Rischio di bleeding e TAVI

Incidenza di bleeding maggiore nei trial di confronto tra terapie antitrombotiche in pazienti TAVI.

La terapia antitrombotica abitualmente utilizzata dopo TAVI in pazienti senza indicazione ad anticoagulante è stata la doppia terapia antipiastrinica (DAPT), riflettendo lo schema terapeutico applicato alla PCI. Questa scelta è stata recentemente messa in discussione in quanto aumenta il rischio di bleeding senza offrire una maggiore protezione ischemica rispetto a una terapia antipiastrinica singola, come dimostrato dallo studio ARTE (Aspirin Versus Aspirin þlus Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation). Analoghi risultati sono stati ottenuti nello studio POPularTAVI (Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation) cohort A, dati confermati da una recente meta-analisi^[1]Brouwer J, Nijenhuis VJ, Rodés-Cabau J, et al. Aspirin alone versus dual antiplatelet therapy aftertranscatheter aortic valve implantation: a systematic review and patient-level meta-analysis. J Am … Continua a leggere. La “dual-pathway inhibition”, un’associazione di anticoagulante e antipiastrinico, non ha dato risultati clinici apprezzabili, in quanto lo studio GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-Based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-Based Strategy After Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes) ha mostrato come tale strategia terapeutica, benchè capace di ridurre la trombosi dei lembi valvolari protesici (un effetto peraltro di incerto significato clinico), si associ a un maggior rischio di un endpoint composito di morte e complicanze tromboemboliche, aumentando in modo non significativo anche il rischio di bleeding. Un beneficio clinico della “dual pathway inhibition” non è stato mostrato in altri due studi con finalità simili, l’ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy After Trans-Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis) e l’ADAPTTAVR (Anticoagulant Versus Dual Antiplatelet Therapy for Preventing Leaflet Thrombosis and Cerebral Embolization After Transcatheter Aortic Valve Replacement). Nei pazienti con indicazione a terapia anticoagulante, l’aggiunta di un antipiastrinico ha aumentato il rischio di bleeding come nello studio POPular TAVI cohort B, senza un apparente beneficio sull’endpoint trombotico. Quanto alla problematica se debba essere utilizzato un anticoagulante diretto o il warfarin, sia l’ATLANTIS 1st stratum trial e lo studio ENVISAGE-TAVI AF (Edoxaban Versus Vitamin K Antagonist for Atrial Fibrillation After TAVI) hanno riportato una non-inferiorità di apixaban ed edoxaban rispetto a warfarin per l’endpoint composito di beneficio clinico netto, con un incremento, tuttavia, di bleeding maggiore osservato con edoxaban nel secondo trial (HR: 1.40; 95% CI: 1.03-1.91) a causa di un maggior bleeding gastrointestinale.