Syndrome di HEYDE: il rischio di sanguinamento gastrointestinale diminuisce dopo intervento di TAVI?

Inquadramento

La sindrome di Heyde è caratterizzata dalla concomitanza di stenosi aortica, sindrome di von Willebrand acquisita (per proteolisi dei multimeri del fattore di von Willebrand causata dall’elevato shear stress a livello della valvola stenotica) e angiodisplasie (dilatazioni di capillari arteriosi e venosi nella mucosa gastrointestinale)^[1] Heyde EC. Gastrointestinal bleeding in aortic stenosis. N Engl J Med.1958;259:196. Tale associazione, che comporta un alto rischio emorragico, è presente sino al 10% dei pazienti con stenosi aortica (anche se tale percentuale potrebbe essere sottostimata per le difficoltà a diagnosticare le angiodisplasie), ma si riduce notevolmente dopo intervento di sostituzione valvolare^[2]Thompson JL 3rd, Schaff HV, Dearani JA, Park SJ, Sundt TM 3rd, Suri RM, Blackshear JL, Daly RC. Risk of recurrent gastrointestinal bleeding after aortic valve replacement in patients with Heyde … Continua a leggere. Non è nota, invece, l’evoluzione di queste alterazioni dopo intervento di TAVI.

Lo studio in esame

In un registro di 1.111 pazienti sottoposti a TAVI, 70 (6.3%) avevano una sindrome di Heyde, in 44 diagnosticata in base alla presenza di bleeding gastrointestinale da angiodisplasie documentate con endoscopia o altamente sospette per assenza di altre cause di sanguinamento (n=26). Rispetto a una coorte di controllo di 210 pazienti (rapporto 1:3) i pazienti con sindrome di Heyde avevano più frequentemente diabete e insufficienza renale. Nell’anno successivo alla TAVI, 46 pazienti (62%) non avevano più sanguinamenti gastrointestinali e l’emoglobina era risalita da 10.3 g/dl prima dell’intervento a 11.3 g/dl (p=0.007), mentre le trasfusioni nell’anno successivo alla TAVI si erano ridotte (4.8 versus 2.8, p=0.050). La presenza di un leak paravalvolare aumentava le probabilità di bleeding post-TAVI (OR 3.65 [95% CI, 1.36–9.80]; p=0.010) mentre le comorbilità, il numero di angiodisplasie e la terapia antitrombotica non si associavano a un maggior rischio di nuove emorragie. Tra 1 e 5 anni dopo la TAVI l’83% dei pazienti non aveva più avuto episodi di bleeding gastrointestinale. La mortalità a 1 anno e il bleeding periprocedurale nei due gruppi è descritto nella Tabella.

Take home message

I pazienti con sindrome di Heyde sono a rischio aumentato di bleeding periprocedurale. L’intervento di TAVI elimina i sanguinamenti nella maggioranza dei pazienti. La presenza di leak paravalvolare tuttavia può compromettere questo beneficio.

Interpretazione dei dati

Questo studio è il più ampio in letteratura che abbia analizzato l’outcome dei pazienti con sindrome di Heyde sottoposti a TAVI. I dati sembrano confortanti, con percentuali piuttosto ampie di pazienti che non presentano più episodi di sanguinamento gastrointestinale nella storia clinica successiva all’intervento. I dati di questo studio, tuttavia, se confrontati con quelli ottenuti dopo sostituzione valvolare in pazienti affetti da questa sindrome, mostrano una minore percentuale di riduzione del bleeding dopo TAVI, rispetto a quanto osservato con l’intervento cardiochirurgico (il più ampio di questi studi ha incluso 57 pazienti e la riduzione degli eventi emorragici è stata del 79%). Una causa per questa differenza potrebbe risiedere nella frequente presenza post-TAVI di leak paravalvolare che determina condizioni di flusso vorticoso che potrebbero provocare alterazioni dei multimeri del fattore di von Willebrand. Nella serie presentata, la grande maggioranza dei pazienti veniva trattato con l’impianto di una protesi auto-espandibile, condizione che si associa a una maggiore probabilità di leak paravalvolare rispetto all’impianto di una protesi “balloon-expandable”. L’utilizzo di protesi di nuova generazione (che si associavano a una minore probabilità di leak paravalvolare) riducevano gli episodi di bleeding nel follow-up, ribadendo l’associazione tra presenza di leak e rischio emorragico. Interessante l’osservazione di assenza di relazione tra episodi emorragia e tipo, e intensità di terapia antitrombotica in atto: gli Autori attribuiscono questo dato, apparentemente paradossale, al fatto che la diatesi emorragica è causata dal morbo acquisito di von Willebrand, che è perciò preminente rispetto alla terapia antitrombotica effettuata. Una segnalazione importante, dal punto di vista pratico dello studio, consiste nel maggior rischio di bleeding gastrointestinale periprocedurale che presentano questi pazienti rispetto a quelli senza la sindrome. Tali sanguinamenti non hanno avuto, nella serie presentata, conseguenze drammatiche, ma sono stati descritti episodi di bleeding massivi e persino fatali. In questi pazienti è stato segnalato l’utilizzo con successo in via profilattica di desmopressina, farmaco capace di aumentare i multimeri del fattore di von Willebrand^[3]Mahboobi SK. Heyde’s syndrome and postoperative bleeding after aortic valve replacement – Is there a role for prophylactic desmopressin? J Clin Anesth. 2019;56:142. doi: … Continua a leggere.