guida non raccomandano l’uso della fibrinolisi per il rischio emorragico associato, che può comportare anche emorragia cerebrale^[2]Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370:1402-11.. In questa patologia non vi sono ancora sufficienti dati per indicare l’utilizzo di una terapia trombolitica diretta effettuata con catetere.

Lo studio in esame

Lo studio (PRAGUE 26) randomizzato in aperto, non sponsorizzato da industrie, è stato condotto in 11 centri della Repubblica Ceca. Sono stati randomizzati 558 pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio-alto (valore mediano dell’indice Pulmonary Embolism Severity = 93, corrispondente a una popolazione a rischio intermedio) a una trombolisi diretta con alteplase a bassa dose effettuata da catetere (“catheter-directed thrombolysis” – gruppo CDT, n=280), associata a terapia anticoagulante o a “standard care” (sola terapia anticoagulante n=278). I pazienti di età > 80 anni venivano esclusi. L’età mediana era 64 anni, il 41% era rappresentato da donne e il 49.5% trasportato da altri ospedali. L’embolia era bilaterale nella quasi totalità dei casi (98.2%) e il rapporto ventricolo destro/ ventricolo sinistro = 1.13. Il tempo mediano tra randomizzazione e inizio della CDT è stato di 76 minuti. Alteplase veniva iniettato nel catetere a un dosaggio 1 mg/ora sino a una dose totale di 20 mg (10 mg per ciascun ramo principale dell’arteria polmonare interessato dall’embolia). La terapia anticoagulante era effettuata con eparina non frazionata o a basso peso molecolare con eventuale passaggio dopo 24 ore ad anticoagulante orale a discrezione del curante.

La numerosità di campione è stata determinata sulla base di una potenza dell’80% e su una ipotesi di superiorità di CDT versus standard care (riduzione assoluta di 4.5 percentuali, da 6% a 1.5%, dell’outcome primario, rappresentato da un composito di morte per ogni causa, recidiva embolica, scompenso cardio-respiratorio o collasso (definito per presenza di arresto cardiaco, shock, necessità di ECMO, intubazione del paziente o necessità di ventilazione meccanica non-invasiva e un valore di National Early Warning Score ≥9 confermato da 2 misure consecutive distanziate di 15 minuti). L’Early Warning Score è un punteggio basato su frequenza respiratoria, saturazione 02, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea.

L’outcome primario si è verificato in 2 pazienti del gruppo CDT (0.7%) e in 19 pazienti (6.8%) del gruppo standard care (relative risk, 0.10; 95% CI 0.02 – 0.44; P<0.001). La differenza era dipendente soprattutto da una minore incidenza di scompenso o collasso cardio-respiratorio, come dettagliato nella Tabella. Il rapporto ecocardiografico ventricolo destro/ventricolo sinistro è sceso a 0.94 nel gruppo CDT e a 1.07 nel gruppo standard care.

Si è osservato un bleeding clinicamente rilevante nel 4.6% dei pazienti del gruppo CDT e nel 5.0% dei pazienti “standard care”. Non è stata osservata alcuna differenza tra i due gruppi per quanto riguardava i bleeding maggiori (criterio ISTH 1.8% versus 2.5%) ma vi sono state due emorragie cerebrali nel gruppo CDT. Peraltro, la mortalità è stata di 1 solo paziente a 30 giorni nel gruppo CDT versus 4 nel gruppo standard care nei primi 7 giorni.

Take home message

Nei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio-alto, la trombolisi con alteplase, effettuata tramite catetere e associata ad anticoagulazione, ha ridotto un outcome primario a 7 giorni rappresentato dalla mortalità per ogni causa, embolia polmonare ricorrente, scompenso o collasso cardio-respiratorio rispetto alla sola terapia anticoagulante.

Interpretazione dei dati

Commentando i dati dello studio, gli autori osservano come la differenza tra i due gruppi, a favore della trombolisi effettuata con catetere, sia dipesa soprattutto dalla riduzione del deterioramento clinico del paziente, mentre la mortalità è stata piuttosto bassa. Quest’ultimo dato sarebbe dipeso dall’aver eseguito lo studio in un contesto di centri di terzo livello, nei quali il monitoraggio dei pazienti è più costante e permette di ricorrere eventualmente, in caso di insuccesso della terapia anticoagulante, a una strategia interventistica di riperfusione “rescue” (11 pazienti randomizzati a “standard care” nello studio presente furono trattati infatti nel corso della degenza con trombolisi da catetere). Gli autori notano, tuttavia, che la maggior parte dei pazienti con embolia polmonare viene trattata in ospedali piccoli, dove il ricorso a terapie invasive di riperfusione non è possibile. Essi sostengono che, alla luce dei recenti dati della letteratura e del trial presentato, sarebbe necessario istituire percorsi di “hub-spoke” per questa patologia acuta, simili a quelli già collaudati per l’infarto STEMI.

Diventa inevitabile il confronto tra lo studio PRAGUE 26 e il precedente studio HI-PEITHO, che aveva invece dimostrato la superiorità di una trombolisi effettuata da catetere e facilitata dagli ultrasuoni, rispetto alla standard care^[3]Rosenfield K, Klok FA, Piazza G, et al. Ultrasound-facilitated, catheter-directed fibrinolysis for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2026;394:197-199..

Infatti al congresso ESC, Irene Lang di Vienna ha basato il suo commento alla presentazione in “Hotline session” del trial ceco sottolineando soprattutto analogie e differenze tra i due studi. Entrambi sono risultati favorevoli alle tecniche interventistiche di riperfusione, con dati molto simili e sostanzialmente derivati dalla prevenzione del deterioramento clinico nella prima settimana dopo l’evento acuto. Tuttavia, HI-PEITHO aveva arruolato una popolazione a rischio maggiore: basti confrontare il rapporto tra ventricolo destro e sinistro che in quello studio era superiore a 1.50, mentre in PRAGUE 26 era decisamente minore (valore medio 1.14).