Stefano De Servi, Autore presso Journal Map

Qual è la prognosi dei pazienti STEMI con presentazione tardiva?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Oltre il 10% dei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) si presenta a più di 12 ore dall’inizio dei sintomi. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2017 al riguardo raccomandano l’angioplastica (PCI, Percutaneous Coronary Intervention) primaria in presenza di sintomi persistenti di ischemia miocardica (classe di raccomandazione I, livello di evidenza C), ma anche in loro assenza (classe IIa, livello di evidenza B). Tuttavia, i dati clinici al riguardo sono modesti e l’indicazione alla PCI primaria appare sorretta da un solo studio randomizzato, peraltro con endpoint surrogato[1]Nepper-Christensen L, Lønborg J, Høfsten DE, et al. Benefit from reperfusion with primary percutaneous coronary intervention beyond 12 hours of symptom duration in patients with … Continua a leggere. Dati che amplifichino la nostra esperienza al riguardo sono perciò molto utili. Lo studio in esame Nel registro nazionale coreano, di 5.826 pazienti consecutivi STEMI, 624 (10.7%) avevano una presentazione tardiva, con ingresso tra le 12 e 48 ore dalla insorgenza dei sintomi. Rispetto ai pazienti con ingresso entro 12 ore, essi erano più anziani, con maggior prevalenza di sesso femminile, diabete, anemia, classe Killip II e III (ma meno Killip IV) e malattia della discendente anteriore. Inoltre, una PCI primaria veniva eseguita meno frequentemente (88%) che nei pazienti con presentazione <12 ore. I “late presenters” avevano una mortalità maggiore a 180 giorni e a 3 anni (Tabella), senza differenze tra pazienti con ritardi di presentazione stratificati tra 12 e 48 ore. Alla analisi multivariata, tuttavia, la presentazione tardiva non risultava essere una variabile predittiva significativa di mortalità a 180 giorni, mentre la “strategia di non esecuzione di PCI” lo era (hazard ratio, HR aggiustato: 1.82; 95% CI: 1.37 to 2.43; p < 0.001). Take home message Questi dati mostrano come, all’aumentare del ritardo di presentazione, esista un rischio progressivo di non esecuzione della PCI primaria e di mortalità a distanza. All’attuale stato delle conoscenze, tuttavia, non è possibile individuare quali pazienti con presentazione tardiva possano beneficiare di un approccio invasivo. Interpretazione dei dati I pazienti STEMI con presentazione tardiva rappresentano tuttora un problema clinico irrisolto. Le indicazioni delle Linee Guida in proposito appaiono deboli, sorrette da modesta evidenza. Benché ci siano dati a favore di un utilizzo della PCI primaria anche per i pazienti con sintomi insorti tra le 12 e le 48 ore precedenti la presentazione, soprattutto sulla base di studi scintigrafici che mostrano, anche per questi pazienti, una riduzione dell’area infartuale rispetto all’area a rischio, mancano risultati clinici su ampie casistiche a supporto di questi dati. Lo studio in esame mostra come l’angioplastica primaria venga spesso negata ai pazienti che si presentano oltre le 12 ore dai sintomi. Interessante in questo studio notare come, dai risultati dell’analisi multivariata, i pazienti con presentazione tardiva avessero una prognosi peggiore che era tuttavia condizionata dalle condizioni cliniche generali e dalle co-patologie, piuttosto che dal ritardo di per sè. Confortante anche il dato dell’impatto benefico sulla prognosi della PCI primaria, ma il risultato potrebbe essere condizionato da un “bias” di scelta della popolazione trattata invasivamente, non completamente corretto dall’aggiustamento statistico. L’opinione di Renato Valenti Cardiologia Interventistica d’Urgenza Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze La strategia terapeutica contemporanea nei pazienti con STEMI è basata su una tempestiva terapia riperfusiva, operata il più precocemente possibile, con lo scopo di limitare il danno necrotico del miocardio (infarct size), preservare la funzione ventricolare e migliorare la sopravvivenza a breve e lungo termine. È ormai noto, da circa mezzo secolo, che la morte dei miociti è direttamente correlata alla durata della ischemia e, dunque, alla durata della occlusione coronarica, con un fronte di onda che parte dal sub-endocardio e si estende alla zona epicardica. Questa conoscenza è stata il presupposto per la forte spinta adottata al fine di minimizzare i tempi di riperfusione/intervento ad ogni livello, tecnico-procedurale, ma anche e, forse soprattutto, al fine di migliorare/ottimizzare gli aspetti organizzativi della emergenza territoriale, dei percorsi inter ed intraospedalieri che conducono il paziente in sala di Emodinamica per essere sottoposto alla terapia riperfusiva meccanica (PCI primaria o diretta). Nel caso di presentazione tardiva dello STEMI (>12h), le attuali Linee Guida ESC del 2017[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute … Continua a leggere, danno l’indicazione di procedere allo studio coronarografico e PCI primaria quando lo STEMI è associato a: Le stesse Linee Guida, però, si estendono anche alla raccomandazione che una “routinaria” PCI primaria dovrebbe essere considerata in caso di STEMI tardivo, seppur con un livello di classe inferiore (classe IIA, livello di evidenza B). La relazione fra il tempo e la morte cellulare dei miociti di cui sopra è però lineare, soprattutto nelle prime ore di ischemia. Nelle successive fasi, più tardive, tale relazione è influenzata anche da molti altri fattori e, ancora oggi, non sono completamente conosciuti i meccanismi attraverso cui il miocardio possa rimanere vitale dopo molte ore o giorni in carenza di ossigeno. Fra i fattori conosciuti abbiamo: una intermittente o parziale occlusione della coronaria, la presenza ed estensione di un circolo collaterale, il precondizionamento ischemico dei miociti, lo stato metabolico nel contesto di un miocardio ischemico. Inoltre, ai fini di una PCI primaria, la soglia temporale che definisce la presentazione tardiva di uno STEMI (>12h) è stata desunta dai risultati di studi con trattamento fibrinolitico, i quali non mostravano beneficio clinico e prognostico negli STEMI oltre le 12h, generando così la questione se fosse appropriato mutuare tale soglia temporale per la rivascolarizzazione meccanica con PCI. Diversi studi e sottoanalisi hanno mostrato che la rivascolarizzazione degli STEMI tardivi si associa a una quota di salvataggio miocardico significativo, ovviamente inferiore rispetto allo STEMI con presentazione precoce. Viene riportato che fino a 2/3 dei pazienti con STEMI tardivo possa essere raggiunto un indice di salvataggio del miocardio prossimo a 0.5 enfatizzando, anche in questo caso, il potenziale beneficio della rivascolarizzazione con PCI. Diversamente dai più datati studi di vitalità

Quiz di cultura, curiosità e… “gossip” cardiologico

Luglio 30, 2021

Compili il quiz, al termine troverà la risposta esatta alle domande https://it.research.net/r/VPTKG3S Da quale anno i congressi ESC sono diventati annuali? A) 1988 B) 1992 C) 1994 Qual è stato il primo ACE inibitore a essere introdotto nella terapia dell’ipertensione? A) Enalapril B) Lisinopril C) Captopril Chi ha per primo classificato le miocardiopatie in “congestizie”, “ipertrofiche” e “obliterative (restrittive)”? A) E. Braunwald B) J.F. Goodwin e C.M. Oakley C) M. Packer Quanti centri in Italia eseguono procedure di impianto di mitra-clip? A) 68 B) 36 C) 22 Quale anticoagulante diretto è stato il primo per il quale si è dimostrata una riduzione di bleeding rispetto al warfarin? A) Rivaroxaban B) Dabigatran C) Apixaban

Ivabradine versus bisoprolol in the treatment of inappropriate sinus tachycardia.

Luglio 30, 2021

Beta-bloccanti e ivabradina sono farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della tachicardia sinusale inappropriata. Tuttavia, la loro efficacia a lungo termine rimane sconosciuta e rappresenta l’oggetto della presente analisi. In questo studio prospettico, open-label, gli Autori hanno arruolato 40 pazienti con tachicardia sinusale inappropriata, trattati con bisoprololo o ivabradina. L’ivabradina è risultata generalmente meglio tollerata (solo 2/20 pazienti hanno presentato fosfeni) rispetto al bisoprololo (8/20 hanno sospeso il farmaco per ipotensione e debolezza). L’ivabradina è risultata maggiormente efficace rispetto al bisoprololo nel ridurre la frequenza cardiaca (FC) media all’ECG sec. Holter a 3 e 24 mesi. Inoltre, l’ivabradina (ma non il bisoprololo) ha ridotto significativamente la FC media notturna, la FC massima e minima all’ECG sec. Holter, aumentando significativamente la durata e il carico massimo raggiunto all’ECG da sforzo. In conclusione, l’ivabradina è risultata meglio tollerata del bisoprololo nei pazienti con tachicardia sinusale inappropriata e pare associarsi a un miglior controllo della FC e della capacità di esercizio durante un follow-up a breve e lungo termine.

Il “phenomapping” ci indicherà quale test non invasivo scegliere per la diagnosi di malattia coronarica?

Luglio 14, 2021

Inquadramento Il cardiologo clinico giornalmente si trova a decidere quale test non invasivo di diagnostica coronarica proporre a un paziente in cui si sospetti la presenza di una malattia coronarica.Sono stati condotti due trial clinici in proposito, le cui conclusioni indicano che l’outcome del paziente è simile sia che inizialmente si proponga un test anatomico o funzionale[1]Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al, PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291–1300., anche se l’esecuzione di una TC coronarica dopo un test funzionale fornisce informazioni che possono migliorare la prognosi[2]SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel group, multicentre trial. Lancet … Continua a leggere. Tuttora la scelta rimane affidata al giudizio del clinico con raccomandazioni delle Linee Guida a favore del test anatomico, quando la probabilità di malattia coronarica è intermedio/bassa[3]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407–477.. Lo studio in esame Analisi basata sui risultati dello studio PROMISE[4]Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al, PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291–1300. che ha randomizzato in centri USA e canadesi 10.003 pazienti sottoponendoli a test anatomico o funzionale per la diagnostica di dolore toracico. Considerando 57 caratteristiche demografiche, cliniche, elettrocardiografiche e laboratoristiche e utilizzando sofisticate tecniche statistiche di “machine learning”, gli Autori hanno costruito un algoritmo che, in base al differente distribuirsi di 12 variabili finali, permette di individuare nel singolo paziente l’outcome a seconda che sia effettuato un test diagnostico funzionale o anatomico. I risultati così ottenuti, confrontati con il test effettivamente eseguito nello studio PROMISE (training set) e validati sui dati del trial SCOTHEART[5]SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel group, multicentre trial. Lancet … Continua a leggere sono presentati in Tabella, per quanto riguarda l’endpoint “mortalità per ogni causa/infarto miocardico”. Lo strumento decisionale (chiamato ASSIST) basato sul modello parsimonioso a 12 variabili è consultabile online (https://www.cards-lab.org/assist). Take home message Utilizzando tecniche di “machine learning” è stata costruita una “fenomappa” di ogni paziente incluso in due studi randomizzati che hanno confrontato il significato prognostico di un test funzionale o anatomico nella diagnostica di malattia coronarica. Sulla base del diverso distribuirsi di 12 variabili cliniche e demografiche facilmente ottenibili, il modello indica quale test si associ a un outcome piùfavorevole nel singolo paziente. Interpretazione dei dati Gli Autori riportano che nello strumento decisionale ASSIST la presenza di sesso femminile, ipertensione, diabete, uso di betabloccante, fumo presente o pregresso comporta un outcome migliore se si utilizzail test anatomico, mentre l’assenza di questi fattori associati a uso di statine favorisce il test funzionale. La relazione tra presenza (o assenza) di queste variabili e outcome seconda del test diagnostico scelto, ha un suo forte razionale. Infatti, la presenza di fattori di rischio coronarico si associa frequentemente auna coronaropatia non critica che è visualizzata dalla TC coronarica, ma non condiziona il risultato del test da sforzo. Solo in seguito al test anatomico possono essere messi in atto presidi di prevenzione, anche farmacologica (statine) che riducono i successivi eventi coronarici, mentre un test funzionale negativo è spesso considerato come “assenza di coronaropatia” se non addirittura di “normalità dell’alberocoronarico” conducendo a un allentamento delle misure preventive. L’opinione di Fausto Rigo Responsabile Dipartimento Funzione Cardiovascolare Ospedaliera, Aulss 3 Serenissima Veneziana Il modello di analisi proposto dagli Autori è sicuramente interessante e alquanto innovativo, volto a meglio “personalizzare” i dati di due importanti trial nell’ambito della cardiopatia ischemica cronica. Gli Autori hanno adottato un sofisticato software in grado di fornire un “Assist” per la miglior interpretazione clinica dei risultati delle due ricerche scientifiche. Che la Cardiologia del futuro si debba dotare di una sorta di “Intelligenza artificiale,” in grado di supportarla nelle scelte delle strategie più appropriate e che queste dovranno essere sempre più paziente-orientate, è quanto mai auspicabile.Fondamentalmente questa analisi permette di calibrare meglio le diversità fenotipiche dei pazienti e il suorelativo peso sui risultati ottenuti dagli studi. Ciò nonostante ritengo debbano essere tenuti in considerazione alcuni aspetti che possono aver comunque condizionato i risultati stessi, specialmente per quanto riguarda lo studio PROMISE. Questo studio, infatti, ha messo a confronto la TC coronarica con alcuni test funzionali, non proprio omogenei per metodologia e target funzionale. Paragonare infatti l’ECG da sforzo, che basa il suo giudizio fondamentalmente sul segnale elettrico, con l’ecostress basato sul segnale meccanico di comparsa di una dissinergia ventricolare sinistra e con la miocardioscintigrafia basata su parametri di perfusione miocardici, non è esattamente la stessa cosa, come del resto ben dimostrato dalla sequenza temporale della cascata ischemica spontanea o indotta dallo stress[6]Rigo F, Sicari R,Picano E, et al. The additive prognostic value of wall motion abnormalities and coronary flow reserve during stress echo. Eur Heart J.2008;29(1):79-88.. Sarebbe stato molto utile che l’analisi del mappaggio fenotipico fosse stata anche applicata ai diversi test funzionali, contribuendo in tal modo a identificare valori di dissimilarità inter-test e, così facendo, a indicare il test più adeguato a ogni singola tipologia di paziente. Molto utile è risultato, a mio parere, l’applicazione del fenomappaggio multidimensionale allo studio SCOT-HEART dove ha confermato che la presenza di alcune caratteristiche cliniche impattano strettamente sull’outcome dei pazienti allorquando alla strategia medica è stata abbinata la valutazione con TC coronarica. Quest’ultima strategia può essere sviluppata proficuamente nell’ambito della cardiopatia ischemica cronica stabile, dove lo studio “ISCHEMIA”[7] Maron DJ, Hochman HR, Reynolds S, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;382:1395-407. ha messo recentemente in discussione, e in parte ribaltato, il paradigma che la rivascolarizzazione percutanea nella cardiopatia ischemica accertata sia comunque superiore alla sola terapia medica. Come riflessione finale ritengo che, nella pratica clinica, non dovrebbe esistere un dualismo fra imaging anatomico e test funzionali. Nella scelta, infatti, di quale possa essere la diagnostica migliore ritengo indispensabile che

Un incremento di troponina dopo un breve episodio di ischemia miocardica è sempre indicativo di infarto miocardico?

Giugno 24, 2021

Inquadramento Il rilascio di troponina, dopo un episodio certo di ischemia miocardica, è sempre stato considerato come espressione di una necrosi miocardica anche minima. Tuttavia, alcuni dati recenti in un modello sperimentale porcino hanno messo in dubbio questo assunto[1]Weil BR, Young RF, Shen X, Suzuki G, Qu J, Malhotra S and Canty JM, Jr. Brief Myocardial Ischemia Produces Cardiac Troponin I Release and Focal Myocyte Apoptosis in the Absence of Pathological … Continua a leggere. Mancano al riguardo dati corrispondenti nell’uomo. L’argomento non è solo speculativo, perchè incrementi di troponina sono frequentemente riscontrati dopo procedure di angioplastica coronarica, il cui significato clinico non è ancora completamente chiarito. Lo studio in esame Gli Autori hanno studiato 34 pazienti (mediana di età 60 anni) sottoposti a coronarografia per un sospetto di malattia coronarica, e risultati essere indenni da lesioni ateromasiche. Al termine dell’esame diagnostico, un palloncino è stato gonfiato sino a 4 atmosfere per tempi prestabiliti (0”, 30”,60”, 90”) nella arteria discendente anteriore, tra il primo e secondo ramo diagonale. Sono stati eseguiti prelievi per la determinazione di troponina T (hs-TnT Roche) e I (hs-TnI con metodi Siemens e Abbott) e di copeptina a intervalli di 15 minuti per le prime 3 ore, e a intervalli di 30 minuti per le successive 3 ore. Incrementi di TnI (Siemens) erano già presenti dopo 90 secondi di ischemia, con picchi più elevati di quelli riscontrati con gli altri metodi. Criteri per diagnosticare un infarto miocardico (incrementi superiori al 99.mo percentile secondo la 4a definizione universale) erano presenti dopo 90” di ischemia nel 63% dei pazienti utilizzando hs-TnT, nel 25% per hs-TnI Siemens e 11% per hs-TnI Abbott. Non si riscontravano mai incrementi significativi di copeptina. Take home message I metodi per la determinazione della TnI appaiono più sensibili di quelli utilizzati per la TnT per episodi di ischemia miocardica di durata molto breve, con ogni verosimiglianza non associati a necrosi miocardica. Ciò nonostante, i criteri indicati dalla 4a definizione universale come indicativi di infarto miocardico venivano soddisfatti in percentuali anche ampie di pazienti, a seconda del metodo impiegato. Interpretazione dei dati Il risultato più interessante dello studio risiede nella dimostrazione che anche una ischemia miocardica di breve durata (inferiore ai 5 minuti, il limite che gli studi sperimentali indicano come necessario perchè si produca necrosi miocardica[2]Heyndrickx GR, Millard RW, McRitchie RJ, Maroko PR and Vatner SF. Regional myocardial functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. The … Continua a leggere) dà origine a un incremento significativo di troponina. Ci sono due potenziali ricadute cliniche: la prima è che limiti più ampi dovrebbero essere posti agli incrementi di troponina perchè si possa porre una diagnosi clinica di infarto miocardico. La seconda è che il gonfiaggio del palloncino, durante angioplastica coronarica, determina di per sè un incremento di troponina. Procedure complesse e lunghe, che richiedono gonfiaggi ripetuti e/o prolungati, si accompagnano inevitabilmente ad aumenti, anche ampi, di troponina che non devono essere considerati come un effetto collaterale negativo dell’intervento, tanto meno una sua complicanza. L’opinione di Federico Versaci UOC UTIC, Emodinamica e Cardiologia Ospedale Santa Maria Goretti, Latina La domanda che ci possiamo porre è, quindi, se un’ischemia molto breve, nell’ordine dei 30 secondi, possa causare la necrosi dei cardiomiociti, oppure se altri meccanismi diversi possano indurre il rilascio di troponine. In modelli animali, in cui è stata indotta ischemia anche fino a 10 minuti, l’innalzamento delle troponine è avvenuto entro un’ora in assenza di evidenza di miocardionecrosi, ma con rilievo di fenomeni di apoptosi focale riguardanti singoli miociti; in tali cellule miocardiche vitali un pool intracellulare di troponina, non legata al complesso actina-miosina e libera nel citoplasma, può essere rilasciata in circolo in risposta a uno stress ischemico insufficiente a produrre necrosi[3]Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined–a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the … Continua a leggere. È importante sottolineare come questo rilascio di troponine, meno fortemente legate all’apparato contrattile actina-miosina o libere nel citoplasma, avvenga secondo un meccanismo di apoptosi e secondo una cinetica di rilascio più rapida rispetto alla controparte legata. Sono stati proposti anche altri meccanismi per spiegare questo fenomeno, come l’alterata permeabilità della membrana dei cardiomiociti, la formazione di blebs di membrana o rilascio di frammenti degradati mediante proteolisi[4]Jaffe AS. Another unanswerable question. JACC Basic Transl Sci. 2017;2:115–117. doi: 10.1016/j.jacbts.2017.03.002.. L’ipotesi apoptosi caspasi-mediata potrebbe spiegare il perché dell’andamento di rapido rialzo e discesa delle troponine plasmatiche nel torrente ematico rilevato utilizzando i saggi ad alta sensibilità nei maratoneti e nei soggetti sani sottoposti a pacing, fenomeni già descritti in letteratura[5]Dawson EA, Whyte GP, Black MA, et al. Changes in vascular and cardiac function after prolonged strenuous exercise in humans. J Appl Physiol 2008;105:1562–8.[6]Turer AT, Addo TA, Martin JL, et al. Myocardial ischemia induced by rapid atrial pacing causes troponin T release detectable by a highly sensitive assay: insights from a coronary sinus sampling … Continua a leggere.Il rilascio delle troponine, in queste condizioni non sarebbe quindi ascrivibile a necrosi dei miocardiociti, un meccanismo che prevede la distruzione della membrana del sarcolemma, la necrosi a bande di contrazione e il rilascio di proteine intracellulari come le troponine nel circolo coronarico. Una considerazione importante, derivante dallo studio, riguarda la variabilità che caratterizza i diversi saggi disponibili in commercio. È stato osservato, infatti, quanto questi possano restituire diverse informazioni sulla cinetica di rilascio delle troponine nel circolo e questo fenomeno può essere spiegato, parzialmente, dal fatto che i diversi anticorpi dei saggi vadano a legare epitopi localizzati in differenti regioni dei frammenti di troponine. Le implicazioni cliniche del rapido rilascio di troponine ad alta sensibilità potrebbero, quindi, ridefinire questi marker come criterio oggettivo di diagnosi nell’ambito, per esempio, di condizioni quali l’angina instabile, introducendo un parametro oggettivo laboratoristico che possa irrobustire una diagnosi a oggi solamente guidata dal sintomo. Ampliando la conoscenza fisiopatologica e biologica del meccanismo di rilascio delle troponine si potrebbe pensare, quindi, nel futuro di riclassificare le sindromi coronariche acute in modo più preciso. In

Valore prognostico della misurazione del lattato arterioso nei pazienti in shock cardiogeno

Giugno 24, 2021

Inquadramento La misurazione del lattato da prelievo arterioso è divenuto routine nelle nostre terapie intensive e rappresenta una variabile prognostica di grande valore nel paziente in shock cardiogeno per infarto miocardico. Lo score di rischio di mortalità, derivato dallo studio Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP-SHOCK II)[1]Poss J, Koster J, Fuernau G, et al. Risk stratification for patients in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2017;69: 1913–20., lo include attribuendogli un punteggio simile al mancato raggiungimento di un flusso TIMI 3 dopo una procedura riperfusiva di angioplastica primaria (Tabella). Tuttavia, non è chiaro se misurazioni addizionali, rispetto a quella iniziale di ingresso, possano essere utili e in particolare se la clearance del lattato possa migliorarne la capacità predittiva prognostica, come segnalato per lo shock settico[2]Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:1637–42.. Lo studio in esame Questo studio è una sub-analisi dello IABP-SHOCK II trial e annesso registro che ha come scopo quello di valutare se il valore di lattato a 8 ore e la sua clearance diano informazioni prognostiche superiori rispetto al valore di lattato basale.Nei 671 pazienti inclusi, l’area sotto la curva ROC dava un valore significativamente superiore (p<.001) per la misurazione a 8 ore (0.76) rispetto al valore basale (0.69) e alla clearance (0.59). Nell’analisi multivariata un valore del lattato di 3.1 mmol/L (HR 2.89, 95% CI da 2.10 a 3.97) e un valore di clearance ≤3.45%/h risultavano predittori indipendenti di mortalità a 30 giorni. Take home message Il valore del prelievo arterioso di lattato a 8 ore dalla prima determinazione ha un valore predittivo superiore al prelievo inizale e alla sua clearance. Un valore di cutoff di 3.1 mmol/L dopo 8 ore ha mostrato il miglior valore discriminativo per stabilire la prognosi nello shock cardiogeno ed è da considerare un nuovo goal terapeutico. Interpretazione dei dati Il punto di forza dello studio risiede nell’ampia casistica di riferimento e nei rigorosi criteri di arruolamento nel trial e registro da cui proviene la serie di pazienti considerata per questa analisi. Benchè sia da tempo nota la validità prognostica del valore di lattato da prelievo arterioso nello shock cardiogeno, non esiste molta letteratura di riferimento. Valori elevati di lattato sono espressione di attivazione del sistema nervoso simpatico, con aumentata glicolisi per shift metabolico come risposta a una situazione di stress. Non stupisce il maggior rilievo prognostico di un prelievo più tardivo rispetto a quello della presentazione clinica del paziente. Infatti, il primo valore può essere troppo dipendente dal quadro iniziale, spesso drammatico e accompagnato da arresto cardiaco, mentre il valore successivo è espressione di un quadro clinico più definito a terapia medica ottimizzata e con procedura di riperfusione meccanica eseguita.Tuttavia, come commentano nell’editoriale di accompagnamento Roberta Rossini e Marco Ferlini, il rilievo tardivo del valore di lattato sembra fungere più da marker prognostico fine a se stesso che da indicatore decisionale[3]Rossini R, Ferlini M. Arterial Lactate Assessment in Cardiogenic Shock: It Is High Time to Beat the Clock. JACC Cardiovasc Interv. 2020. PMID: 33032709.. L’opinione di Guido Tavazzi Department of Clinical-Surgical, Diagnostic and Paediatric Sciences, University of Pavia; Anaesthesia and Intensive Care, Fondazione Policlinico San Matteo IRCCS, Pavia. Il processo di definizione della fisiopatologia dello shock cardiogeno include l’identificazione di parametri clinici facilmente misurabili e riproducibili, che permettano una affidabile stratificazione di rischio al fine di impostare una terapia che sia efficace per lo specifico fenotipo clinico. L’aumento del livello di lattati è generalmente considerato un marcatore di stress metabolico, sebbene allo stesso tempo rappresenti un importante substrato energetico per le cellule, incluso il miocardio. L’aumento della produzione nel contesto dello shock cardiogeno è prevalentemente da attribuire alla disossia cellulare, conseguente alla ipoperfusione d’organo relata al deficit di portata cardiaca, sebbene la stimolazione adrenergica endogena o esogena può contribuire alla iperproduzione degli stessi[4]Brooks GA. Cell-cell and intracellular lactate shuttles. J Physiol. 2009;587(Pt 23):5591-600.visth V, Hagstrom-Toft E, Enoksson S, Bolinder J. Catecholamine regulation of local lactate production in … Continua a leggere.Inoltre, la risultante del delicato bilancio tra produzione e clearance dei lattati in contesti di ipoperfusione tissutale è un processo tuttora non del tutto chiaro ma, sicuramente, multifattoriale[5]Hernandez G, Bellomo R, Bakker J. The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis. Intensive Care Med. 2019;45(1):82-5.. Per questo motivo, la singola determinazione dei lattati ha una minore sensibilità nell’identificazione del meccanismo fisiopatologico sottostante, rispetto alla loro variazione in un arco di tempo. In generale, la riduzione dei lattati in ambito di shock circolatorio è considerata un target terapeutico a breve termine, in quanto associata a un miglioramento dell’outcome [6]Vincent JL, Quintairos ESA, Couto L Jr., Taccone FS. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. Crit Care. 2016;20(1):257.. Tuttavia, la paucità di dati riguardo al ruolo dei lattati nella stratificazione di rischio e treatment strategy, viene sottolineata dalla mancanza di un cutoff validato, con conseguente relativa arbitrarietà nella definizione di severità del grado di alterazione metabolica.Un valore >2 mmol/L di lattati, quindi molto vicino al cutoff di normalità, è stato definito come parametro biochimico integrato per la diagnosi di Stage -C cardiogenic shock[7]Baran DA, Grines CL, Bailey S, Burkhoff D, Hall SA, Henry TD, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American … Continua a leggere. Nei due trial randomizzati in corso sull’efficacia e sicurezza di supporto meccanico in pazienti con shock cardiogeno relato a infarto miocardico[8]Thiele H, Freund A, Gimenez MR, de Waha-Thiele S, Akin I, Poss J, et al. Extracorporeal life support in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock – Design and … Continua a leggere o indipendente dalla diagnosi eziologica [9]Ostadal P, Rokyta R, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M, Smid O, et al. Extra corporeal membrane oxygenation in the therapy of cardiogenic shock (ECMO-CS): rationale and design of the multicenter … Continua a leggere, il valore scelto come criterio di inclusione è >3 mmol/L, come

Quiz di cultura, curiosità e… “gossip” cardiologico

Giugno 24, 2021

Compili il quiz, al termine troverà la risposta esatta alle domande. https://it.research.net/r/8TZQCSN Cosa indica l’acronimo ALCAPA? A) Origine anomala della discendente anteriore dall’arteria polmonare B) Origine anomala coronaria destra dall’arteria polmonare C) Aneurisma del ramo principale dell’arteria polmonare Quale altro studio, oltre al GISSI, ha dimostrato la superiorità della terapia fibrinolitica nello STEMI rispetto al placebo? A) PAMI B) ISIS 2 C) ISIS 1 Quanti sono i criteri maggiori e minori (European Society of Cardiology 2015 modified criteria) per la diagnosi di endocardite batterica? A) 2-5 B) 3-3 C) 3-6 In che anno è stata eseguita la prima coronarografia selettiva? A) 1952 B) 1960 C) 1958 Cosa si intende per H-index = 30? A) Avere 30 pubblicazioni indicizzate su Pubmed B) Avere 30 citazioni per ogni lavoro pubblicato C) Avere 30 pubblicazioni, ciascuna citata almeno 30 volte

Physical performance status predicts mortality in aging patients undergoing Pacemaker implantation

Giugno 24, 2021

Il progressivo invecchiamento della popolazione generale ha determinato un aumento costante del numero di pazienti anziani sottoposti a impianto di Pacemaker (PM). Tuttavia, lo status di fragilità o la ridotta performance fisica possono influenzare la prognosi di questi pazienti dopo l’impianto di PM. In questo studio prospettico, monocentrico, gli Autori hanno analizzato l’impatto di indici di fragilità e di performance fisica (valutati mediante Short Physical Performance Battery [SBPP] e Handgrip Strength Test) sulla mortalità per ogni causa (primary endpoint) in 119 pazienti con età >70 anni. A una mediana di follow-up di 46 mesi, la mortalità complessiva è risultata pari al 31%. Il valore di SPPB alla dimissione è risultato predittore di mortalità (hazard ratio aggiustato 0.91, 95% confidence interval (CI) 0.84 – 0.99, p 0.02). Inoltre, i pazienti con un punteggio SPPB più basso alla dimissione (SPPB 0-3) avevano un aumentato rischio di morte o di re-ospedalizzazione a 1 anno rispetto ai pazienti con SPPB più alto (odds ratio 4.05, 95% CI 1 – 16.6). In conclusione, una ridotta performance fisica si associa a una minore sopravvivenza nei pazienti anziani con bradiaritmia sottoposti a impianto di PM e adeguate misure preventive sono necessarie in questa popolazione di pazienti.

Quanto affidabili sono gli interventi transcatetere di impianto di valvola mitralica? un ampio registro fornisce una prima risposta

Giugno 14, 2021

Inquadramento Le valvole biologiche in sede mitralica e quelle native riparate chirurgicamente con l’impianto di un anello protesico possono, con il tempo, andare incontro a degenerazione e necessitano talora di un nuovo intervento chirurgico, spesso gravato da rischio operatorio elevato. Una alternativa al re-intervento è rappresentata da una procedura trans-catetere, impiantando una nuova protesi valvolare all’interno della vecchia protesi (procedura valve-in-valve-MViV) oppure, ancorandola all’anello protesico (procedura valve in ring –MViR). Tuttavia, i dati relativi all’evoluzione clinica dei pazienti sottoposti a queste procedure non sono numerosi e sono state avanzate perplessità sull’incidenza non trascurabile di stenosi e insufficienza mitralica residua, che avrebbero un impatto negativo sulla sopravvivenza a medio termine. Lo studio in esame Lo studio include pazienti sottoposti a procedure transcatetere di MViV e MViR, eseguite tra il 2006 e il 2020, in 90 centri, di cui 13 italiani. Si tratta di 1.079 pazienti (857 MViV, 222 MViR; età media 73.5 anni) con un STS score mediano dell’8.6% e seguiti per una mediana di follow-up di 492 giorni. La SAPIEN 3 è stata la protesi più frequentemente utilizzata. La via di accesso più seguita è stata quella transapicale (61.6%), ma le procedure per via transettale sono aumentate nel tempo e, nel periodo 2017-2020, hanno rappresentato il 62.7% delle procedure totali. La sopravvivenza, valutata con le curve di Kaplan Meier, è risultata sia a 1 anno (86.2% versus 76.8%, p=0.004) che a 4 anni (62.5% versus 49.5%, p<0.001) che a 4 anni (62.5% versus 49.5%, p<0.001) significativamente superiore nei pazienti sottoposti a MViv, piuttosto che a MViR. Le complicanze legate alle due procedure (significativamente maggiori per MViR rispetto MViV) sono riportate nella Tabella. Il riscontro di un’insufficienza mitralica, almeno moderata, (ma non la presenza di stenosi mitralica residua) è risultata predittiva di ridotta sopravvivenza all’analisi univariata (35.1% vs. 61.6%, p=0.02) mentre alla multivariata ViR rispetto a ViV è risultata associata alla mortalità (HR 1.52; 95% CI 1.03 – 2.25; p=0.04). Take home message Gli interventi trans-catetere, su protesi biologiche o su anelli impiantati per precedente chirurgia della valvola mitrale, si associano frequentemente a stenosi e insufficienza della nuova protesi. Mentre gli interventi MViV presentano sicurezza ed efficacia accettabili, gli interventi MViR si associano a maggiori complicanze immediate e a distanza, condizioni che comportano una prognosi peggiore. Interpretazione dei dati Lo studio rappresenta, sinora, la più ampia casistica di procedure trans-catetere su protesi mitraliche biologiche degenerate o impianto di protesi su anelli mitralici precedentemente impiantati. La modesta sopravvivenza a 4 anni deve essere messa in relazione con la popolazione rappresentata da pazienti spesso compromessi e con elevato rischio peri-operatorio in caso di re-intervento (STS score elevato). La minore sicurezza ed efficacia degli interventi MViR rispetto a MViV dipende, secondo gli Autori, da una serie di fattori: importante è il mismatch tra la morfologia degli anelli utilizzati nel precedente intervento chirurgico (soprattutto se rigidi e non circolari) e la nuova protesi che viene così frequentemente sotto-espansa dando origine a gap con insufficienza mitralica residua. Maggiore inoltre il numero di complicanze procedurali delle procedure MViR (come mostra la Tabella), eseguite in una popolazione con maggior numero di comorbilità e con frequente disfunzione ventricolare sinistra, rispetto a quella sottoposta a MViV. Sono auspicabili miglioramenti tecnologici in questo ambito, così come necessario uno studio di confronto randomizzato con i risultati di un “re-do” chirurgico. L’opinione di Federico Ronco Interventional Cardiology, Department of Cardiothoracic and Vascular Science, Ospedale dell’Angelo, Venice Lo studio di Simonato et al., grazie all’analisi di un ampio registro multicentrico internazionale, fornisce una fotografia degli outcome procedurali e a medio termine delle procedure di MViV e MViR in pazienti con bioprotesi mitraliche degenerate o fallimento di pregressa chirurgia mitralica riparativa con anello protesico. Le procedure di MViV presentano outcome migliori rispetto al MViR, sia in termini di “endpoint hard” come sopravvivenza, sia per quanto riguarda la performance emodinamica della bioprotesi impiantata. Nel MViR l’incidenza di insufficienza valvolare residua (definita come di grado almeno moderato) non è trascurabile e impatta significativamente sulla prognosi. Anche per quanto riguarda la presenza di gradiente trans-protesico significativo (≥10 mmHg), vi è un trend in sfavore del MViR. I migliori outcome del MViV rispetto al MViR non sembrano essere giustificati soltanto dalle diverse caratteristiche cliniche di base delle popolazioni trattate (i pazienti MViR sono mediamente più giovani ma con presentazione clinica più complessa, vedi peggior classe funzionale e ridotta frazione d’eiezione ventricolare sinistra). Vi sono, piuttosto, alcuni aspetti tecnici procedurali, differenti tra MViV e MViR, che influiscono sulla performance emodinamica della bioprotesi impiantata e conseguentemente sul risultato clinico. Le bioprotesi chirurgiche, ad esempio, hanno una conformazione circolare, una buona radio-opacità e forniscono un buon ancoraggio alla nuova bioprotesi “balloon-expandable”, riducendo il rischio di insufficienza residua. Al contrario, i vari anelli protesici possono avere caratteristiche differenti come disegno, radio-opacità e rigidità. Alcuni anelli possono provocare la deformazione della bioprotesi impiantata ed essere associati a maggior incidenza di leak significativi. Oltre a ciò, il lembo anteriore mitralico nativo è solitamente più ampio rispetto al lembo protesico degenerato; per tale motivo il rischio di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro è aumentato nel MViR rispetto al MViV[1]Bapat VN. Mitral Valve-in-Valve, Valve-in-Ring, and Valve-in-Mitral Annular Calcification: Are We There Yet? Circulation. 2021;143:117-119.. Il primo step per la buona riuscita di queste procedure è il corretto screening del paziente candidato a MViV e MViR. L’integrazione delle metodiche di imaging, diagnostica ecocardiografica e soprattutto TAC, permette di effettuare un accurato planning procedurale e di stimare, ad esempio, il rischio di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro e di effettuare un corretto “sizing” della protesi. Per ridurre il rischio di ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro, in alcuni casi può essere presa in considerazione l’alcolizzazione preventiva del setto interventricolare o la lacerazione del lembo anteriore mitralico, procedure che però aumentano la complessità dell’intervento. Un dato interessante dello studio di Simonato et al., in linea con altre evidenze, è il progressivo incremento negli anni delle procedure di MViV e MViR condotte per via percutanea trans-settale. Nella casistica riportata, l’approccio percutaneo non sembra

Arresto cardiaco extra e intraospedaliero in era covid: i risultati di un ampio registro svedese.

Giugno 14, 2021

Inquadramento Alcuni studi, tra cui uno italiano[1]Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. Eur … Continua a leggere, hanno mostrato un aumento degli arresti cardiaci sul territorio (OHCA) durante la prima ondata della pandemia da COVID-19. Tuttavia, non è mai stato sinora descritto il rapporto tra outcome dei pazienti ed eventuale presenza di una positività al Covid-19. Lo studio in esame Il registro svedese Swedish Registry for Cardiopulmonary Resuscitation ha raccolto dati dal 1 gennaio al 20 luglio 2020 (considerando il 16 marzo l’inizio della pandemia) sugli OHCA (età media 70.2 anni, 33.8% donne) e sugli arresti cardiaci intraospedalieri (IHCA, età media 68.9 anni, 37.3% donne) includendo l’informazione sulla presenza o assenza di positività al tampone per COVID-19 in un ampio numero di pazienti. La positività è stata riscontrata nel 10% dei 1.946 OHCA e nel 16.1% dei 1.080 IHCA. La mortalità a 30 giorni è risultata significativamente più elevata nei pazienti COVID-19 positivi per quanto riguarda OHCA e IHCA, sia rispetto ai negativi che al periodo pre-pandemico (Tabella). Da notare che tra i pazienti OHCA affetti da COVID-19 solo 4 risultavano vivi a 30 giorni (4.5%) mentre nessuno è stato dimesso vivo. Take home message I pazienti con COVID-19 hanno avuto una mortalità a trenta giorni più elevata di 3.4 volte per gli eventi OHCA e di 2.3 volte per gli IHCA rispetto ai pazienti negativi al virus. Interpretazione dei dati Gli Autori commentando i loro dati dichiarano che molti pazienti positivi al Covid con IHCA non erano monitorizzati durante il ricovero e quindi ne è stato constatato il decesso senza metter in atto manovre di rianimazione. Quando è stata tentata una rianimazione cardiopolmonare è consistita, nella maggior parte dei casi, nella sola compressione toracica. Questi dati (unitamente al fatto che solo il 7.5% dei pazienti OHCA con COVID-19 aveva un ritmo defibrillabile in confronto al 22.8% dei pazienti non-COVID) possono spiegare la più alta mortalità osservata in questo gruppo di pazienti, rispetto a quelli non affetti da COVID-19. Interessante, anche, il dato di un aumento degli OHCA avvenuti in presenza di testimoni, soprattutto tra le mura domestiche, con un incremento del 47% di uso del defibrillatore, probabile conseguenza di un maggior numero di soggetti “costretti” in casa dalla pandemia, pur in assenza di un lockdown formale in Svezia. L’opinione di Simone Savastano UOC di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Lo studio dei colleghi svedesi ha confermato lo stretto legame tra COVID-19 e arresto cardiaco. Molti meccanismi possono essere alla base di questo legame e si possono raggruppare in due grandi categorie: quelli legati alla patologia e quelli legati alla pandemia. Tra i primi i più importanti sono la progressione dell’insufficienza respiratoria nei pazienti affetti, l’embolia polmonare e l’infarto miocardico (entrambi favoriti da uno stato protrombotico) e l’interessamento primario del miocardio con conseguente rischio di aritmie ventricolari. Gli effetti dovuti alla pandemia sono rappresentati dalla paura della popolazione ad accedere in Pronto Soccorso per timore del contagio con conseguente rischio di complicanze di patologie tempo-dipendenti. La maggior parte degli studi sino a ora, tra cui anche quelli del nostro gruppo[2]Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. Eur … Continua a leggere[3]Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy. N Engl J Med. 2020., si sono concentrati sul legame tra COVID-19 e arresto extra-ospedaliero. Nello studio svedese, invece, è stata analizzata anche una coorte di pazienti con arresto cardiaco intraospedaliero e ciò rappresenta la prima novità. La positività al COVID-19 è risultata prevedibilmente maggiore nei pazienti con arresto intraospedaliero, rispetto a quelli con arresto extraospedaliero come possibile conseguenza di complicazioni legate all’infezione. È ragionevole, infatti, ritenere che i pazienti ricoverati avessero una manifestazione più severa della patologia e quindi potessero complicarsi maggiormente con arresto cardiaco. Un altro aspetto degno di nota è il fatto che in Svezia non sia stato attuato un vero e proprio lockdown e perciò rappresenta un modello epidemiologico differente da quelli descritti sino a ora. Molti studi hanno dimostrato una riduzione del tasso di rianimazione da astanti, mentre i colleghi svedesi hanno descritto un trend contrario caratterizzato da un aumento del tasso di rianimazione da astanti e di defibrillazione precoce. Come spiegato dagli Autori, ciò può dipendere proprio dalle diverse regole governative in tema di pandemia poiché sia la rianimazione da astanti che la defibrillazione precoce risentono, sicuramente, del distanziamento sociale e dell’isolamento. Nonostante questa differenza, che avrebbe dovuto giocare un ruolo favorevole in termini di sopravvivenza, anche in Svezia hanno assistito a una riduzione della sopravvivenza confermando come l’associazione tra COVID-19 e arresto sia una combinazione nefasta. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1, ↑2 Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. Eur Heart J. 2020;41:3045-3054. doi: 10.1093/ eurheartj/ehaa508. ↑3 Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy. N Engl J Med. 2020.

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