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Rivascolarizzazione con bypass e angioplastica nel paziente coronaropatico con scompenso cardiaco: una analisi del registro SCAAR.

Febbraio 21, 2022

Nei pazienti con cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco la rivascolarizzazione con bypass aortocoronarico (CABG) migliora la prognosi rispetto alla terapia medica ottimale, come dimostrato dallo studio STICH ((Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–1520. )). Non esiste, tuttavia, analoga documentazione per l’angioplastica coronarica (PCI) che è peraltro la modalità di rivascolarizzazione più ampiamente effettuata. Inoltre, non vi è alcuno studio di confronto tra CABG e PCI in questa popolazione ad alto rischio.

Quali informazioni aggiuntive rispetto alla fractional flow reserve (FFR) può fornire la misurazione della riserva coronarica di flusso (CFR)? La risposta dal DEFINE-FLOW study.

Febbraio 21, 2022

Benchè numerosi studi indichino che la misurazione della CFR, (il rapporto tra flusso iperemico e flusso basale ottenuto con una serie di metodi invasivi e non-invasivi) abbia un indubbio valore prognostico ((Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. PCSK9: a convertase that coordinates LDL catabolism. J Lipid Res 2009;50 Suppl:S172–S177)), essa non viene utilizzata routinariamente in quanto le viene preferita la misurazione della FFR. I risultati delle due tecniche differiscono nel 40% dei casi e il loro utilizzo contemporaneo potrebbe dare informazioni molto utili al clinico nella scelta di rivascolarizzare o meno una stenosi. Non esistono in letteratura ampi studi policentrici che abbiano confrontato i risultati di CFR e FFR misurate simultaneamente e ne abbiano valutato il valore prognostico nel tempo.

Doppia terapia antiaggregante abbreviata a un mese in pazienti con alto rischio emorragico sottoposti a impianto di stent

Febbraio 3, 2022

La durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT), dopo angioplastica coronarica percutanea (PCI) con impianto di stent medicato (DES) in pazienti ad alto rischio emorragico è da tempo oggetto di controversia. La tendenza attuale è di ridurre la DAPT al minimo indispensabile per diminuire il rischio di eventi emorragici, senza tuttavia incrementare il rischio di eventi ischemici. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS), indicano in 3 mesi la durata della DAPT quando il rischio di bleeding è elevato, mentre nei pazienti in terapia anticoagulante la DAPT dovrebbe terminare dopo la degenza ospedaliera, oppure protrarsi per 1 mese nel caso sussista un rischio ischemico elevato ((The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020; doi:10.1093/eurheartj/ ehaa575.)). Tuttavia queste indicazioni potrebbero essere in rapida evoluzione man mano che si aggiungono nuovi contributi della letteratura.

Colchicina e prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica

Febbraio 3, 2022

La prevenzione secondaria dell’infarto miocardico è basata, oltre che su un adeguato stile di vita e controllo dei fattori di rischio, sull’utilizzo di farmaci antipiastrinici e statine. Recenti studi hanno mostrato un effetto benefico di una terapia anti-infiammatoria basata sull’utilizzo della colchicina. In particolare due trial, COLCOT ((Tardif J-C, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and safety. of low-dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381: 2497–2505.)) e LoDoCo2 ((Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, et al. LoDoCo2 Trial Investigators. Colchicine in patients with chronic coronary disease. N Engl J Med 2020;383:1838–1847.)) hanno mostrato come questo farmaco possa ridurre nuovi eventi cardiovascolari, in particolare ictus e infarto miocardico, in assenza tuttavia di alcun effetto sulla mortalità. Nello studio LoDoCo2 addirittura si evidenziava un aumento della mortalità non cardiovascolare nel gruppo trattato con colchicina rispetto a quello trattato con placebo.

L’accesso radiale distale per le procedure diagnostiche e interventistiche coronariche: una tecnica gravata da minori complicanze rispetto all’accesso radiale convenzionale?

Febbraio 3, 2022

L’approccio transradiale (TRA) riduce il sanguinamento rispetto all’accesso transfemorale (TFA) ed è ampiamente utilizzato nelle procedure diagnostiche e interventistiche coronariche (PCI, percutaneous coronary intervention) ((Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, et al. An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Cardiovasc Interv 2018;11(9):e000035. Doi: 10.1161/HCV.0000000000000035.)). La complicanza maggiore è tuttavia l’occlusione dell’arteria radiale (RAO, in circa il 7.5% dei casi), che può precludere un ipotetico futuro riutilizzo di tale arteria per successive PCI o quale condotto arterioso per interventi di bypass aortocoronarico o per l’esecuzione di fistola nell’eventualità si renda necessaria una emodialisi.

DES con maglie ultrasottili: vi è un beneficio rispetto ai DES di seconda generazione?

Gennaio 13, 2022

Inquadramento Gli stent a rilascio di farmaco (DES) di seconda generazione sono lo “standard of care” del trattamento con angioplastica coronarica (PCI) nei laboratori di emodinamica. Negli ultimi anni è aumentato l’uso di DES a maglie ultrasottili (diametro ≤70 micron) che, secondo una meta-analisi pubblicata tre anni fa, sarebbero associati a una minore incidenza di “target lesion failure” – TLF – (endpoint composito che include morte cardiaca, l’infarto miocardico correlato al vaso dilatato e rivascolarizzazione su base clinica della lesione trattata) rispetto ai DES di seconda generazione[1]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Tuttavia, in questi ultimi anni, si sono aggiunti nuovi dati che permettono un confronto più aggiornato con un follow-up più a lungo termine. Lo studio in esame Gli Autori hanno compiuto una meta-analisi di 16 studi di confronto tra DES di seconda generazione (il più utilizzato, in 10 studi, Xience) e DES ultrasottili (il più utilizzato, in 12 studi, Orsiro). Globalmente sono stati inseriti 20.701 pazienti con un follow-up medio di 31 mesi. L’endpoint primario, rappresentato da TLF (come definita sopra), è risultato significativamente inferiore per i DES ultrasottili. Il beneficio risultava uniforme negli anni di follow-up. Tale differenza era trascinata da un minor numero di rivascolarizzazioni su base clinica della lesione trattata nel gruppo DES ultrasottili, mentre non vi era alcuna differenza per quanto riguardava infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Tuttavia, si segnala un aumento di morti non cardiache nel primo anno di follow-up nel gruppo DES ultrasottile rispetto al gruppo DES di seconda generazione (Tabella). Take home message A un follow-up medio di 31 mesi, i DES ultrasottili hanno ridotto il rischio di TLF rispetto ai DES di seconda generazione. Il risultato è dipendente da una minore necessità di rivascolarizzazione della lesione trattata, senza alcun effetto su infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Interpretazione dei dati Commentando i dati, gli Autori sottolineano come un diametro ridotto delle maglie dei DES ultrasottili, rispetto ai DES di seconda generazione, comporti una più rapida endotelizzazione e un minor stimolo proliferativo, riducendo il rischio di restenosi. La presente meta-analisi non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi per quanto riguarda l’endpoint “infarto miocardico” vaso-correlato, mentre la precedente mostrava una differenza a vantaggio dei DES ultrasottili[2]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Per quanto riguarda l’eccesso di mortalità non cardiaca a un anno gli Autori sottolineano come il dato sia trascinato soprattutto dagli studi BIOSCIENCE e TALENT, nel quale tuttavia la mortalità fu molto bassa, rispetto a quella attesa, nel gruppo trattato con DES Xience. Da non sottovalutare, tuttavia, anche il dato di mortalità per ogni causa, molto vicino alla significatività statistica (Relative risk 1.11 (0.98- 1.26)). Il dato dovrà essere chiarito da un follow-up più prolungato o da ulteriori studi di confronto. L’opinione di Gian Battista Danzi UO Cardiologia, Ospedale di Cremona I DES di seconda generazione hanno decisamente ridotto il rischio di restenosi, di trombosi e l’incidenza di infarto miocardico rispetto alla prima generazione e rappresentano, attualmente, lo standard di trattamento per i pazienti con malattia coronarica che vengono sottoposti ad angioplastica. Tuttavia, i risultati clinici a breve e lungo termine, sebbene eccellenti, si sono stabilizzati e sono rimasti pressoché invariati negli ultimi dieci anni. Recentemente, sono stati sviluppati DES a maglia ultrasottile (<70 μm) e con polimeri biodegradabili che hanno la potenzialità di migliorare ulteriormente i risultati della PCI riducendo da un lato il danno vascolare e l’infiammazione, e promuovendo dall’altro una endotelizzazione più rapida. Le loro caratteristiche tecniche dovrebbero inoltre consentire una più facile navigazione nell’albero coronarico e un minore grado di ostruzione al flusso dei rami collaterali rispetto agli stent con maglie più spesse. Questa meta-analisi, che comprende 16 studi con oltre 20.000 pazienti, conferma la buona performance dei DES a maglia ultrasottile; la loro efficacia clinica risulta essere statisticamente superiore a quella dei DES convenzionali di seconda generazione come dimostrato dalla riduzione del 15% dell’endpoint composito (TLF) al follow-up di 2.5 anni. Una riduzione della TLF a vantaggio dei DES ultrasottili era già stata osservata in una precedente meta-analisi che aveva considerato 10 studi con 11.658 pazienti. In questo studio la riduzione della TLF a 1 anno era stata del 16% e la differenza tra gruppi era trainata da un tasso minore di infarto periprocedurale e da una più ridotta incidenza di trombosi dello stent[3]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Nello studio di Madhavan et al. il beneficio in termini di riduzione di TLF era principalmente dovuto a un minor ricorso a nuove procedure di rivascolarizzazione della lesione trattata, mentre questa volta l’incidenza di infarto e di trombosi risultava statisticamente sovrapponibile nei due gruppi. La variabilità di questi risultati non consente di comprendere a pieno i meccanismi alla base della migliore performance clinica dimostrata dai DES ultrasottili, ma la differenza potrebbe essere imputata al tipo di analisi che è stata adottata (che prevedeva l’utilizzo dei risultati riassuntivi delle pubblicazioni, piuttosto che dall’utilizzo dei dati dei singoli pazienti), al numero limitato di studi inclusi nelle valutazioni, e alla durata molto variabile dei follow-up[4]Berry C. Meta-analyses of moving targets. Eur Heart J. 2021;42:2655–2656.. Sostanzialmente questa nuova meta-analisi ribadisce le eccellenti prestazioni cliniche dei DES a maglie ultrasottili che sono per lo meno equivalenti a quelle degli stent convenzionali di seconda generazione. Il dato di mortalità per ogni causa, che è risultato numericamente più elevato nel gruppo dei DES ultrasottili e ha rasentato la significatività statistica, non deve inficiare la bontà del risultato. Sebbene l’associazione tra DES ultrasottili e la morte per tutte le cause non possa essere semplicemente liquidata come casuale, essa è più verosimilmente da imputare ai limiti fondamentali della

La coronarografia va eseguita immediatamente nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero?

Gennaio 13, 2022

Inquadramento È noto che una sindrome coronarica acuta possa essere causa di arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) in poco più della metà dei casi in cui la patogenesi dell’evento sia ritenuta di natura cardiaca e che il riscontro di un sopraslivellamento del tratto ST, dopo le manovre rianimatorie, abbia una buona capacità predittiva della presenza di stenosi coronariche ostruttive alla coronarografia. Nei pazienti invece in cui l’elettrocardiogramma non mostri un sopraslivellamento del tratto ST lo spettro patogenetico è più ampio e include anche cause non cardiache. Uno studio randomizzato recente (COACT) in questi pazienti non ha mostrato alcun beneficio della coronarografia urgente sulla sopravvivenza a 90 giorni[1]Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation.N Engl J Med 2019; 380: 1397-407.. Lo studio in esame Lo studio TOMAHAWK differisce dal COACT in quanto ha incluso una popolazione più ampia di pazienti OHCA (ha considerato anche i pazienti che alla prima osservazione non avevano un ritmo suscettibile di defibrillazione), sottoposti a rianimazione efficace e randomizzati all’esecuzione di coronarografia immediata (n=265), oppure a eventuale coronarografia più tardiva eseguita solo in base a esigenze cliniche e terapeutiche (n=265, coronarografia eseguita nel 62% dei casi a una mediana di 46.9 ore dall’arresto cardiaco). La maggior parte dei pazienti era in coma (Glasgow coma scale = 3). A 30 giorni non si sono riscontrate differenze di sopravvivenza tra i 2 gruppi, mentre l’endpoint secondario composito (morte + deficit neurologico severo) si verificava più frequentemente nel gruppo sottoposto a coronarografia immediata (vedi Tabella). Take home message I pazienti rianimati da OHCA e in cui l’ECG non mostra sopraslivellamento del tratto ST non traggono beneficio da una strategia che preveda una coronarografia immediata rispetto a un suo utilizzo selettivo e tardivo. Interpretazione dei dati Gli Autori spiegano l’assenza di beneficio di una coronarografia immediata, osservando come solo nel 40% dei pazienti sia stata riscontrata una possibile causa ischemica per l’evento OHCA e quindi un potenziale beneficio da una rivascolarizzazione precoce. Negli altri pazienti non solo la coronarografia non è stata di utilità, ma avrebbe potuto essere associata a complicazioni procedurali. Secondariamente, il decorso clinico di questi pazienti è dettato più dalle condizioni neurologiche che da quelle cardiache. Gli Autori, peraltro, non escludono che nel lungo termine i pazienti rivascolarizzati precocemente possano avere beneficio in termini di funzione ventricolare sinistra o di diminuzione di nuovi ricoveri ospedalieri. Due studi, attualmente in corso, potranno forse dare una risposta[2]Lagedal R, Elfwén L, James S, et al. Design of DISCO — Direct or Subacute Coronary angiography in Out-of-hospital cardiac arrest study. Am Heart J 2018; 197:53-61.[3]Patterson T, Perkins A, Perkins GD, et al. Rationale and design of: A Randomized tRial of Expedited transfer to a cardiac arrest center for non-ST elevation out-of-hospital cardiac arrest: the ARREST … Continua a leggere. L’opinione di Corrado Lettieri Struttura Complessa di Cardiologia ASST Mantova Lo studio TOMAHAWK dimostra chiaramente che anche in caso di patogenesi coronarica di OHCA, fatta eccezione per l’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), la prognosi di tali pazienti è condizionata sostanzialmente dal danno neurologico o da complicanze multiorgano, piuttosto che dal danno cardiaco ischemico acuto e conseguentemente dalla specifica strategia di trattamento; in questi contesti una strategia invasiva immediata (coronarografia ed eventuale PCI) non soltanto non sembra migliorare la prognosi, ma potrebbe anche determinare rischi aggiuntivi in una fase clinica (le prime ore dopo un arresto cardiaco) già di per sè molto critica. Trasferendo i risultati dello studio alla pratica clinica quotidiana, in linea generale sembra ragionevole non sottoporre un paziente con OHCA senza evidenza di STEMI a una coronarografia/PCI immediata. Tuttavia, questa strategia potrebbe non essere la più efficace nel singolo caso. Sappiamo, ad esempio, che l’occlusione acuta di un ramo coronarico può verificarsi anche in presenza di un ECG “muto” o comunque in assenza di sopraslivellamento del tratto ST. In alcuni di questi pazienti, soprattutto se il territorio miocardico a rischio è esteso, non ricanalizzare immediatamente l’arteria culprit potrebbe condizionare un rischio incrementale in termini prognostici. Il problema nella comune pratica clinica è come identificare, in assenza di un dato ECG patognomonico per STEMI, i pazienti che potrebbero trarre un eventuale beneficio da una coronarografia/rivascolarizzazione immediata. L’esecuzione di esami diagnostici bedside come l’eco-fast può essere in grado di rilevare alterazioni distrettuali della cinetica suggestivi per occlusione coronarica acuta e dovrebbe probabilmente essere eseguito a tutti i pazienti, anche se la sensibilità e l’accuratezza diagnostica di una diagnostica per imaging in questi contesti è subottimale. Anche i dati anamnestici, (ad esempio la presenza di sintomatologia anginosa al momento dell’arresto cardiaco testimoniato) possono orientare verso un evento coronarico acuto anche se non sempre raccoglibili in tempo utile. La valutazione delle troponine ad alta sensibilità, infine, non sembra essere una metodica affidabile sia per l’impossibilità di distinguere una sindrome coronarica acuta di tipo 1 da una di tipo 2 che per aspetti di ordine temporale. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation.N Engl J Med 2019; 380: 1397-407. ↑2 Lagedal R, Elfwén L, James S, et al. Design of DISCO — Direct or Subacute Coronary angiography in Out-of-hospital cardiac arrest study. Am Heart J 2018; 197:53-61. ↑3 Patterson T, Perkins A, Perkins GD, et al. Rationale and design of: A Randomized tRial of Expedited transfer to a cardiac arrest center for non-ST elevation out-of-hospital cardiac arrest: the ARREST randomized controlled trial. Am Heart J 2018; 204: 92-101.

È utile la stratificazione del rischio ischemico con lo Score Grace nei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta senza sopraslivellamento del tratto ST?

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Le recenti Linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS), ribadiscono la raccomandazione di stratificare il rischio ischemico dei pazienti utilizzando lo score GRACE e di inviare i pazienti a una strategia invasiva precoce (entro 24 ore) se lo score supera il valore di 140[1]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr … Continua a leggere. Tuttavia, l’evidenza a favore di questa raccomandazione è alquanto debole e non esistono dati recenti della letteratura a suo supporto. Lo studio in esame Gli Autori hanno studiato globalmente 2.318 pazienti (sia NSTE-ACS che ACS con sopraslivellamento del tratto ST, con età media di 65 anni – range 56-74 anni) ricoverati in 24 ospedali australiani inseriti in un registro di valutazione della qualità di cura. Gli ospedali sono stati randomizzati (cluster randomization) a seguire, o meno, le indicazioni del GRACE score riguardo a tre raccomandazioni che componevano l’endpoint primario composito (strategia invasiva precoce, prescrizione di farmaci raccomandati alla dimissione e indicazione a riabilitazione). Lo studio è stato interrotto per futilità dopo una analisi ad interim eseguita dal Data Safety Monitoring Board dello studio. L’endpoint primario non è risultato significativamente diverso tra i due gruppi anche se i pazienti ricoverati nei centri randomizzati a seguire il GRACE score mostravano un maggior utilizzo della strategia invasiva precoce (Tabella). Nessuna differenza è stata osservata nell’outcome a 1 anno (morte e infarto) dei due gruppi randomizzati. Take home message L’utilizzo routinario del GRACE score non ha modificato gli aspetti della cura dei pazienti ricoverati per ACS, a eccezione di un maggior utilizzo della strategia invasiva precoce. La bassa percentuale degli eventi riscontrati e la precoce interruzione dello studio, indicano la necessità di studi randomizzati su più ampia scala. Interpretazione dei dati Lo studio ha utilizzato la tecnica della randomizzazione dei centri arruolanti, piuttosto che la classica randomizzazione dei pazienti. È una strategia di studio interessante, in quanto ben si applica a verificare gli effetti clinici di alcune raccomandazioni delle Linee Guida, non sorrette da ampia evidenza. Un ulteriore vantaggio della “cluster randomization” è quello di poter essere abbinata a un registro prospettico e quindi di includere nella analisi tutti i pazienti osservati in un determinato periodo, eliminando il bias di selezione della casistica, una limitazione che affligge spesso gli studi basati sulla randomizzazione dei pazienti. Benchè lo studio sia stato interrotto per futilità, l’outcome mostra una riduzione numerica degli eventi maggiori (morte e infarto a 1 anno) nel gruppo guidato dall’utilizzo del GRACE score (dato addirittura significativo nei pazienti ad alto rischio). L’argomento quindi non si chiude con questo studio anzi, l’incertezza si fa ancora più evidente. L’opinione di Alberto Menozzi S.C. Cardiologia, Ospedale Sant’Andrea, La Spezia Il risultato dello studio non stupisce. Il GRACE risk score è uno strumento efficace per la stratificazione del rischio di mortalità del paziente, sulla base della presentazione clinica al momento del ricovero ospedaliero e su questo è stato validato. Nella realtà di oggi non è però uno strumento in grado di impattare in termini decisionali nella pratica clinica al fine di migliorare l’outcome clinico, come dimostrato da questo lavoro. Questo principalmente perché nella realtà di oggi, sulla base delle Linee Guida, la positività della troponina I, una delle variabili considerate dal GRACE score, costituisce di per sè un marcatore di alto rischio clinico e di indicazione alla strategia invasiva in tempi rapidi (24-72 ore) indipendentemente dalle altre variabili cliniche. Pertanto, nei pazienti con ACS e positività della troponina, l’applicazione del GRACE score non ha impatto relativamente alla strategia di trattamento, perché la troponina costituisce l’elemento decisionale fondamentale, indipendentemente dal valore del GRACE score per quello specifico paziente. In più, in caso di ACS con negatività della troponina I è principalmente la presenza di segni oggettivi di instabilità clinica o di alto rischio clinico, come ad esempio il sottoslivellamento dinamico del tratto ST, che determina il ricorso alla strategia invasiva, indipendentemente dalla stratificazione del rischio di mortalità determinata dal GRACE score. In presenza di una troponina positiva, l’eventuale decisione di non ricorrere alla strategia interventistica deriva dalla valutazione clinica di altre variabili, il cui giudizio diventa prevalente rispetto all’impatto clinico determinato dal rischio di mortalità che deriva dal GRACE score. Tra queste vi è principalmente il rischio di sanguinamento o l’evidenza di un infarto miocardico di tipo 2 in cui il perno della cura è rappresentato dalla terapia del fattore precipitante come, per esempio, nel caso dell’insufficienza respiratoria. Si tratta di uno score sviluppato e poi validato nella pratica clinica di un tempo non più recente, vale a dire circa 15-20 anni fa. In quel tempo la gestione delle sindromi coronariche acute era molto più eterogenea in termini di strategia interventistica o meno rispetto a oggi. In altre parole, la strategia interventistica allora non veniva considerata facilmente routinaria, in particolare nei pazienti anziani. Per questo motivo, in quel tempo era plausibile pensare che l’applicazione nella realtà quotidiana di questi score potesse avere un impatto clinico dovuto a una oggettiva stratificazione del rischio. Oggi la positività della troponina I o la presenza di modificazioni dinamiche del tratto ST portano, di per sè, all’indicazione alla strategia interventistica che è un determinante fondamentale dell’outcome clinico in termini di riduzione di infarto miocardico e mortalità, anche nel soggetto anziano o addirittura nel grande anziano. Relativamente al trattamento farmacologico della sindrome coronarica acuta va sottolineato che la terapia medica ottimale raccomandata dalle Linee Guida è la stessa per tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta senza alcuna declinazione, in funzione del rischio crescente di mortalità. Lo stesso vale per l’indicazione alla riabilitazione cardiologica che deve essere principalmente guidata dalla presenza di disfunzione ventricolare sinistra, e il GRACE score non riesce a stratificare classi di rischio solo ed esclusivamente in funzione di questo parametro. Infine, nel corso degli anni si è ovunque progressivamente implementata la consapevolezza dell’utilizzo delle Linee Guida e di una medicina basata

L’empagliflozin in pazienti con scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra conservata, con e senza diabete mellito.

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Finora, nessun trattamento farmacologico era riuscito a ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, ricovero ospedaliero) in pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione (FE) conservata. Come è noto, per FE conservata si intende una FE al di sopra del 50%, e lievemente ridotta se compresa tra il 41% e il 49%[1]Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of … Continua a leggere. Le gliflozine, farmaci antidiabetici attivi per via orale, bloccano i recettori SGLT2 situati a livello del tubulo renale prossimale e in questo modo aumentano l’escrezione urinaria di glucosio.[2]McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, Charbonnel B, Cherney DZI, Dagogo-Jack S, Pratley R, Greenberg M, Wang S, Huyck S, Gantz I, Terra SG, Masiukiewicz U, Cannon CP. Association of SGLT2 Inhibitors With … Continua a leggere. Ciò comporta: In pazienti affetti da diabete mellito, questi farmaci (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin ed ertugliflozin) hanno ridotto di circa il 32% il rischio di ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco (hazard ratio, HR 0,68; Intervallo di confidenza al 95%: 0,61-0,76) e alcune analisi post-hoc hanno dimostrato che l’efficacia di questi farmaci è maggiore nei pazienti con scompenso cardiaco a FE ridotta (HFrEF), rispetto ai pazienti con scompenso cardiaco a FE conservata (HFpEF). Tuttavia, la prevalenza di pazienti con scompenso cardiaco era piuttosto bassa in questi studi, eseguiti in pazienti diabetici. Successivamente, nello lo studio EMPEROR REDUCED[3]Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, Januzzi J, Verma S, Tsutsui H, Brueckmann M, Jamal W, Kimura K, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart … Continua a leggere, eseguito in pazienti con HFrEF, l’empagliflozin ha ridotto significativamente, del 25%, l’endpoint primario (composito di ricovero ospedaliero e morte cardiovascolare) in misura non dissimile nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. Tra le componenti dell’endpoint primario, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco è quella che ha beneficiato maggiormente del trattamento. Si è posto quindi il problema di valutare l’efficacia dell’empagliflozin anche in pazienti con scompenso cardiaco a HFpEF, ovviamente sia in assenza che in presenza di diabete mellito. Lo studio in esame In questo studio, 5.988 pazienti con scompenso cardiaco a FE conservata in classe NYHA (New York Heart Association) II, III o IV, 2.938 dei quali con diabete mellito, sono stati randomizzati a empagliflozin 10 mg/die o a placebo.[4]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere Tutti i pazienti dovevano avere una FE superiore al 40% al momento dell’arruolamento. Inoltre, l’NT-pro-BNP doveva essere superiore a 300 pg/ml, ovvero superiore a 900 pg/ml nei pazienti con fibrillazione atriale. Venivano esclusi i pazienti con infarto miocardico negli ultimi 90 giorni, i portatori di trapianto cardiaco, i pazienti con miocardiopatie su base infiltrativa, quelli con scompenso acuto con terapia modificata nell’ultima settimana, con resincronizzazione e/o ICD nel corso degli ultimi 3 mesi, con fibrillazione atriale e frequenza cardiaca >110 batt/min, con filtrato glomerulare stimato <20 ml/min/1.73 m2 e con ipotensione ortostatica sintomatica[5]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Si è trattato di uno studio di superiorità, che ha testato l’ipotesi di un’incidenza di endpoint primario del 20% (o più) più bassa nel gruppo empagliflozin rispetto al gruppo placebo nel corso del follow-up, con almeno 90 probabilità su 100 di dimostrare tale riduzione, qualora effettivamente presente (‘power’). Era previsto un periodo di reclutamento di 18 mesi e un periodo di follow-up di 20 mesi, nonché un’incidenza di endpoint primario del 10% nel gruppo placebo. L’endpoint primario era un composito di morte per cause cardiovascolari, oppure, ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco. L’ospedalizzazione era definita da un ricovero in ospedale o al pronto soccorso, della durata di almeno 12 ore, a condizione che fosse stata somministrata una terapia endovenosa per lo scompenso (diuretici, inotropi, etc.). Inoltre, il paziente che si ospedalizzava doveva avere sintomi (dispnea e/o astenia e/o vertigini e/o confusione mentale) e segni (edema e/o ascite e/o rantoli polmonari e/o terzo tono e/o segni radiologici di congestione polmonare, aumento del NT-proBNP, etc.) di scompenso cardiaco[6]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Come si vede in figura, nel corso di un periodo mediano di osservazione di 26,2 mesi, l’incidenza di endpoint primario è stata del 13,8% (415 pazienti su 2.997) nel gruppo empagliflozin e del 17,1% (511 pazienti su 2.991) nel gruppo placebo (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90; p<0,001). Nel gruppo dei pazienti non diabetici, si sono verificati 176 eventi su 1.531 pazienti nel gruppo empagliflozin e 220 eventi su 1.519 pazienti nel gruppo placebo (HR 0,78; IC 95% 0,64-0,95). Nel gruppo dei pazienti diabetici, si sono verificati 239 eventi su 1.466 pazienti nel gruppo empagliflozin e 291 eventi su 1.472 pazienti nel gruppo placebo (HR 0,79; IC 95% 0,67-0,94). L’interazione tra il gruppo diabete e il gruppo assenza di diabete non è risultata significativa. Andando ad analizzare le componenti dell’endpoint primario, l’HR è risultato pari a 0,71 (IC 95% 0,60-0,83) per l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco e a 0,91 (IC 95% 0,76- 1,09) per la morte cardiovascolare. Pertanto, l’empagliflozin ha ridotto significativamente, del 21%, l’endpoint primario, in misura non dissimile nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. Tra le componenti dell’endpoint primario, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco è quella che ha beneficiato maggiormente del trattamento[7]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Tra i vari endpoint secondari predefiniti, il calo progressivo della

Quale antipiastrinico utilizzare dopo un breve periodo di doppia terapia antipiastrinica: è ora di abbandonare l’ASA per un inibitore del recettore P2Y12?

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Una serie di studi ha recentemente esaminato l’efficacia e sicurezza di una doppia terapia antipiastrinica (DAPT) ridotta (≥6 mesi) in pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI), mostrando una riduzione del bleeding. Non è chiaro, tuttavia, quale antipiastrinico, seguendo questa strategia, debba essere utilizzato successivamente alla DAPT, se continuare cioè con ASA o con un inibitore del recettore P2Y12. Lo studio in esame Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi di 17 studi (di cui 13 hanno confrontato una DAPT di 12 mesi verso una DAPT breve seguita da ASA mentre in 4 studi la singola terapia antipiastrinica era rappresentata da un inibitore del recettore P2Y12 – 2 ticagrelor e 2 clopidogrel) per un totale di 54.625 pazienti (età media tra 59.8 a 69.1 anni) prevalentemente con coronaropatia stabile. I risultati relativamente a vari endpoint ischemici ed emorragici è mostrata in Tabella. Non si è notata alcuna differenza tra ASA e inibitori del P2Y12 relativamente a ciascuno di questi endpoint. Take home message Nei pazienti sottoposti a impianto di stent gli eventi emorragici si riducono, senza che aumentino quelli ischemici, se la DAPT è condotta per un periodo non superiore a 6 mesi rispetto a 1 anno. Non sembrano esserci differenze se la singola terapia antipiastrinica dopo la breve DAPT venga proseguita con ASA o con un inibitore del recettore P2Y12. Interpretazione dei risultati Gli Autori, discutendo i risultati, sottolineano la necessità di uno studio randomizzato per poter rispondere al quesito proposto nel titolo di questo articolo. Benchè nulla sia da eccepire su questa affermazione, tenendo conto dell’evidenza attuale, appare razionale prendere atto di questi dati, lasciando al clinico il compito di scegliere l’antipiastrinico da utilizzare tenendo conto che gli studi, che hanno proposto un inibitore del recettore P2Y12 al posto dell’ASA, non hanno follow-up superiore a 1 anno (eccetto lo studio GLOBAL LEADERS che tuttavia non ha mostrato beneficio per ticagrelor in monoterapia a 2 anni) e che quindi il paziente dovrebbe eventualmente “switchare” ad ASA dopo il primo anno di trattamento. Si consideri anche che i pazienti inseriti in questi trial erano a rischio ischemico molto basso e che la realtà clinica propone sempre di più pazienti complessi per i quali le Linee Guida consigliano addirittura una DAPT (o doppia terapia antitrombotica secondo protocollo COMPASS) protratta oltre i primi 12 mesi. L’opinione di Gennaro Galasso Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Salerno La meta-analisi di Kuno et al. ha affrontato un tema di grande interesse clinico, cioè la continuazione della terapia antiaggregante con ASA vs. inibitore del recettore P2Y12 nel paziente sottoposto a PCI e trattato con una DAPT di breve durata (≤6 mesi). La meta-analisi ha incluso 17 studi randomizzanti (54.625 pazienti) che hanno confrontato strategie di DAPT di diversa durata. La monoterapia con ASA o inibitore del recettore P2Y12, dopo DAPT di breve durata, ha mostrato risultati sovrapponibili alla DAPT di lunga durata in termini di eventi ischemici, ma un più basso rischio di eventi emorragici. Tale risultato si è confermato tanto nei pazienti trattati con ASA quanto in quelli trattati con inibitore del recettore P2Y12, in assenza di una interazione statistica significativa tra i due gruppi. Tra i punti di forza della metanalisi di Kuno et al. c’è il basso grado di eterogeneità statistica per tutti gli endpoint di efficacia e sicurezza presi in esame. D’altra parte, sono stati inclusi studi che valutavano strategie terapeutiche differenti, tanto in termini di durata della DAPT, sia per il tipo di inibitore del recettore P2Y12 utilizzato (clopidogrel o ticagrelor), introducendo una notevole eterogeneità clinica e metodologica. Questo elemento di diversità tra gli studi, che non può essere valutato quantitativamente da test statistici come l’“I2”[1] Fletcher, J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007; 334:94., non consente di stabilire quale dovrebbe essere la durata ottimale della DAPT né quale farmaco andrebbe preferito per il proseguimento della terapia antiaggregante in regime di monoterapia. Gli studi randomizzati, presi in esame, hanno incluso una popolazione selezionata di pazienti, relativamente giovani e con bassa prevalenza di comorbilità, e quindi con basso rischio di eventi avversi sia ischemici che emorragici. Queste caratteristiche sono difficilmente riscontrabili nei pazienti della pratica clinica quotidiana, generalmente più complessi, per i quali, sempre più spesso, viene scelto di prolungare la DAPT (o un regime combinato con antiaggregante e anticoagulante a bassa dose) oltre il dodicesimo mese dall’evento in virtù dell’elevato rischio di nuovi eventi ischemici[2]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet … Continua a leggere. Sebbene questa meta-analisi offra importanti spunti di riflessione sui possibili vantaggi di una DAPT di breve durata nel paziente a basso rischio, non fornisce elementi per la scelta della migliore strategia terapeutica nel singolo paziente. I dati a supporto di un proseguimento della terapia antiaggregante con inibitore del recettore P2Y12 piuttosto che con ASA, sembrano a tutt’oggi insufficienti per giustificare, anche sotto il profilo della spesa, una loro adozione sistematica nella pratica clinica quotidiana. I risultati delle meta-analisi sono da interpretare come generatori di ipotesi, ma possono offrire spunti di riflessione per la pratica clinica e per pianificare nuovi studi condotti a livello del paziente. Nel caso della monoterapia antiaggregante dopo DAPT di breve durata, abbiamo ancora un urgente bisogno di evidenze provenienti da ampi studi clinici randomizzati. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Fletcher, J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007; 334:94. ↑2 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213-60.

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