Lo studio Ablate and Pace for Atrial Fibrillation – Cardiac Resynchronization Therapy (APAF-CRT) è uno studio clinico randomizzato eseguito in pazienti con fibrillazione atriale (FA) permanente da più di 6 mesi, fortemente sintomatici, con durata del QRS ≤110 ms. Lo studio è stato condotto in 2 fasi.
L’argomento è tuttora di grande attualità, poichè rappresenta una area clinica di incertezza nella quale evidenze provenienti da studi randomizzati sono carenti. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) indicano anche in questi pazienti, che giungano all’osservazione 12-48 ore dall’inizio dei sintomi, l’utilizzo della PCI primaria con una classe di raccomandazione IIa, evidenza B ((Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119–177. )).
È stato ipotizzato che lo scompenso cardiaco sia una condizione oncogena, soprattutto per la relazione che esiste tra stimolazione neuro-ormonale, stato infiammatorio e l’insorgenza di neoplasie ((Bertero E, Canepa M, Maack C, Ameri P. Linking heart failure to cancer: background evidence and research perspectives. Circulation 2018;138:735–742.)) ((de Boer RA, Hulot JS, Tocchetti GC, et al. Common mechanistic pathways in cancer and heart failure. A scientific roadm[1]ap on behalf of the Translational Research Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail 2020;22:2272–2289. )).
La FFR è utilizzata per individuare le stenosi di grado intermedio all’angiografia che sono emodinamicamente significative e, perciò, trattabili con angioplastica coronarica (PCI). L’utilizzo invece di FFR post-PCI per giudicare il risultato della procedura è poco praticato, sia perchè il suo significato non è validato da ampi studi, sia perchè un risultato subottimale della procedura è spesso attribuito alla presenza di una malattia diffusa dei rami coronarici non generalmente trattabile.
Nei pazienti con cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco la rivascolarizzazione con bypass aortocoronarico (CABG) migliora la prognosi rispetto alla terapia medica ottimale, come dimostrato dallo studio STICH ((Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–1520. )). Non esiste, tuttavia, analoga documentazione per l’angioplastica coronarica (PCI) che è peraltro la modalità di rivascolarizzazione più ampiamente effettuata. Inoltre, non vi è alcuno studio di confronto tra CABG e PCI in questa popolazione ad alto rischio.
Benchè numerosi studi indichino che la misurazione della CFR, (il rapporto tra flusso iperemico e flusso basale ottenuto con una serie di metodi invasivi e non-invasivi) abbia un indubbio valore prognostico ((Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. PCSK9: a convertase that coordinates LDL catabolism. J Lipid Res 2009;50 Suppl:S172–S177)), essa non viene utilizzata routinariamente in quanto le viene preferita la misurazione della FFR. I risultati delle due tecniche differiscono nel 40% dei casi e il loro utilizzo contemporaneo potrebbe dare informazioni molto utili al clinico nella scelta di rivascolarizzare o meno una stenosi. Non esistono in letteratura ampi studi policentrici che abbiano confrontato i risultati di CFR e FFR misurate simultaneamente e ne abbiano valutato il valore prognostico nel tempo.
La durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT), dopo angioplastica coronarica percutanea (PCI) con impianto di stent medicato (DES) in pazienti ad alto rischio emorragico è da tempo oggetto di controversia. La tendenza attuale è di ridurre la DAPT al minimo indispensabile per diminuire il rischio di eventi emorragici, senza tuttavia incrementare il rischio di eventi ischemici. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS), indicano in 3 mesi la durata della DAPT quando il rischio di bleeding è elevato, mentre nei pazienti in terapia anticoagulante la DAPT dovrebbe terminare dopo la degenza ospedaliera, oppure protrarsi per 1 mese nel caso sussista un rischio ischemico elevato ((The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020; doi:10.1093/eurheartj/ ehaa575.)). Tuttavia queste indicazioni potrebbero essere in rapida evoluzione man mano che si aggiungono nuovi contributi della letteratura.
La prevenzione secondaria dell’infarto miocardico è basata, oltre che su un adeguato stile di vita e controllo dei fattori di rischio, sull’utilizzo di farmaci antipiastrinici e statine. Recenti studi hanno mostrato un effetto benefico di una terapia anti-infiammatoria basata sull’utilizzo della colchicina. In particolare due trial, COLCOT ((Tardif J-C, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and safety. of low-dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381: 2497–2505.)) e LoDoCo2 ((Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, et al. LoDoCo2 Trial Investigators. Colchicine in patients with chronic coronary disease. N Engl J Med 2020;383:1838–1847.)) hanno mostrato come questo farmaco possa ridurre nuovi eventi cardiovascolari, in particolare ictus e infarto miocardico, in assenza tuttavia di alcun effetto sulla mortalità. Nello studio LoDoCo2 addirittura si evidenziava un aumento della mortalità non cardiovascolare nel gruppo trattato con colchicina rispetto a quello trattato con placebo.
L’approccio transradiale (TRA) riduce il sanguinamento rispetto all’accesso transfemorale (TFA) ed è ampiamente utilizzato nelle procedure diagnostiche e interventistiche coronariche (PCI, percutaneous coronary intervention) ((Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, et al. An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Cardiovasc Interv 2018;11(9):e000035. Doi: 10.1161/HCV.0000000000000035.)). La complicanza maggiore è tuttavia l’occlusione dell’arteria radiale (RAO, in circa il 7.5% dei casi), che può precludere un ipotetico futuro riutilizzo di tale arteria per successive PCI o quale condotto arterioso per interventi di bypass aortocoronarico o per l’esecuzione di fistola nell’eventualità si renda necessaria una emodialisi.
Inquadramento Gli stent a rilascio di farmaco (DES) di seconda generazione sono lo “standard of care” del trattamento con angioplastica coronarica (PCI) nei laboratori di emodinamica. Negli ultimi anni è aumentato l’uso di DES a maglie ultrasottili (diametro ≤70 micron) che, secondo una meta-analisi pubblicata tre anni fa, sarebbero associati a una minore incidenza di “target lesion failure” – TLF – (endpoint composito che include morte cardiaca, l’infarto miocardico correlato al vaso dilatato e rivascolarizzazione su base clinica della lesione trattata) rispetto ai DES di seconda generazione[1]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Tuttavia, in questi ultimi anni, si sono aggiunti nuovi dati che permettono un confronto più aggiornato con un follow-up più a lungo termine. Lo studio in esame Gli Autori hanno compiuto una meta-analisi di 16 studi di confronto tra DES di seconda generazione (il più utilizzato, in 10 studi, Xience) e DES ultrasottili (il più utilizzato, in 12 studi, Orsiro). Globalmente sono stati inseriti 20.701 pazienti con un follow-up medio di 31 mesi. L’endpoint primario, rappresentato da TLF (come definita sopra), è risultato significativamente inferiore per i DES ultrasottili. Il beneficio risultava uniforme negli anni di follow-up. Tale differenza era trascinata da un minor numero di rivascolarizzazioni su base clinica della lesione trattata nel gruppo DES ultrasottili, mentre non vi era alcuna differenza per quanto riguardava infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Tuttavia, si segnala un aumento di morti non cardiache nel primo anno di follow-up nel gruppo DES ultrasottile rispetto al gruppo DES di seconda generazione (Tabella). Take home message A un follow-up medio di 31 mesi, i DES ultrasottili hanno ridotto il rischio di TLF rispetto ai DES di seconda generazione. Il risultato è dipendente da una minore necessità di rivascolarizzazione della lesione trattata, senza alcun effetto su infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Interpretazione dei dati Commentando i dati, gli Autori sottolineano come un diametro ridotto delle maglie dei DES ultrasottili, rispetto ai DES di seconda generazione, comporti una più rapida endotelizzazione e un minor stimolo proliferativo, riducendo il rischio di restenosi. La presente meta-analisi non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi per quanto riguarda l’endpoint “infarto miocardico” vaso-correlato, mentre la precedente mostrava una differenza a vantaggio dei DES ultrasottili[2]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Per quanto riguarda l’eccesso di mortalità non cardiaca a un anno gli Autori sottolineano come il dato sia trascinato soprattutto dagli studi BIOSCIENCE e TALENT, nel quale tuttavia la mortalità fu molto bassa, rispetto a quella attesa, nel gruppo trattato con DES Xience. Da non sottovalutare, tuttavia, anche il dato di mortalità per ogni causa, molto vicino alla significatività statistica (Relative risk 1.11 (0.98- 1.26)). Il dato dovrà essere chiarito da un follow-up più prolungato o da ulteriori studi di confronto. L’opinione di Gian Battista Danzi UO Cardiologia, Ospedale di Cremona I DES di seconda generazione hanno decisamente ridotto il rischio di restenosi, di trombosi e l’incidenza di infarto miocardico rispetto alla prima generazione e rappresentano, attualmente, lo standard di trattamento per i pazienti con malattia coronarica che vengono sottoposti ad angioplastica. Tuttavia, i risultati clinici a breve e lungo termine, sebbene eccellenti, si sono stabilizzati e sono rimasti pressoché invariati negli ultimi dieci anni. Recentemente, sono stati sviluppati DES a maglia ultrasottile (<70 μm) e con polimeri biodegradabili che hanno la potenzialità di migliorare ulteriormente i risultati della PCI riducendo da un lato il danno vascolare e l’infiammazione, e promuovendo dall’altro una endotelizzazione più rapida. Le loro caratteristiche tecniche dovrebbero inoltre consentire una più facile navigazione nell’albero coronarico e un minore grado di ostruzione al flusso dei rami collaterali rispetto agli stent con maglie più spesse. Questa meta-analisi, che comprende 16 studi con oltre 20.000 pazienti, conferma la buona performance dei DES a maglia ultrasottile; la loro efficacia clinica risulta essere statisticamente superiore a quella dei DES convenzionali di seconda generazione come dimostrato dalla riduzione del 15% dell’endpoint composito (TLF) al follow-up di 2.5 anni. Una riduzione della TLF a vantaggio dei DES ultrasottili era già stata osservata in una precedente meta-analisi che aveva considerato 10 studi con 11.658 pazienti. In questo studio la riduzione della TLF a 1 anno era stata del 16% e la differenza tra gruppi era trainata da un tasso minore di infarto periprocedurale e da una più ridotta incidenza di trombosi dello stent[3]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Nello studio di Madhavan et al. il beneficio in termini di riduzione di TLF era principalmente dovuto a un minor ricorso a nuove procedure di rivascolarizzazione della lesione trattata, mentre questa volta l’incidenza di infarto e di trombosi risultava statisticamente sovrapponibile nei due gruppi. La variabilità di questi risultati non consente di comprendere a pieno i meccanismi alla base della migliore performance clinica dimostrata dai DES ultrasottili, ma la differenza potrebbe essere imputata al tipo di analisi che è stata adottata (che prevedeva l’utilizzo dei risultati riassuntivi delle pubblicazioni, piuttosto che dall’utilizzo dei dati dei singoli pazienti), al numero limitato di studi inclusi nelle valutazioni, e alla durata molto variabile dei follow-up[4]Berry C. Meta-analyses of moving targets. Eur Heart J. 2021;42:2655–2656.. Sostanzialmente questa nuova meta-analisi ribadisce le eccellenti prestazioni cliniche dei DES a maglie ultrasottili che sono per lo meno equivalenti a quelle degli stent convenzionali di seconda generazione. Il dato di mortalità per ogni causa, che è risultato numericamente più elevato nel gruppo dei DES ultrasottili e ha rasentato la significatività statistica, non deve inficiare la bontà del risultato. Sebbene l’associazione tra DES ultrasottili e la morte per tutte le cause non possa essere semplicemente liquidata come casuale, essa è più verosimilmente da imputare ai limiti fondamentali della
