Interventi percutanei di “mitral valve-in-ring”: lo stato dell’arte secondo un registro statunitense

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia 

Inquadramento

Poichè i reinterventi sulla valvola mitralice sono gravati da una mortalità e morbilità superiore rispetto al primo intervento, gli interventi di impianto transcatetere di una valvola aortica “balloon-expandable” all’interno della valvola mitralica già operata  (“valve-in-valve”),  di un anello mitralico (“valve-in-ring”) o di un anello valvolare calcifico (“valve in annular calcification”) sono andati  aumentando negli ultimi anni. Su input della Food & Drug Administration e dei Centers for Medicare & Medicaid Services è stato istituito un registro, il STS/ACC Transcatheter Valve Therapy (TVT) Registry, che ha raccolto la casistica relativa alle procedure di “mitral valve-in-valve” (MViV), “mitral valve-in-ring” (MViR) e di “valve-in-mitral annular” e ha riportato una mortalità a 30 giorni dell’11.5%. Tuttavia la maggior parte di quegli interventi erano stati eseguiti per via trans- apicale, utilizzando protesi valvolari di prima e seconda generazione, mentre l’esperienza più recente si avvale dell’approccio transettale e di protesi valvolari di terza generazione, come la SAPIEN-3.

Lo studio in esame

In questo report sono analizzati i dati relativi a 820 pazienti (raccolti in 236 centri degli Stati Uniti, con una mediana di 2 casi trattati per centro) che hanno subito un intervento di MViR (utilizzando la valvola SAPIEN 3) e che sono stati inclusi nel registro STS/ACC TVT tra l’agosto 2015 e il dicembre 2022. L’età media era 72 anni, 51% erano donne, con uno score medio STS 8,2%; il 71% dei pazienti era in fibrillazione/flutter atriale e oltre tre quarti (78%) erano in classe NYHA III-IV. La FE media era 48% e l’insufficienza almeno moderato-severa nel 75% dei casi. L’accesso è stato per via transettale nel 94% dei casi e le dimensioni della valvola impiantata sono state di 26 mm (45%) o di 29 mm (40%). L’intervento è stato giudicato tecnicamente riuscito nell’88% dei casi (valvola impiantata correttamente senza necessità di intervento chirurgico o mortalità operatoria). La mortalità ospedaliera è stata del 3.6% negli impianti giudicati tecnicamente riusciti e del 14.3% in quelli non riusciti (mortalità per ogni causa nell’intera casistica 4.9%). I dati a un follow-up di 30 giorni e ad 1 anno sono espressi nella Tabella: la mortalità è risultata dell’8,3% e del 22,4%, nei due rispettivi periodi. Essa era minore negli interventi tecnicamente riusciti sia a 30 giorni (7.0% vs 17.8%; P< 0.0002) che a 1 anno (21.2% vs 31.2%; P= 0.004). Una complicanza temibile era l’ostruzione della via di efflusso, gravata da alta mortalità sia ospedaliera (20.8% vs 4.4%; P< 0.005) che a 30 giorni (21.5% vs 7.9%; P= 0.01). Tra i sopravvissuti, il 75.6% era in classe NYHA I-II a 1 anno e la qualità di vita migliorata (aumento di 29 punti nel Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire). Allo studio ecocardiografico, l’insufficienza mitralica residua era di grado lieve o inferiore nel 91.7% dei pazienti ad 1 anno. Il gradiente transmitralico medio a 30 giorni era 8.4 mm Hg a 1 anno, era maggiore se la valvola impiantata era una 23 mm rispetto a diametri maggiori (9,9 mm Hg vs 7,8 mm Hg; P=0.009).

Take home message

Gli interventi di MViR, utilizzando una valvola aortica di terza  generazione  SAPIEN-3 hanno significativamente ridotto il grado di insufficienza mitralica e migliorato i sintomi a 1 anno di follow-up. Tuttavia, la necessità di reintervento chirurgico resta elevata e i gradienti transvalvolari appaiono mediamente alti. MViR può essere considerata una alternativa al reintervento chirurgico.

Interpretazione dei dati

I reinterventi sulla mitrale sono circa il 10% delle operazioni cardiochirurgiche eseguite su questa valvola e il loro numero è in continua crescita. Un registro regionale della Virginia^[1]Mehaffey HJ, Hawkins RB, Schubert S, et al. Contemporary outcomes in reoperative mitral valve surgery. Heart. 2018;104:652–656 ha  riportato  una  mortalità  dell’11%  negli interventi di “redo”, circa il doppio di quella osservata in quelli eseguiti su una mitralica non precedentemente operata. Tuttavia, con la crescente esperienza degli operatori, il rapporto tra la mortalità osservata e quella attesa che nell’esperienza iniziale è risultato = 1.44, si è ridotto a 0.72 nelle casistiche più recenti. Nel STS/ACC TVT registry, in cui abbiamo analizzato in questo articolo, quel rapporto è stato = 1.03, con valori inferiori (0.85, mortalità a 30 giorni 7.0%) in presenza di un successo tecnico e decisamente superiori quando la procedura non era tecnicamente riuscita (2.52, mortalità a 30 giorni 17.8%). Veniva riportato un insuccesso tecnico nel 12% dei casi, un dato piuttosto alto, motivato dalla necessità di un reintervento sulla valvola o dall’inadeguato impianto del dispositivo. L’intervento presenta indubbiamente  difficoltà  procedurali  che pesano molto nel successivo follow-up dei pazienti, se si pensa che i predittori significativi di mortalità a 1 anno sono stati le complicazioni vascolari maggiori (HR: 2.54; 95% CI: 1.07-6.05; P=0.03) riscontrate nel 6% dei pazienti con insuccesso tecnico e la necessità di intervenire per chiudere il difetto settale conseguente all’approccio transettale della procedura (HR: 2.27; 95% CI: 1.37-3.76; P<0.001), necessario nel 9.6% dei pazienti: questi pazienti hanno avuto un’elevata mortalità ospedaliera (11.4% vs 4.2%; P<0.01), a 30 giorni (18.4% vs 7.2%; P<0.0007) e ad 1 anno (41.5% vs 20.3%; P<0.0001). Questi dati rendono la procedura di “mitral valve in ring” ancora particolarmente complessa. I risultati differiscono da quelli, decisamente migliori, degli interventi “valve-in- valve” in cui la mortalità a 30 giorni e a 1 anno risultava del 3.3% nello studio MITRAL^[2]Guerrero M, Pursnani A, Narang A, et al. Prospective evaluation of transseptal TMVR for failed surgical bioprostheses: MITRAL trial valve-in valve arm 1-year outcomes. J Am Coll Cardiol Intv. … Continua a leggere. In una meta-analisi di confronto tra pazienti sottoposti a “redo” sulla valvola mitralica e pazienti sottoposti a procedura transcatetere di “valve- in-valve”, quest’ultima è risultata associata a una prognosi migliore rispetto alla chirurgia (mortalità a 30 giorni variabile nei vari studi tra 0% e 9% versus 5%-15%). Al contrario gli interventi transcatetere di “valve-in-ring” sono gravati da mortalità più elevata (mortalità a 30 giorni variabile tra 0% e 18% versus <5% con la chirurgia)^[3] Sengupta A, Yazdchi F, Alexis SL, et al. Reoperative Mitral Surgery Versus Transcatheter Mitral Valve Replacement:A Systematic Review. J Am Heart Assoc. 2021 Mar 16;10:e019854. … Continua a leggere. Una spiegazione consiste nella discrepanza tra la geometria della protesi (SAPIEN 3) che è circolare con quella dell’anello disegnato per adattarsi all’area anatomica che ha una forma a D. Questo “maladattamento” può creare leak paravalvolari significativi^[4]Sengupta A, Yazdchi F, Alexis SL, et al. Reoperative Mitral Surgery Versus Transcatheter Mitral Valve Replacement:A Systematic Review. J Am Heart Assoc. 2021 Mar 16;10:e019854. … Continua a leggere. Un altro problema è rappresentato dall’ostruzione della via di efflusso del ventricolo sinistro, che si verifica fino al 6% dei casi negli interventi transcatetere di  “valve-in-valve”,  ma  può raggiungere il 20% nei pazienti sottoposti a procedura transcatetere di “valve-in-ring”^[5] Sengupta A, Yazdchi F, Alexis SL, et al. Reoperative Mitral Surgery Versus Transcatheter Mitral Valve Replacement: A Systematic Review. J Am Heart Assoc. 2021 Mar 16;10:e019854. … Continua a leggere. Questi pazienti hanno una mortalità elevata (21.5% nel STS/ACC TVT registry).