A pause, a block, a path restored: the heart’s hidden choreography

Trongtorsak A, Ellenbogen K, Pillai A. Divisions of Cardiology and Cardiac Electrophysiology Pauley Heart Center, Virginia Commonwealth University, Richmond (USA)

Un uomo iperteso di 82 anni con storia di fibrillazione atriale parossistica, una sindrome da apnea notturna in trattamento con maschera a pressione positiva e un alto burden di battiti prematuri ventricolari nonostante una procedura di ablazione per extrasistolia ventricolare, si presenta alla visita di controllo. L’elettrocardiogramma è mostrato nella Figura.

Qual è l’interpretazione dell’elettrocardiogramma?

Il paziente è in ritmo sinusale a una frequenza di 57 bpm con un BBS la cui durata è di 196 msec e intervalli RR tra 944 e 1.188 ms; i due ultimi battiti, invece, mostrano una normale conduzione intraventricolare dello stimolo con una durata di QRS di 102 ms e una frequenza cardiaca inferiore. Il rilievo di BBS nei primi battiti è secondario a una conduzione aberrante in fase 3. L’aberrazione in fase 3 avviene quando l’impulso incontra un tessuto in fase di refrattarietà e si propaga attraverso potenziali transmembrana meno negativi entro il sistema di His-Purkinje system. Ciò determina una conduzione più lenta, riflessa da una riduzione della pendenza del potenziale d’azione in fase 0 che si manifesta come blocco di branca. Un blocco accelerazionedipendente, un subset del blocco in fase 3, avviene quando, a frequenze più elevate, il periodo refrattario corrisponde all’arrivo del nuovo impulso^[1]Issa Z, Miller JM, Zipes DP. Intraventricular conduction abnormalities. In: Clinical Arrhythmology and Electrophysiology, 3rd ed. Elsevier; 2018:286–304. . Il blocco di branca destro transitorio è più frequente del BBS a frequenze cardiache normali perchè ha un periodo refrattario più lungo rispetto alla branca sinistra. A frequenze più elevate, invece, l’accorciamento del periodo refrattario è maggiore per la branca destra che per la sinistra. Il BBS transitorio a frequenze cardiache normali, nel nostro paziente indica una malattia sottostante del sistema His-Purkinje. Il fenomeno si risolve, come mostra la Figura, quando l’intervallo RR si allunga a 1.272 ms e nel battito successivo, anch’esso normalmente condotto, a 1.145 msec: in tal caso il QRS è stretto e l’impulso normalmente condotto attraverso le due branche. Tuttavia, si può obiettare che a un intervallo precedente di 1.188 msec il battito era stato condotto con BBS. Si può spiegare tale fenomeno ipotizzando una conduzione transettale nascosta, che avviene quando l’impulso entra nella branca destra, attraversa il setto e penetra in senso retrogrado nella parte distale della branca sinistra. La persistenza dell’aberrazione sottolinea il complesso intreccio delle dinamiche di conduzione dell’impulso entro il sistema di His- Purkinje.