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L’accesso radiale distale per le procedure diagnostiche e interventistiche coronariche: una tecnica gravata da minori complicanze rispetto all’accesso radiale convenzionale?

Febbraio 3, 2022

L’approccio transradiale (TRA) riduce il sanguinamento rispetto all’accesso transfemorale (TFA) ed è ampiamente utilizzato nelle procedure diagnostiche e interventistiche coronariche (PCI, percutaneous coronary intervention) ((Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, et al. An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Cardiovasc Interv 2018;11(9):e000035. Doi: 10.1161/HCV.0000000000000035.)). La complicanza maggiore è tuttavia l’occlusione dell’arteria radiale (RAO, in circa il 7.5% dei casi), che può precludere un ipotetico futuro riutilizzo di tale arteria per successive PCI o quale condotto arterioso per interventi di bypass aortocoronarico o per l’esecuzione di fistola nell’eventualità si renda necessaria una emodialisi.

DES con maglie ultrasottili: vi è un beneficio rispetto ai DES di seconda generazione?

Gennaio 13, 2022

Inquadramento Gli stent a rilascio di farmaco (DES) di seconda generazione sono lo “standard of care” del trattamento con angioplastica coronarica (PCI) nei laboratori di emodinamica. Negli ultimi anni è aumentato l’uso di DES a maglie ultrasottili (diametro ≤70 micron) che, secondo una meta-analisi pubblicata tre anni fa, sarebbero associati a una minore incidenza di “target lesion failure” – TLF – (endpoint composito che include morte cardiaca, l’infarto miocardico correlato al vaso dilatato e rivascolarizzazione su base clinica della lesione trattata) rispetto ai DES di seconda generazione[1]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Tuttavia, in questi ultimi anni, si sono aggiunti nuovi dati che permettono un confronto più aggiornato con un follow-up più a lungo termine. Lo studio in esame Gli Autori hanno compiuto una meta-analisi di 16 studi di confronto tra DES di seconda generazione (il più utilizzato, in 10 studi, Xience) e DES ultrasottili (il più utilizzato, in 12 studi, Orsiro). Globalmente sono stati inseriti 20.701 pazienti con un follow-up medio di 31 mesi. L’endpoint primario, rappresentato da TLF (come definita sopra), è risultato significativamente inferiore per i DES ultrasottili. Il beneficio risultava uniforme negli anni di follow-up. Tale differenza era trascinata da un minor numero di rivascolarizzazioni su base clinica della lesione trattata nel gruppo DES ultrasottili, mentre non vi era alcuna differenza per quanto riguardava infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Tuttavia, si segnala un aumento di morti non cardiache nel primo anno di follow-up nel gruppo DES ultrasottile rispetto al gruppo DES di seconda generazione (Tabella). Take home message A un follow-up medio di 31 mesi, i DES ultrasottili hanno ridotto il rischio di TLF rispetto ai DES di seconda generazione. Il risultato è dipendente da una minore necessità di rivascolarizzazione della lesione trattata, senza alcun effetto su infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Interpretazione dei dati Commentando i dati, gli Autori sottolineano come un diametro ridotto delle maglie dei DES ultrasottili, rispetto ai DES di seconda generazione, comporti una più rapida endotelizzazione e un minor stimolo proliferativo, riducendo il rischio di restenosi. La presente meta-analisi non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi per quanto riguarda l’endpoint “infarto miocardico” vaso-correlato, mentre la precedente mostrava una differenza a vantaggio dei DES ultrasottili[2]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Per quanto riguarda l’eccesso di mortalità non cardiaca a un anno gli Autori sottolineano come il dato sia trascinato soprattutto dagli studi BIOSCIENCE e TALENT, nel quale tuttavia la mortalità fu molto bassa, rispetto a quella attesa, nel gruppo trattato con DES Xience. Da non sottovalutare, tuttavia, anche il dato di mortalità per ogni causa, molto vicino alla significatività statistica (Relative risk 1.11 (0.98- 1.26)). Il dato dovrà essere chiarito da un follow-up più prolungato o da ulteriori studi di confronto. L’opinione di Gian Battista Danzi UO Cardiologia, Ospedale di Cremona I DES di seconda generazione hanno decisamente ridotto il rischio di restenosi, di trombosi e l’incidenza di infarto miocardico rispetto alla prima generazione e rappresentano, attualmente, lo standard di trattamento per i pazienti con malattia coronarica che vengono sottoposti ad angioplastica. Tuttavia, i risultati clinici a breve e lungo termine, sebbene eccellenti, si sono stabilizzati e sono rimasti pressoché invariati negli ultimi dieci anni. Recentemente, sono stati sviluppati DES a maglia ultrasottile (<70 μm) e con polimeri biodegradabili che hanno la potenzialità di migliorare ulteriormente i risultati della PCI riducendo da un lato il danno vascolare e l’infiammazione, e promuovendo dall’altro una endotelizzazione più rapida. Le loro caratteristiche tecniche dovrebbero inoltre consentire una più facile navigazione nell’albero coronarico e un minore grado di ostruzione al flusso dei rami collaterali rispetto agli stent con maglie più spesse. Questa meta-analisi, che comprende 16 studi con oltre 20.000 pazienti, conferma la buona performance dei DES a maglia ultrasottile; la loro efficacia clinica risulta essere statisticamente superiore a quella dei DES convenzionali di seconda generazione come dimostrato dalla riduzione del 15% dell’endpoint composito (TLF) al follow-up di 2.5 anni. Una riduzione della TLF a vantaggio dei DES ultrasottili era già stata osservata in una precedente meta-analisi che aveva considerato 10 studi con 11.658 pazienti. In questo studio la riduzione della TLF a 1 anno era stata del 16% e la differenza tra gruppi era trainata da un tasso minore di infarto periprocedurale e da una più ridotta incidenza di trombosi dello stent[3]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Nello studio di Madhavan et al. il beneficio in termini di riduzione di TLF era principalmente dovuto a un minor ricorso a nuove procedure di rivascolarizzazione della lesione trattata, mentre questa volta l’incidenza di infarto e di trombosi risultava statisticamente sovrapponibile nei due gruppi. La variabilità di questi risultati non consente di comprendere a pieno i meccanismi alla base della migliore performance clinica dimostrata dai DES ultrasottili, ma la differenza potrebbe essere imputata al tipo di analisi che è stata adottata (che prevedeva l’utilizzo dei risultati riassuntivi delle pubblicazioni, piuttosto che dall’utilizzo dei dati dei singoli pazienti), al numero limitato di studi inclusi nelle valutazioni, e alla durata molto variabile dei follow-up[4]Berry C. Meta-analyses of moving targets. Eur Heart J. 2021;42:2655–2656.. Sostanzialmente questa nuova meta-analisi ribadisce le eccellenti prestazioni cliniche dei DES a maglie ultrasottili che sono per lo meno equivalenti a quelle degli stent convenzionali di seconda generazione. Il dato di mortalità per ogni causa, che è risultato numericamente più elevato nel gruppo dei DES ultrasottili e ha rasentato la significatività statistica, non deve inficiare la bontà del risultato. Sebbene l’associazione tra DES ultrasottili e la morte per tutte le cause non possa essere semplicemente liquidata come casuale, essa è più verosimilmente da imputare ai limiti fondamentali della

La coronarografia va eseguita immediatamente nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero?

Gennaio 13, 2022

Inquadramento È noto che una sindrome coronarica acuta possa essere causa di arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) in poco più della metà dei casi in cui la patogenesi dell’evento sia ritenuta di natura cardiaca e che il riscontro di un sopraslivellamento del tratto ST, dopo le manovre rianimatorie, abbia una buona capacità predittiva della presenza di stenosi coronariche ostruttive alla coronarografia. Nei pazienti invece in cui l’elettrocardiogramma non mostri un sopraslivellamento del tratto ST lo spettro patogenetico è più ampio e include anche cause non cardiache. Uno studio randomizzato recente (COACT) in questi pazienti non ha mostrato alcun beneficio della coronarografia urgente sulla sopravvivenza a 90 giorni[1]Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation.N Engl J Med 2019; 380: 1397-407.. Lo studio in esame Lo studio TOMAHAWK differisce dal COACT in quanto ha incluso una popolazione più ampia di pazienti OHCA (ha considerato anche i pazienti che alla prima osservazione non avevano un ritmo suscettibile di defibrillazione), sottoposti a rianimazione efficace e randomizzati all’esecuzione di coronarografia immediata (n=265), oppure a eventuale coronarografia più tardiva eseguita solo in base a esigenze cliniche e terapeutiche (n=265, coronarografia eseguita nel 62% dei casi a una mediana di 46.9 ore dall’arresto cardiaco). La maggior parte dei pazienti era in coma (Glasgow coma scale = 3). A 30 giorni non si sono riscontrate differenze di sopravvivenza tra i 2 gruppi, mentre l’endpoint secondario composito (morte + deficit neurologico severo) si verificava più frequentemente nel gruppo sottoposto a coronarografia immediata (vedi Tabella). Take home message I pazienti rianimati da OHCA e in cui l’ECG non mostra sopraslivellamento del tratto ST non traggono beneficio da una strategia che preveda una coronarografia immediata rispetto a un suo utilizzo selettivo e tardivo. Interpretazione dei dati Gli Autori spiegano l’assenza di beneficio di una coronarografia immediata, osservando come solo nel 40% dei pazienti sia stata riscontrata una possibile causa ischemica per l’evento OHCA e quindi un potenziale beneficio da una rivascolarizzazione precoce. Negli altri pazienti non solo la coronarografia non è stata di utilità, ma avrebbe potuto essere associata a complicazioni procedurali. Secondariamente, il decorso clinico di questi pazienti è dettato più dalle condizioni neurologiche che da quelle cardiache. Gli Autori, peraltro, non escludono che nel lungo termine i pazienti rivascolarizzati precocemente possano avere beneficio in termini di funzione ventricolare sinistra o di diminuzione di nuovi ricoveri ospedalieri. Due studi, attualmente in corso, potranno forse dare una risposta[2]Lagedal R, Elfwén L, James S, et al. Design of DISCO — Direct or Subacute Coronary angiography in Out-of-hospital cardiac arrest study. Am Heart J 2018; 197:53-61.[3]Patterson T, Perkins A, Perkins GD, et al. Rationale and design of: A Randomized tRial of Expedited transfer to a cardiac arrest center for non-ST elevation out-of-hospital cardiac arrest: the ARREST … Continua a leggere. L’opinione di Corrado Lettieri Struttura Complessa di Cardiologia ASST Mantova Lo studio TOMAHAWK dimostra chiaramente che anche in caso di patogenesi coronarica di OHCA, fatta eccezione per l’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), la prognosi di tali pazienti è condizionata sostanzialmente dal danno neurologico o da complicanze multiorgano, piuttosto che dal danno cardiaco ischemico acuto e conseguentemente dalla specifica strategia di trattamento; in questi contesti una strategia invasiva immediata (coronarografia ed eventuale PCI) non soltanto non sembra migliorare la prognosi, ma potrebbe anche determinare rischi aggiuntivi in una fase clinica (le prime ore dopo un arresto cardiaco) già di per sè molto critica. Trasferendo i risultati dello studio alla pratica clinica quotidiana, in linea generale sembra ragionevole non sottoporre un paziente con OHCA senza evidenza di STEMI a una coronarografia/PCI immediata. Tuttavia, questa strategia potrebbe non essere la più efficace nel singolo caso. Sappiamo, ad esempio, che l’occlusione acuta di un ramo coronarico può verificarsi anche in presenza di un ECG “muto” o comunque in assenza di sopraslivellamento del tratto ST. In alcuni di questi pazienti, soprattutto se il territorio miocardico a rischio è esteso, non ricanalizzare immediatamente l’arteria culprit potrebbe condizionare un rischio incrementale in termini prognostici. Il problema nella comune pratica clinica è come identificare, in assenza di un dato ECG patognomonico per STEMI, i pazienti che potrebbero trarre un eventuale beneficio da una coronarografia/rivascolarizzazione immediata. L’esecuzione di esami diagnostici bedside come l’eco-fast può essere in grado di rilevare alterazioni distrettuali della cinetica suggestivi per occlusione coronarica acuta e dovrebbe probabilmente essere eseguito a tutti i pazienti, anche se la sensibilità e l’accuratezza diagnostica di una diagnostica per imaging in questi contesti è subottimale. Anche i dati anamnestici, (ad esempio la presenza di sintomatologia anginosa al momento dell’arresto cardiaco testimoniato) possono orientare verso un evento coronarico acuto anche se non sempre raccoglibili in tempo utile. La valutazione delle troponine ad alta sensibilità, infine, non sembra essere una metodica affidabile sia per l’impossibilità di distinguere una sindrome coronarica acuta di tipo 1 da una di tipo 2 che per aspetti di ordine temporale. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation.N Engl J Med 2019; 380: 1397-407. ↑2 Lagedal R, Elfwén L, James S, et al. Design of DISCO — Direct or Subacute Coronary angiography in Out-of-hospital cardiac arrest study. Am Heart J 2018; 197:53-61. ↑3 Patterson T, Perkins A, Perkins GD, et al. Rationale and design of: A Randomized tRial of Expedited transfer to a cardiac arrest center for non-ST elevation out-of-hospital cardiac arrest: the ARREST randomized controlled trial. Am Heart J 2018; 204: 92-101.

È utile la stratificazione del rischio ischemico con lo Score Grace nei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta senza sopraslivellamento del tratto ST?

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Le recenti Linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS), ribadiscono la raccomandazione di stratificare il rischio ischemico dei pazienti utilizzando lo score GRACE e di inviare i pazienti a una strategia invasiva precoce (entro 24 ore) se lo score supera il valore di 140[1]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr … Continua a leggere. Tuttavia, l’evidenza a favore di questa raccomandazione è alquanto debole e non esistono dati recenti della letteratura a suo supporto. Lo studio in esame Gli Autori hanno studiato globalmente 2.318 pazienti (sia NSTE-ACS che ACS con sopraslivellamento del tratto ST, con età media di 65 anni – range 56-74 anni) ricoverati in 24 ospedali australiani inseriti in un registro di valutazione della qualità di cura. Gli ospedali sono stati randomizzati (cluster randomization) a seguire, o meno, le indicazioni del GRACE score riguardo a tre raccomandazioni che componevano l’endpoint primario composito (strategia invasiva precoce, prescrizione di farmaci raccomandati alla dimissione e indicazione a riabilitazione). Lo studio è stato interrotto per futilità dopo una analisi ad interim eseguita dal Data Safety Monitoring Board dello studio. L’endpoint primario non è risultato significativamente diverso tra i due gruppi anche se i pazienti ricoverati nei centri randomizzati a seguire il GRACE score mostravano un maggior utilizzo della strategia invasiva precoce (Tabella). Nessuna differenza è stata osservata nell’outcome a 1 anno (morte e infarto) dei due gruppi randomizzati. Take home message L’utilizzo routinario del GRACE score non ha modificato gli aspetti della cura dei pazienti ricoverati per ACS, a eccezione di un maggior utilizzo della strategia invasiva precoce. La bassa percentuale degli eventi riscontrati e la precoce interruzione dello studio, indicano la necessità di studi randomizzati su più ampia scala. Interpretazione dei dati Lo studio ha utilizzato la tecnica della randomizzazione dei centri arruolanti, piuttosto che la classica randomizzazione dei pazienti. È una strategia di studio interessante, in quanto ben si applica a verificare gli effetti clinici di alcune raccomandazioni delle Linee Guida, non sorrette da ampia evidenza. Un ulteriore vantaggio della “cluster randomization” è quello di poter essere abbinata a un registro prospettico e quindi di includere nella analisi tutti i pazienti osservati in un determinato periodo, eliminando il bias di selezione della casistica, una limitazione che affligge spesso gli studi basati sulla randomizzazione dei pazienti. Benchè lo studio sia stato interrotto per futilità, l’outcome mostra una riduzione numerica degli eventi maggiori (morte e infarto a 1 anno) nel gruppo guidato dall’utilizzo del GRACE score (dato addirittura significativo nei pazienti ad alto rischio). L’argomento quindi non si chiude con questo studio anzi, l’incertezza si fa ancora più evidente. L’opinione di Alberto Menozzi S.C. Cardiologia, Ospedale Sant’Andrea, La Spezia Il risultato dello studio non stupisce. Il GRACE risk score è uno strumento efficace per la stratificazione del rischio di mortalità del paziente, sulla base della presentazione clinica al momento del ricovero ospedaliero e su questo è stato validato. Nella realtà di oggi non è però uno strumento in grado di impattare in termini decisionali nella pratica clinica al fine di migliorare l’outcome clinico, come dimostrato da questo lavoro. Questo principalmente perché nella realtà di oggi, sulla base delle Linee Guida, la positività della troponina I, una delle variabili considerate dal GRACE score, costituisce di per sè un marcatore di alto rischio clinico e di indicazione alla strategia invasiva in tempi rapidi (24-72 ore) indipendentemente dalle altre variabili cliniche. Pertanto, nei pazienti con ACS e positività della troponina, l’applicazione del GRACE score non ha impatto relativamente alla strategia di trattamento, perché la troponina costituisce l’elemento decisionale fondamentale, indipendentemente dal valore del GRACE score per quello specifico paziente. In più, in caso di ACS con negatività della troponina I è principalmente la presenza di segni oggettivi di instabilità clinica o di alto rischio clinico, come ad esempio il sottoslivellamento dinamico del tratto ST, che determina il ricorso alla strategia invasiva, indipendentemente dalla stratificazione del rischio di mortalità determinata dal GRACE score. In presenza di una troponina positiva, l’eventuale decisione di non ricorrere alla strategia interventistica deriva dalla valutazione clinica di altre variabili, il cui giudizio diventa prevalente rispetto all’impatto clinico determinato dal rischio di mortalità che deriva dal GRACE score. Tra queste vi è principalmente il rischio di sanguinamento o l’evidenza di un infarto miocardico di tipo 2 in cui il perno della cura è rappresentato dalla terapia del fattore precipitante come, per esempio, nel caso dell’insufficienza respiratoria. Si tratta di uno score sviluppato e poi validato nella pratica clinica di un tempo non più recente, vale a dire circa 15-20 anni fa. In quel tempo la gestione delle sindromi coronariche acute era molto più eterogenea in termini di strategia interventistica o meno rispetto a oggi. In altre parole, la strategia interventistica allora non veniva considerata facilmente routinaria, in particolare nei pazienti anziani. Per questo motivo, in quel tempo era plausibile pensare che l’applicazione nella realtà quotidiana di questi score potesse avere un impatto clinico dovuto a una oggettiva stratificazione del rischio. Oggi la positività della troponina I o la presenza di modificazioni dinamiche del tratto ST portano, di per sè, all’indicazione alla strategia interventistica che è un determinante fondamentale dell’outcome clinico in termini di riduzione di infarto miocardico e mortalità, anche nel soggetto anziano o addirittura nel grande anziano. Relativamente al trattamento farmacologico della sindrome coronarica acuta va sottolineato che la terapia medica ottimale raccomandata dalle Linee Guida è la stessa per tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta senza alcuna declinazione, in funzione del rischio crescente di mortalità. Lo stesso vale per l’indicazione alla riabilitazione cardiologica che deve essere principalmente guidata dalla presenza di disfunzione ventricolare sinistra, e il GRACE score non riesce a stratificare classi di rischio solo ed esclusivamente in funzione di questo parametro. Infine, nel corso degli anni si è ovunque progressivamente implementata la consapevolezza dell’utilizzo delle Linee Guida e di una medicina basata

L’empagliflozin in pazienti con scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra conservata, con e senza diabete mellito.

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Finora, nessun trattamento farmacologico era riuscito a ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, ricovero ospedaliero) in pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione (FE) conservata. Come è noto, per FE conservata si intende una FE al di sopra del 50%, e lievemente ridotta se compresa tra il 41% e il 49%[1]Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of … Continua a leggere. Le gliflozine, farmaci antidiabetici attivi per via orale, bloccano i recettori SGLT2 situati a livello del tubulo renale prossimale e in questo modo aumentano l’escrezione urinaria di glucosio.[2]McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, Charbonnel B, Cherney DZI, Dagogo-Jack S, Pratley R, Greenberg M, Wang S, Huyck S, Gantz I, Terra SG, Masiukiewicz U, Cannon CP. Association of SGLT2 Inhibitors With … Continua a leggere. Ciò comporta: In pazienti affetti da diabete mellito, questi farmaci (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin ed ertugliflozin) hanno ridotto di circa il 32% il rischio di ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco (hazard ratio, HR 0,68; Intervallo di confidenza al 95%: 0,61-0,76) e alcune analisi post-hoc hanno dimostrato che l’efficacia di questi farmaci è maggiore nei pazienti con scompenso cardiaco a FE ridotta (HFrEF), rispetto ai pazienti con scompenso cardiaco a FE conservata (HFpEF). Tuttavia, la prevalenza di pazienti con scompenso cardiaco era piuttosto bassa in questi studi, eseguiti in pazienti diabetici. Successivamente, nello lo studio EMPEROR REDUCED[3]Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, Januzzi J, Verma S, Tsutsui H, Brueckmann M, Jamal W, Kimura K, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart … Continua a leggere, eseguito in pazienti con HFrEF, l’empagliflozin ha ridotto significativamente, del 25%, l’endpoint primario (composito di ricovero ospedaliero e morte cardiovascolare) in misura non dissimile nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. Tra le componenti dell’endpoint primario, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco è quella che ha beneficiato maggiormente del trattamento. Si è posto quindi il problema di valutare l’efficacia dell’empagliflozin anche in pazienti con scompenso cardiaco a HFpEF, ovviamente sia in assenza che in presenza di diabete mellito. Lo studio in esame In questo studio, 5.988 pazienti con scompenso cardiaco a FE conservata in classe NYHA (New York Heart Association) II, III o IV, 2.938 dei quali con diabete mellito, sono stati randomizzati a empagliflozin 10 mg/die o a placebo.[4]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere Tutti i pazienti dovevano avere una FE superiore al 40% al momento dell’arruolamento. Inoltre, l’NT-pro-BNP doveva essere superiore a 300 pg/ml, ovvero superiore a 900 pg/ml nei pazienti con fibrillazione atriale. Venivano esclusi i pazienti con infarto miocardico negli ultimi 90 giorni, i portatori di trapianto cardiaco, i pazienti con miocardiopatie su base infiltrativa, quelli con scompenso acuto con terapia modificata nell’ultima settimana, con resincronizzazione e/o ICD nel corso degli ultimi 3 mesi, con fibrillazione atriale e frequenza cardiaca >110 batt/min, con filtrato glomerulare stimato <20 ml/min/1.73 m2 e con ipotensione ortostatica sintomatica[5]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Si è trattato di uno studio di superiorità, che ha testato l’ipotesi di un’incidenza di endpoint primario del 20% (o più) più bassa nel gruppo empagliflozin rispetto al gruppo placebo nel corso del follow-up, con almeno 90 probabilità su 100 di dimostrare tale riduzione, qualora effettivamente presente (‘power’). Era previsto un periodo di reclutamento di 18 mesi e un periodo di follow-up di 20 mesi, nonché un’incidenza di endpoint primario del 10% nel gruppo placebo. L’endpoint primario era un composito di morte per cause cardiovascolari, oppure, ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco. L’ospedalizzazione era definita da un ricovero in ospedale o al pronto soccorso, della durata di almeno 12 ore, a condizione che fosse stata somministrata una terapia endovenosa per lo scompenso (diuretici, inotropi, etc.). Inoltre, il paziente che si ospedalizzava doveva avere sintomi (dispnea e/o astenia e/o vertigini e/o confusione mentale) e segni (edema e/o ascite e/o rantoli polmonari e/o terzo tono e/o segni radiologici di congestione polmonare, aumento del NT-proBNP, etc.) di scompenso cardiaco[6]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Come si vede in figura, nel corso di un periodo mediano di osservazione di 26,2 mesi, l’incidenza di endpoint primario è stata del 13,8% (415 pazienti su 2.997) nel gruppo empagliflozin e del 17,1% (511 pazienti su 2.991) nel gruppo placebo (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90; p<0,001). Nel gruppo dei pazienti non diabetici, si sono verificati 176 eventi su 1.531 pazienti nel gruppo empagliflozin e 220 eventi su 1.519 pazienti nel gruppo placebo (HR 0,78; IC 95% 0,64-0,95). Nel gruppo dei pazienti diabetici, si sono verificati 239 eventi su 1.466 pazienti nel gruppo empagliflozin e 291 eventi su 1.472 pazienti nel gruppo placebo (HR 0,79; IC 95% 0,67-0,94). L’interazione tra il gruppo diabete e il gruppo assenza di diabete non è risultata significativa. Andando ad analizzare le componenti dell’endpoint primario, l’HR è risultato pari a 0,71 (IC 95% 0,60-0,83) per l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco e a 0,91 (IC 95% 0,76- 1,09) per la morte cardiovascolare. Pertanto, l’empagliflozin ha ridotto significativamente, del 21%, l’endpoint primario, in misura non dissimile nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. Tra le componenti dell’endpoint primario, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco è quella che ha beneficiato maggiormente del trattamento[7]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Tra i vari endpoint secondari predefiniti, il calo progressivo della

Quale antipiastrinico utilizzare dopo un breve periodo di doppia terapia antipiastrinica: è ora di abbandonare l’ASA per un inibitore del recettore P2Y12?

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Una serie di studi ha recentemente esaminato l’efficacia e sicurezza di una doppia terapia antipiastrinica (DAPT) ridotta (≥6 mesi) in pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI), mostrando una riduzione del bleeding. Non è chiaro, tuttavia, quale antipiastrinico, seguendo questa strategia, debba essere utilizzato successivamente alla DAPT, se continuare cioè con ASA o con un inibitore del recettore P2Y12. Lo studio in esame Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi di 17 studi (di cui 13 hanno confrontato una DAPT di 12 mesi verso una DAPT breve seguita da ASA mentre in 4 studi la singola terapia antipiastrinica era rappresentata da un inibitore del recettore P2Y12 – 2 ticagrelor e 2 clopidogrel) per un totale di 54.625 pazienti (età media tra 59.8 a 69.1 anni) prevalentemente con coronaropatia stabile. I risultati relativamente a vari endpoint ischemici ed emorragici è mostrata in Tabella. Non si è notata alcuna differenza tra ASA e inibitori del P2Y12 relativamente a ciascuno di questi endpoint. Take home message Nei pazienti sottoposti a impianto di stent gli eventi emorragici si riducono, senza che aumentino quelli ischemici, se la DAPT è condotta per un periodo non superiore a 6 mesi rispetto a 1 anno. Non sembrano esserci differenze se la singola terapia antipiastrinica dopo la breve DAPT venga proseguita con ASA o con un inibitore del recettore P2Y12. Interpretazione dei risultati Gli Autori, discutendo i risultati, sottolineano la necessità di uno studio randomizzato per poter rispondere al quesito proposto nel titolo di questo articolo. Benchè nulla sia da eccepire su questa affermazione, tenendo conto dell’evidenza attuale, appare razionale prendere atto di questi dati, lasciando al clinico il compito di scegliere l’antipiastrinico da utilizzare tenendo conto che gli studi, che hanno proposto un inibitore del recettore P2Y12 al posto dell’ASA, non hanno follow-up superiore a 1 anno (eccetto lo studio GLOBAL LEADERS che tuttavia non ha mostrato beneficio per ticagrelor in monoterapia a 2 anni) e che quindi il paziente dovrebbe eventualmente “switchare” ad ASA dopo il primo anno di trattamento. Si consideri anche che i pazienti inseriti in questi trial erano a rischio ischemico molto basso e che la realtà clinica propone sempre di più pazienti complessi per i quali le Linee Guida consigliano addirittura una DAPT (o doppia terapia antitrombotica secondo protocollo COMPASS) protratta oltre i primi 12 mesi. L’opinione di Gennaro Galasso Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Salerno La meta-analisi di Kuno et al. ha affrontato un tema di grande interesse clinico, cioè la continuazione della terapia antiaggregante con ASA vs. inibitore del recettore P2Y12 nel paziente sottoposto a PCI e trattato con una DAPT di breve durata (≤6 mesi). La meta-analisi ha incluso 17 studi randomizzanti (54.625 pazienti) che hanno confrontato strategie di DAPT di diversa durata. La monoterapia con ASA o inibitore del recettore P2Y12, dopo DAPT di breve durata, ha mostrato risultati sovrapponibili alla DAPT di lunga durata in termini di eventi ischemici, ma un più basso rischio di eventi emorragici. Tale risultato si è confermato tanto nei pazienti trattati con ASA quanto in quelli trattati con inibitore del recettore P2Y12, in assenza di una interazione statistica significativa tra i due gruppi. Tra i punti di forza della metanalisi di Kuno et al. c’è il basso grado di eterogeneità statistica per tutti gli endpoint di efficacia e sicurezza presi in esame. D’altra parte, sono stati inclusi studi che valutavano strategie terapeutiche differenti, tanto in termini di durata della DAPT, sia per il tipo di inibitore del recettore P2Y12 utilizzato (clopidogrel o ticagrelor), introducendo una notevole eterogeneità clinica e metodologica. Questo elemento di diversità tra gli studi, che non può essere valutato quantitativamente da test statistici come l’“I2”[1] Fletcher, J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007; 334:94., non consente di stabilire quale dovrebbe essere la durata ottimale della DAPT né quale farmaco andrebbe preferito per il proseguimento della terapia antiaggregante in regime di monoterapia. Gli studi randomizzati, presi in esame, hanno incluso una popolazione selezionata di pazienti, relativamente giovani e con bassa prevalenza di comorbilità, e quindi con basso rischio di eventi avversi sia ischemici che emorragici. Queste caratteristiche sono difficilmente riscontrabili nei pazienti della pratica clinica quotidiana, generalmente più complessi, per i quali, sempre più spesso, viene scelto di prolungare la DAPT (o un regime combinato con antiaggregante e anticoagulante a bassa dose) oltre il dodicesimo mese dall’evento in virtù dell’elevato rischio di nuovi eventi ischemici[2]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet … Continua a leggere. Sebbene questa meta-analisi offra importanti spunti di riflessione sui possibili vantaggi di una DAPT di breve durata nel paziente a basso rischio, non fornisce elementi per la scelta della migliore strategia terapeutica nel singolo paziente. I dati a supporto di un proseguimento della terapia antiaggregante con inibitore del recettore P2Y12 piuttosto che con ASA, sembrano a tutt’oggi insufficienti per giustificare, anche sotto il profilo della spesa, una loro adozione sistematica nella pratica clinica quotidiana. I risultati delle meta-analisi sono da interpretare come generatori di ipotesi, ma possono offrire spunti di riflessione per la pratica clinica e per pianificare nuovi studi condotti a livello del paziente. Nel caso della monoterapia antiaggregante dopo DAPT di breve durata, abbiamo ancora un urgente bisogno di evidenze provenienti da ampi studi clinici randomizzati. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Fletcher, J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007; 334:94. ↑2 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213-60.

Significato della fibrillazione ventricolare idiopatica nell’arresto cardiaco senza causa apparente: esistono fenotipi distinti?

Dicembre 10, 2021

Inquadramento La fibrillazione ventricolare idiopatica (FVI) rappresenta il substrato aritmico di arresti cardiaci che si presentano in soggetti senza evidente cardiopatia ischemica o strutturale, nè anomalie su base genetica. In alcuni di questi casi l’aritmia è scatenata da extrasistoli ventricolari molto precoci, cosi da poter configurare una entità aritmica, ma anche clinica, distinta da altre forme di FVI. Lo studio in esame Analisi condotta nell’ambito dello studio CASPER, un registro canadese che raccoglie informazioni su pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco senza patologia coronarica e con frazione di eiezione conservata[1]Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, et al. Systematic assessment of patients with unexplained cardiac arrest: Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER). Circulation … Continua a leggere. Di 364 pazienti con FVI (dopo l’esclusione dei pazienti con patologia elettrica o miocardica su base genetica), sono stati individuati 24 pazienti (6.6%) con ricorrenti episodi di tachicardia ventricolare o FV, scatenati da extrasistoli ventricolari con accoppiamento molto precoce, <350 msec (FVI-SC). Le caratteristiche cliniche di questi pazienti (rispetto ai rimanenti 340 pazienti con FVI non-SC, vedi Tabella) indicano una maggior propensione a recidive aritmiche sostenute nel corso del follow-up (mediana 51 mesi). Non sono state riscontrate anomalie genetiche nella popolazione FVI-SC. È stata infine mostrata una buona risposta clinica alla somministrazione di chinidina. Take home message La FVI-SC rappresenta una sindrome aritmica distinta da altre forme di FVI. La prevalenza di questo fenotipo non è nota, in quanto la diagnosi è spesso effettuata sulla base della registrazione ECG del defibrillatore in caso di recidiva. La terapia con chinidina sembra promettente nel ridurre nuovi eventi aritmici. Interpretazione dei dati Gli Autori, nella discussione, sottolineano il ruolo patogenetico delle fibre di Purkinje in particolare l’aumentata attività del canale Ito (corrente di uscita del potassio) di queste fibre, nell’indurre extrasistoli ventricolari ad accoppiamento molto precoce[2]Xiao L, Koopmann TT, Ordog B, et al. Unique cardiac Purkinje fiber transient outward current beta-subunit composition: a potential molecular link to idiopathic ventricular fibrillation.Circ Res … Continua a leggere. Una ulteriore prova al riguardo, sarebbe l’azione efficace della chinidina nel prevenire questa tipologia di aritmie, in quanto il farmaco è un potente inibitore del canale Ito. In questo senso il fenotipo di FVI appare simile dal punto di vista patogenetico e per il meccanismo di innesco dell’aritmia alla sindrome di Brugada. Un altro aspetto clinico di similitudine tra il fenotipo FVI-SC e la sindrome di Brugada, riguarda l’insorgenza dell’aritmia che avviene durante le fasi di ipertono vagale, quali il sonno e il riposo. L’opinione di Massimo Tritto Humanitas Mater Domini, Castellanza e Humanitas University, Rozzano La morte cardiaca improvvisa (MCI) è un evento drammatico, soprattutto quando si verifica in soggetti giovani e apparentemente sani. In questo contesto, l’identificazione e la caratterizzazione di un particolare fenotipo a rischio riveste una importante rilevanza clinica. In questo lavoro gli Autori analizzano un’ampia popolazione di soggetti (364) arruolati nel registro CASPER con FV considerata idiopatica, dopo l’esclusione di una cardiopatia strutturale e/o di una malattia dei canali ionici[3]Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, et al. Systematic assessment of patients with unexplained cardiac arrest: Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER). Circulation … Continua a leggere. Tra questi, in un sottogruppo di individui (24/364; 6.6%) l’aritmia era tipicamente innescata da extrasistoli ventricolari con intervallo di accoppiamento breve (≤350 ms; in media 274±31 ms). La relazione tra precocità dell’intervallo di accoppiamento delle extrasistoli ventricolari (che cadono nella fase “vulnerabile” della ripolarizzazione ventricolare) e rischio di innesco di aritmie ventricolari maligne era già stata da tempo descritta in letteratura nell’ambito di differenti contesti clinici, inclusi i soggetti con cuore apparentemente sano. Tuttavia, in questo studio per la prima volta viene identificata, tra i pazienti con FV idiopatica (considerata tale dopo la sistematica esclusione delle cause secondarie note), una specifica popolazione in cui le extrasistoli con breve intervallo di accoppiamento hanno caratteristiche di particolare malignità clinica come anche dimostrato dal maggior numero di recidive aritmiche (2.21/100pz/mese) registrate in un follow-up relativamente breve (mediana 51 mesi) rispetto alla popolazione di controllo (0.05/100pz/mese). Questi dati vanno ovviamente considerati con particolare attenzione e non possono essere semplicisticamente traslati nella pratica clinica. Infatti, essi derivano da un’analisi retrospettiva eseguita in una popolazione selezionata di pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco e pertanto, mancando un gruppo di controllo rappresentato dalla popolazione generale a rischio dell’evento, la prima di prevalenza del meccanismo così come la specificità e il valore prognostico dell’intervallo di accoppiamento delle extrasi-stoli ventricolari nel misurare il rischio di MCI, rimangono ancora ignoti. Un altro aspetto clinicamente rilevante riguarda la possibile presenza di un “substrato” alla base di questo particolare fenotipo. A questo riguardo, i dati del registro sono purtroppo incompleti. Infatti, sebbene sia indicato dagli Autori che la maggior parte dei pazienti erano stati sottoposti a risonanza magnetica nucleare cardiaca, i risultati non vengono riportati. Analogamente, in questi pazienti non è stato eseguito un mappaggio 3D elettro-anatomico delle camere ventricolari. La mancanza di queste informazioni rappresenta un punto debole dello studio, in quanto dati recenti dimostrano che, tra i soggetti con aritmie ventricolari e cuore apparentemente sano, la presenza di alterazioni strutturali alla risonanza magnetica individua un sottogruppo di individui a rischio particolarmente elevato di eventi aritmici/MCI[4]Nucifora G, Muser D, Masci PG, et al. Prevalence and prognostic value of concealed structural abnormalities in patientw with apparently idiopathic ventricular arrhythmias of left versus right … Continua a leggere[5]Muser D, Nucifora G, Pieroni M, et al. Prognostic value of nonischemic ringlike left ventricular scar in patients with apparently idiopathic nonsustained ventricular arrhythmias. Circulation … Continua a leggere. Analogamente, Haissaguerre e coll.[6]Haissaguerre M, Hocini M, Cheniti G, et al. Localized structural alterations underlying a subset of unexplained cardiac death. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11:e006120., mediante mappaggio elettroanatomico, hanno dimostrato la presenza di “elettrogrammi anormali”, possibile espressione di alterazioni strutturali “nascoste”, in una percentuale elevata (62.5%) di pazienti con FVI. Pertanto, l’insieme di queste osservazioni, dovrebbero orientare sempre più la ricerca verso l’individuazione – attraverso metodiche di imaging avanzato – di alterazioni strutturali/ ultrastrutturali come marker di rischio di MCI in soggetti con aritmia extrasistolica ventricolare e cuore

Terapia antipiastrinica guidata o standard per i pazienti sottoposti a PCI? Una metanalisi.

Dicembre 10, 2021

Inquadramento I primi studi che hanno valutato il ruolo dei test di funzione piastrinica, e dei test genetici per ottimizzare la scelta della terapia antipiastrinica nei soggetti che andavano incontro a procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI) hanno fornito risultati deludenti[1]Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011; … Continua a leggere[2]Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with … Continua a leggere. Le ragioni di tale fallimento sono molteplici e comprendono l’inclusione di pazienti a basso rischio, l’inadeguata identificazione dei soggetti con ridotta inibizione piastrinica da clopidogrel e anche l’uso poco frequente dei nuovi inibitori di P2Y12. La disponibilità di nuovi test genetici, o per indagare la funzione piastrinica, e l’impiego dei più potenti inibitori di P2Y12 ha portato a effettuare studi meglio disegnati, ma che tuttavia non hanno avuto la necessaria potenza statistica per rivelare differenze negli end-point definiti come “hard” e i risultati che ne sono emersi sono stati talora conflittuali[3]Notarangelo FM, Maglietta G, Bevilacqua P, et al. Pharmacogenomic approach to selecting antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes: the PHARMCLO trial. J Am Coll Cardiol 2018; 71: … Continua a leggere[4] Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, et al. A genotype-guided strategy for oral P2Y12 inhibitors in primary PCI. N Engl J Med 2019; 381: 1621–31.[5]Pereira NL, Farkouh ME, So D, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The … Continua a leggere. Lo studio in esame Per ovviare agli inconvenienti citati nell’introduzione, è stata condotta una revisione sistematica della letteratura che ha compreso gli studi randomizzati e osservazionali eseguiti fino all’ottobre 2020 che avessero posto a confronto l’efficacia e la sicurezza della scelta della terapia antipiastrinica in maniera “guidata” nei pazienti sottoposti a PCI, rispetto a una scelta standard della terapia. La meta-analisi degli studi ritenuti idonei ha valutato come endpoint primari gli eventi cardiovascolari maggiori, definiti come da singolo studio e qualsiasi sanguinamento. End-point secondari erano la morte per tutte le cause, la morte cardiovascolare, l’infarto miocardico, l’ictus, la trombosi di stent certa o probabile e i sanguinamenti maggiori e minori. Sono stati esaminati 3.656 articoli potenzialmente rilevanti e l’analisi si è ristretta a 11 studi clinici controllati randomizzati e a tre studi osservazionali per complessivi 20.743 pazienti. Rispetto alla terapia standard, la scelta guidata della terapia antipiastrinica si è associata a una significativa riduzione degli eventi avversi cardiovascolari maggiori (RR 0.78; IC 95% 0,03-0,95, p=0,015). Anche i sanguinamenti sono apparsi ridotti, sebbene non in maniera statisticamente significativa (RR 0.88; 0.17-1.01, p=0,069). La morte cardiovascolare (RR 0.77; 95% CI 0.59-1.00, p=0.049), l’infarto miocardico (RR 0.76; 0.60- 0.96, p=0.021), la trombosi di stent (RR 0.64; 0.46-0.89, p=0.011), l’ictus (RR 0.66; 0.48-0.91, p=0.010) e i sanguinamenti minori (RR 0.78; 0.67-0.92, p=0,0030) sono stati ridotti con la terapia guidata rispetto alla terapia standard. La mortalità totale e le emorragie maggiori non differivano tra l’approccio guidato e quello standard. I risultati variavano a seconda della strategia utilizzata, con l’approccio definito di escalation (cioè il passaggio da clopidogrel a prasugrel, ticagrelor, clopidogrel a doppia dose, o l’aggiunta di cilostazolo) associato a una significativa riduzione degli eventi ischemici, senza alcun vantaggio in termini di sicurezza e con l’approccio di de-escalation (cioè passaggio da prasugrel o ticagrelor a clopidogrel) associato a una significativa riduzione dei sanguinamenti, senza vantaggi in termini di efficacia (vedi Tabella). Take home message La scelta guidata della terapia antipiastrinica può ridurre significativamente il rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori, rispetto alla terapia antipiastrinica standard. Inoltre, i singoli endpoint individuali quali la morte cardiovascolare, l’infarto del miocardio, la trombosi di stent e l’ictus, risultano ridotti. Anche l’impatto sul sanguinamento è favorevole, pur se con riduzione non significativa e dovuta alla riduzione dei sanguinamenti minori. Questi risultati supportano l’uso dei test – ora disponibili anche sotto forma di test genetici rapidi – nella scelta del trattamento antipiastrinico in pazienti sottoposti a PCI magari ricorrendo all’integrazione dei test funzionali con i test genetici. Interpretazione dei dati In un editoriale di accompagnamento allo studio POPular Genetics, nel 2019, Dan Roden si chiedeva perché i test di genotipizzazione per i polimorfismi con perdita di funzione di CYP2C19 non fossero lo standard di cura nella scelta della terapia antipiastrinica per i pazienti sottoposti a PCI. Molta acqua è passata sotto i ponti dai tempi dallo studio GRAVITAS e sono cambiate strategie di approccio, accessibilità dei test genetici e quantità delle evidenze sul tema. Eppure l’argomento non sembra scaldare l’interesse più di tanto. Anche le Linee Guida recenti non si soffermano in modo articolato sul tema. La frequenza dei polimorfismi di CYP2C19, con perdita di funzione nelle popolazioni di origine europea, non è elevata come in quelle di altre regioni del mondo, ma è proprio in pazienti caucasici che i trial più importanti su questo argomento sono stati condotti e la meta-analisi di Galli mostra quali sono i vantaggi dello studio della risposta piastrinica o dei test genetici. Quale sia il miglior approccio di studio, se fenotipico o genotipico, resta ancora da chiarire. Così come è ancora da chiarire, quale sia il più affidabile test di genotipizzazione. Di certo la disponibilità di test genetici rapidi, bedside, appare come una via in grado di riscuotere il favore dei più. Anche la sostenibilità di un approccio sistematico a tale valutazione non è definita. Per converso, la meta-analisi di Galli ha il pregio di chiarire quali siano i vantaggi nei casi in cui si opti per una strategia di escalation piuttosto che di de-escalation della terapia antipiastrinica. A proposito di quest’ultima, disponiamo di molti score per la valutazione del rischio emorragico dei pazienti sottoposti a PCI e non tutti “performano” in modo lusinghiero. Tuttavia, l’introduzione dell’HBR-ARC (High Bleeding Risk-Academic Research Consortium) è un sicuro passo avanti in materia. Insomma, dopo la pubblicazione della metaanalisi di Galli,

Le nuove linee guida ESC sullo scompenso cardiaco. Intervista a Luigi Tavazzi

Dicembre 10, 2021

Perché la necessità di nuove Linee Guida (LG)? Secondo lei a che punto eravamo in termini di implementazione delle raccomandazioni delle vecchie Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2016? Buona domanda, che però scava nel problema dell’apparente ineluttabilità della non aderenza ai dosaggi dei farmaci, della grossolanità attuale delle fenotipizzazioni, del maltrattamento delle comorbidità e della definizione di implementazione. Quindi restava, e resta, molto da fare. Comunque la mia risposta è si. Le Linee Guida non servono solo per cambiare le direttive riguardo alla gestione delle malattie, ma per aggiornare e soprattutto per ragionare e supportare le decisioni del medico. Il medico pratico, che legge quello che gli capita in mano, di solito pubblicistico e guidato, credo che abbia bisogno di sentirsi al sicuro, confortato anche dal sapere che non è cambiato niente, o sentirsi aggiornato se è cambiato qualcosa. La stessa osservazione vale per il medico specialista. In base a questo razionale le LG dovrebbero avere una cadenza fissa, con intervalli tra l’una e l’altra non superiori a 3 anni, e aggiornamenti intermedi da pubblicizzare per notizie utili. Le LG riassumono il sapere della comunità medico-scientifica che le propone al mondo medico immerso nell’incertezza quotidiana. Devono costituire il riferimento professionale. Una certezza relativa, applicabile nel giorno in cui la uso, in un contesto di incertezza perenne. Tra il 2016 e la pubblicazione di questo nuovo documento, quali sono stati i trial clinici più importanti? Preferisco rispondere non con una lista di trial, ma menzionando i problemi che sono stati se non risolti, quanto meno approfonditi nella letteratura degli ultimi 4 anni. Per l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione ridotta (HFrHF) questo riguarda senz’altro la terapia farmacologica: gli inibitori SGLT2 (gliflozine) e ARNI (Angiotensin Receptor- Neprilysin Inhibitor). Per l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata (HFpEF), si è lavorato sull’inquadramento diagnostico di una materia composita e sfuggente, focalizzando la pressione polmonare come riferimento e i biomarcatori, mai patognomonici (nemmeno il NT-proBNP), ma fortemente informativi e orientanti sulla dinamica fisiopatologica in corso. Un altro aspetto puntualizzato riguarda l’interventistica ablativa della fibrillazione atriale, rilevante nello scompenso. I due trial che per numerosità, metodologia (randomizzazione) e disponibilità temporale di follow-up avrebbero dovuto essere decisivi – il CASTLE HF e il CABANA – non lo sono stati. Il primo arruolò 363 pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra <35% portatori di ICD – quindi un gruppo molto selezionato di pazienti – 25% dei quali trasferiti dal braccio farmacologico a quello interventistico durante gli 8 anni di arruolamento-follow-up (2008-2016), alterando in modo importante l’assetto del trial. Il CABANA, arruolando pazienti non selezionati per valore della HFpEF si ritrovò alla fine degli 8 anni di arruolamento (allo stesso modo prolungato, dal 2009 al 2017) con l’80% dei pazienti dichiarati scompensati con una FE ≥50% (non in tutti il valore della FE era noto) e con un cross-over del 39% dei pazienti da un braccio all’altro, vanificando l’impostazione randomizzata dello studio. Inoltre, la diagnosi di scompenso cardiaco venne basata unicamente sulla classe NYHA ≥2. Il DRAFT trial, anch’esso promettente trial ablativo condotto nei pazienti con scompenso, è stato interrotto precocemente per futilità. Le LG ESC attuali raccomandano (in Classe IA) l’ablazione in pazienti scompensati con FE ridotta e farmaci antiaritmici dimostrati inefficaci. Nelle LG, prodotte in vari paesi del mondo, si può trovare quello che si preferisce, fino a una esplicita indifferenza non solo al valore della FE, ma anche al fatto che lo scompenso cardiaco esista o no. Molto importante e dinamica è l’interventistica valvolare che sta incidendo in modo determinante sulla conduzione clinica e sulla prognosi dei pazienti scompensati con vizi valvolari primitivi o secondari, con un interesse rapidamente crescente anche alla cenerentola delle valvole cardiache: la tricuspide. Gli inibitori SGLT2 (o gliflozine) per i pazienti con HFrEF (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A) sono senza dubbio tra le principali novità di queste nuove Linee Guida e costituiscono un nuovo pilastro per il trattamento di questo fenotipo di scompenso cardiaco. Quali sono i principali meccanismi d’azione di questa nuova classe di farmaci? Quali molecole abbiamo attualmente a disposizione? I numerosi meccanismi di azione delle gliflozine sono riportati ormai ovunque. Hanno un’azione antiossidante, normalizzando struttura e funzione mitocondriale, riducendone la componente infiammatoria a livello cardiaco e attenuando l’ipertrofia e la disfunzione sistolica del miocardio; riducono lo scambio sodio/idrogeno renale con una conseguente azione diuretica e riducono la massa adiposa epicardica, mitigandone l’effetto infiammatorio che può avere caratteristiche diverse associate alla diversa natura della cardiopatia, anche in termini di FE. Questo sarà un aspetto da approfondire, considerando gli effetti positivi delle glifozine anche nei pazienti HFpEF, nel trial EMPEROR e altri prossimi. Questa dissincronia tra LG e nuove evidenze è semplicemente dovuta allo scollegamento temporale. La comunicazione dei risultati del trial al mondo è avvenuta poche ore dopo la stampa delle LG. Correzioni non tarderanno. Il sottogruppo a frazione d’eiezione intermedia (FE 41-49%) è stato rinominato secondo la nuova definizione di scompenso cardiaco, come “mildly reduced ejection fraction” (HFmrEF), in quanto sembrerebbero beneficiare delle stesse strategie terapeutiche degli HFrEF. Quali sono le attuali evidenze? Prevalentemente chiacchiere sul HFmrEF, ingombrante per il tentativo di classificare in frammenti una linea fisiopatologica in realtà continua, con cluster clinicamente diversi (sempre di più allontanandosi dalla media), perché composti da miscele fisiopatologiche in parte diverse, che si trasformano nel tempo in rapporto all’evoluzione clinica del paziente (infatti, com’è ovvio, anche la FE si modifica, riclassificandolo) e alla evoluzione delle comorbidità il cui impatto può modificarsi nel corso dell’evoluzione sia loro che della malattia principale. La terapia potrà essere più efficace se si individuano le componenti guida (da trattare) per l’una e per l’altra miscela di fattori patogeni. Sono d’accordo, comunque, con la modifica del criterio numerico che distingue il reduced dal mildly reduced, cioè ≤40% anziché <40%. Questa è la “novità”, apparentemente banale, ma se si contano i pazienti che si collocano nella fascia intermedia dei valori di FE si vede che un’unità modificata si porta con sé migliaia (o milioni a livello globale) di ammalati.

Rivascolarizzazione completa nei pazienti STEMI con coronaropatia multivasale. Come valutare la significatività delle lesioni “non culprit”?

Novembre 15, 2021

Inquadramento Studi randomizzati hanno dimostrato come una rivascolarizzazione completa migliori la prognosi nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e coronaropatia multivasale, rispetto al trattamento con angioplastica coronarica percutanea (PCI) della sola lesione “culprit” (responsabile dell’infarto)[1]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.[2]Engstrom T, Kelbak H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease … Continua a leggere. In particolare, nello studio COMPLETE la rivascolarizzazione percutanea, eseguita sulle lesioni “non-culprit” sulla base di una valutazione del dato angiografico, ha ridotto significativamente un end-point composito di morte cardiovascolare e infarto miocardico[3]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.. Nello studio DANAMI 3 PRIMULTI, che ha arruolato un minor numero di pazienti, la valutazione delle stenosi è stata effettuata invece, mediante l’utilizzo della “fractional flow reserve” (FFR)[4]Engstrom T, Kelbak H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease … Continua a leggere. Non ci sono dati di confronto diretto di rivascolarizzazione completa ottenuta nei pazienti STEMI sulla base dell’angiografia o di FFR. Lo studio in esame Lo studio Flower (Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction) condotto in 41 centri francesi, ha incluso 1.171 pazienti STEMI multivasali (età media 62 anni, 33% a sede anteriore) in cui la lesione “culprit” era stata dilatata con successo e li ha randomizzati a una valutazione angiografica (n=581) o con FFR (n=590) di lesioni “non-culprit” da trattare per ottenere una rivascolarizzazione completa (“staged procedures” entro 5 giorni dalla PCI primaria nel 95% di entrambi i gruppi). Una PCI di lesioni “non-culprit” è stata eseguita nel 97.1% dei pazienti valutati angiograficamente e nel 66.2% di quelli valutati con FFR. L’end-point primario (composto da morte cardiovascolare, infarto non fatale e necessità di rivascolarizzazione urgente) a 1 anno è risultato non significativamente differente nei due gruppi (Tabella). Take home message Nei pazienti STEMI multivasali la completezza della rivascolarizzazione non sembra trarre beneficio da una strategia basata sull’uso di FFR rispetto all’utilizzo della sola angiografia per individuare le lesioni “non culprit” da trattare. Interpretazione dei dati Gli Autori sottolineano come i risultati del loro studio differiscano da quelli dello studio FAME, che invece mostrava un migliore outcome nei pazienti in cui la strategia di rivascolarizzazione era basata sull’utilizzo della FFR. Tuttavia, va ricordato che quest’ultimo studio era stato condotto in pazienti con sindrome coronarica cronica e che il risultato finale era stato condizionato da un maggior numero di infarti peri-procedurali nei pazienti rivascolarizzati seguendo la strategia basata sul dato angiografico. Nei pazienti STEMI, invece, è molto difficile individuare, a pochi giorni di distanza da una PCI primaria, eventuali movimenti di troponina successivi rispetto una PCI elettiva su lesioni “non-culprit” (conseguentemente l’infarto procedurale non può essere diagnosticato). Interessante anche l’osservazione degli Autori relativa alla potenza statistica del loro trial. Gli eventi sono stati meno numerosi del previsto e quindi l’hazard ratio ha margini di confidenza molto ampi (vedi Tabella). Sulla base degli eventi osservati e delle differenze tra i due gruppi sarebbero necessari 8.000 pazienti per mostrare una riduzione del 15% dell’outcome primario a favore della strategia basata su FFR, corrispondente a una riduzione assoluta di eventi dello 0.6%, del tutto priva, peraltro, di significato clinico. L’opinione di Gianni Casella U.O.C. di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna Nel paziente stabile la rivascolarizzazione di lesioni coronariche funzionalmente critiche ha evidenze fisiopatologiche – la stenosi ischemizzante più facilmente causa sintomi o eventi da discrepanza – e scientifiche. Diversi studi hanno infatti dimostrato che la rivascolarizzazione guidata dall’ischemia ha effetti clinici e prognostici migliori di quella guidata dalla semplice angiografia. Purtroppo, questi concetti per gli infarti di tipo STEMI appaiono, per diversi motivi, meno solidi. Quasi il 50% degli STEMI può avere una malattia multivasale al momento dell’infarto e nel 20-30% dei casi le lesioni “culprit” possono essere più di una ma, purtroppo, la valutazione (anatomica o funzionale) della severità di queste stenosi può essere sovrastimata per la vasocostrizione legata all’evento acuto. Gli eventi successivi sono più spesso legati all’instabilizzazione/progressione di una lesione subcritica al momento dell’infarto piuttosto che a una stenosi significativa residua. Infine, quando si tratta con PCI una lesione non responsabile, occorre considerare quel piccolo, ma non trascurabile rischio iatrogeno (restenosi, trombosi di stent, complicanze procedurali o sanguinamenti legati alla terapia antitrombotica) che la nuova procedura aggiunge. Quindi, cosa consigliare al paziente con malattia multivasale dopo una PCI primaria? Gli studi COMPLETE e CuLPRIT dimostrano che la strategia corretta è la rivascolarizzazione completa perché, rispetto alla sola PCI dell’arteria responsabile, riduce gli eventi cardiaci maggiori ,tra i quali anche la mortalità cardiovascolare[5]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.[6]Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel … Continua a leggere secondo una successiva metanalisi[7]Pavasini R, Biscaglia S, Barbato E, et al. Complete revascularization reduces cardiovascular death in patients with STsegment elevation myocardial infarction and multivessel disease: systematic … Continua a leggere. Di fronte a quest’evidenza i ricercatori francesi si chiedono: meglio una rivascolarizzazione completa con PCI guidata dalla valutazione funzionale (FFR) o dalla semplice angiografia? Se infatti la prima si dimostrasse superiore, potremmo limitare la complessità della PCI, trattare solo le lesioni non-culprit ischemizzanti, limitare numero e lunghezza degli stent da impiantare e di conseguenza ridurre i rischi intra-procedurali e gli eventi successivi. Piuttosto logico, direi. Purtroppo, nello studio FLOWER-MI nonostante siano state eseguite meno PCI di lesioni non responsabili (66,2% vs 97,1%) e meno stent siano stati impiantati nel braccio FFR-guidato, la strategia funzionale non è stata associata a un minor numero di eventi. Perché? Il FLOWER-MI è uno studio complesso. Anche nei

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