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Pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a rivascolarizzazione percutanea: meglio utilizzare stent a rilascio di farmaco con polimero permanente o con polimero biodegradabile?

Ottobre 28, 2021

Inquadramento Gli studi di confronto tra stent a rilascio di farmaco con polimero permanente (DES-DP di ultima generazione e i DES con polimero biodegradabile (DES-BP), oltre a dare risultati incerti, non hanno incluso un numero sufficientemente ampio di pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) trattati con angioplastica coronarica (PCI) per poter dare una risposta conclusiva al quesito, ovvero quale tipologia di DES sia da preferire in questa condizione clinica. Lo studio in esame L’HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS è uno studio di non-inferiorità randomizzato, in aperto, che ha confrontato in 3.413 pazienti con ACS (età media 63 anni, STEMI 13,6%, NSTEMI 26,2%, angina instabile 60,2%) i risultati a un anno in termini di eventi clinici “patientoriented“ (endpoint primario: morte per ogni causa, infarto miocardico -MI-, necessità di rivascolarizzazione) l’uso di DES-DP versus DES-BP di vario tipo (Promus Premier il più utilizzato tra i primi -39%- e Ultimaster -31.9%- tra i secondi). Gli eventi osservati a un anno (Tabella) hanno mostrato una non-inferiorità dei DES-DP rispetto ai DES-BP (differenza assoluta di rischio -1.2%, P per non-inferiorità <0.001). L’endpoint secondario “device oriented” (morte cardiaca, MI relativo al vaso trattato, rivascolarizzazione del vaso trattato) è risultato, invece, significativamente minore nel gruppo DES-DP rispetto al gruppo DES-BP per una riduzione soprattutto delle nuove rivascolarizzazioni. Take home message Nei pazienti con ACS sottoposti a PCI, i DES-DP si sono mostrati non-inferiori rispetto ai DES-DB per un endpoint primario composto da eventi “patient-oriented”. Interpretazione dei dati Un aspetto positivo dello studio è quello di essere “investigators-driven”, cioè non sponsorizzato direttamente da aziende produttrici di questi device, un dato che rende liberi i ricercatori da pressioni esterne.L’argomento è interessante perchè, se da un lato i DES-BP avrebbero il vantaggio teorico di ridurre lo stimolo infiammatorio per la parete vasale rappresentato dalla permanenza del polimero (riducendo così gli eventi trombotici a livello dello stent), dall’altro essi si comportano, una volta dissolto il polimero, come semplici “bare metal stents”, gravati da un maggior rischio di ristenosi e quindi della necessità dirivascolarizzazioni tardive. Un maggior numero di rivascolarizzazioni sul ramo sottoposto a impianto di DES è stato infatti notato nel gruppo DES-BP, rispetto a quello DES-DP. Tuttavia un follow-up più prolungato potrebbe offrire informazioni più complete. L’opinione di Pietro Vandoni S.C. di Emodinamica, Ospedale San Gerardo – ASST Monza Il rapido sviluppo tecnologico alimentato dalla costante ricerca di perfezionare efficacia e sicurezza degli stent coronarici, ma anche dalla competizione commerciale, comporta la disponibilità di un ampio ventaglio di dispositivi con caratteristiche diverse e generalmente tutti molto performanti per quanto riguarda i risultati in acuto, ma con la persistente incertezza dei benefici differenziali al follow-up[1]Madhavan MV, Kirtane AJ, Redfors B, et al. Stent-related adverse events >1 year after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;75:590–604.. Come scegliere lo stent “giusto” per uno specifico paziente? Quali tipologie di stent devono essere a disposizione sugli scaffali di un moderno laboratorio di emodinamica? Se è evidente che non esiste una singola soluzione ottimale per tutti i casi e che la produzione delle evidenze scientifiche richiede tempi che l’evoluzione tecnologica stessa tende a bruciare, cionondimeno una regola che andrebbe sempre rispettata nella scelta di una cura (farmaco, dispositivo o altro) quando si dispongono più alternative, è quella di cercare di motivare con la maggior chiarezza possibile e trasparenza la propria scelta a sé stessi, al paziente e ai colleghi[2]David Kandzari. Top 10 Tricks for Choosing the Right Stent. August 20,2016 Fellow talk on tctmd.com.. I DES contemporanei possono essere suddivisi sulla base della tipologia di polimero, permanente o biodegradabile, che veicola il farmaco anti-proliferativo che li rende biologicamente attivi. La presenza del polimero è stata tuttavia sospettata di promuovere infiammazione e favorire fenomeni di neoaterosclerosi che sono alla base di eventi clinici al follow-up[3]Nakazawa G, Shinke T, Ijichi T, et al. Comparison of vascular response between durable and biodegradable polymerbased drug-eluting stents in a porcine coronary artery model. EuroIntervention. … Continua a leggere. Lo studio condotto dalla comunità di cardiologi sud-coreani (35 centri) coordinati da Kyung Woo Park può aiutare a guidare e motivare le proprie scelte e anche a sfatare pregiudizi, tendenze e miti che le condizionano, non sempre per ragioni “evidence-based”: impiantati nel contesto di una ACS, gli stent di ultima generazione con polimero durevole sono risultati, in termini di eventi clinici rilevanti per il paziente (morte, infarto, nuove rivascolarizzazioni), non-inferiori agli stent con polimero degradabile (un gruppo eterogeneo di stent più o meno recenti). Questi ultimi sarebbero anzi sospettati di una maggior incidenza di ristenosi tradotta in una maggiore “target lesion revascularization” (TLR) a 12 mesi. Al di là delle numerose limitazioni che gli stessi autori non omettono di dettagliare nella discussione, i risultati dello studio inseriti nel contesto generale sono un’ulteriore conferma che con le piattaforme attuali la permanenza del polimero (fluoropolimeri) non sembra comportare alcun svantaggio sugli endpoint clinici e potrebbe, al contrario, garantire una maggior protezione del segmento coronarico (tendenza a minor TLR). In altri termini, lo studio sud-coreano sembra confermare che la maggior sicurezza a lungo termine di uno stent “nudo” come è di fatto un DES a polimero biodegradabile a 3-4 mesi dall’impianto, può essere considerato un pregiudizio da abbandonare[4]Toklu B, Bangalore S. Choosing the Right Coronary Stent in the Modern Era. Curr Cardiol Rep (2014) 16:469.. I nostalgici dei BMS, se mai ce ne fossero, se ne devono fare una ragione. Tuttavia, per quanto l’idea di un polimero biodegradabile che, finita l’azione del farmaco, trasformi di fatto un DES in BMS sia attraente, il beneficio clinico di questa tipologia di stent a lungo termine non è ancora chiaro[5]El-Hayek G, Bangalore S, Casso Dominguez A, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing biodegradable polymer drug-eluting stent to second-generation durable polymer drug-eluting … Continua a leggere[6]Kobayashi T, Sotomi Y, Suzuki S, et al. Five-year clinical efficacy and safety of con- temporary thin-strut biodegradable polymer versus durable polymer drug-eluting stents: a systematic review and … Continua a leggere e altre tipologie di stent bioattivi emergono come possibili soluzioni nel tentativo di minimizzare gli eventi “stent-related”[7]Saito Y, Kobayashi Y. Contemporary coronary drug-eluting and coated

Rivascolarizzazione percutanea periferica con dispositivi ricoperti di paclitaxel: davvero aumentano la mortalità?

Ottobre 28, 2021

Inquadramento Gli stent o i palloni ricoperti di paclitaxel, un agente antiproliferativo, sono stati approvati sia da EMA che da FDA per utilizzo nelle procedure di rivascolarizzazione percutanea periferica. Una recente meta-analisi, condotta in 2.316 pazienti arruolati in 12 studi randomizzati, avrebbe dimostrato un eccesso di mortalità a 2 anni nei pazienti trattati con questi dispositivi[1]Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, Krokidis M, Karnabatidis D. Risk of death following application of paclitaxel-coated balloons and stents in the femoropopliteal artery of the leg: a systematic … Continua a leggere suscitando scalpore e apprensione[2]Beckman JA, White CJ. Paclitaxel coated balloons and eluting stents: is there a mortality risk in patients with peripheral artery disease? Circulation 2019; 140: 1342-51.. Il risultato della meta-analisi non è stato confermato in altri studi che hanno utilizzato analoga metodologia, aggiungendo ulteriore confusione all’argomento. Lo studio in esame Lo studio randomizzato multicentrico Swedish Drug Elution Trial in Peripheral Arterial Disease (SWEDEPAD) aveva lo scopo di verificare l’efficacia, in termini di riduzione di amputazioni e qualità di vita, dei dispositivi ricoperti di paclitaxel in confronto a dispositivi non ricoperti dal farmaco in pazienti con arteriopatia periferica infrainguinale. Lo studio è stato sospeso dopo la pubblicazione della meta-analisi sopra menzionata[3]Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, Krokidis M, Karnabatidis D. Risk of death following application of paclitaxel-coated balloons and stents in the femoropopliteal artery of the leg: a systematic … Continua a leggere. È stata perciò pianificata una analisi ad interim nei pazienti arruolati per verificare se la mortalità fosse effettivamente aumentata nel gruppo paclitaxel. Lo studio include 2.289 pazienti randomizzati, seguiti per un follow-up di 2.5 anni, suddivisi in due coorti, una con ischemia cronica critica degli arti (età media 72.7 anni), l’altra composta da pazienti con claudicatio intermittens (età media 76.8 anni). I risultati, esposti nella Tabella, non hanno mostrato alcuna differenza di mortalità nei due gruppi randomizzati, sia nella casistica globale che nelle due coorti considerate. Take home message Questo studio randomizzato, condotto in una ampia casistica, dimostra che l’utilizzo di dispositivi ricoperti di paclitaxel in procedure di angioplastica periferica non si associa a una aumentata mortalità. Interpretazione dei dati Lo studio fa chiarezza su un punto cruciale, il rischio di aumentata mortalità causata da un dispositivo utilizzato in procedure di angioplastica periferica. Il problema ricorda quanto avvenuto circa 15 anni orsono quando in seguito a una meta-analisi di soli tre studi, gli stent coronarici medicati furono ritenuti responsabili di aumentare il rischio di mortalità e infarto miocardico rispetto agli stent “bare metal”[4]Camenzind E, Steg PG, Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents: a causefor concern. Circulation. 2007 ;115:1440-55; discussion 1455. doi: … Continua a leggere. Anche allora vi furono reazioni allarmate persino della stampa “laica” e ci vollero studi ulteriori per smentire quei dati infondati. Le meta-analisi, raggruppando risultati provenienti da studi non sempre randomizzati con durata di follow-up e metodologia differente, dovrebbero servire solo a generare ipotesi per indirizzare ricerche successive, ma spesso sono ritenute definitive e informano anche le raccomandazioni delle linee guida. Va lodata la metodologia utilizzata dagli autori in questo studio: la randomizzazione avviene in pazienti già inclusi in un registro di casi consecutivi sottoposti a procedure interventistiche di rivascolarizzazione arteriosa periferica, analogo al registro SWEDEHEART che ha prodotto risultati eccellenti in ambiti clinici della cardiologia. Sarebbe opportuno che anche le società scientifiche italiane promuovessero registri controllati in pazienti consecutivi inclusi per patologia o perchè sottoposti a procedure invasive. L’opinione di Fabrizio Tomai Direttore U.O.C. Cardiologia European Hospital e Aurelia Hospital, Roma Da oltre 5 anni sono disponibili in commercio palloni e stent a eluizione di taxolo per il trattamento endovascolare di pazienti con claudicatio intermittens e ischemia critica d’arto. In particolare, numerosi studi randomizzati hanno dimostrato la superiorità di tali dispositivi rispetto a quelli non medicati, in termini di restenosi e necessità di nuova rivascolarizzazione. Tuttavia, nessuno di questi studi, peraltro tutti di piccole dimensioni, si prefiggeva un endpoint clinico, come la frequenza di amputazione e il miglioramento della qualità di vita. È per tale motivo che veniva disegnato un ampio studio multicentrico, randomizzato, lo SWEDEPAD (Swedish Drug Elution Trial in Peripheral Arterial Disease), che prevedeva il reclutamento di oltre 3.000 pazienti con arteriopatia periferica infra-inguinale. Tuttavia, lo studio era prematuramente interrotto dalla FDA, dopo la pubblicazione nel dicembre del 2018 di una meta-analisi di 28 studi randomizzati (4.663 pazienti), che dimostrava un aumento di mortalità a 2 e 5 anni nei pazienti trattati nel distretto femoro-popliteo con dispositivi medicati con taxolo, rispetto a quelli trattati con dispositivi non medicati[5]Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, Krokidis M, Karnabatidis D. Risk of death following application of paclitaxel-coated balloons and stents in the femoropopliteal artery of the leg: a systematic … Continua a leggere. Nel Giugno 2019, la FDA conduceva una meta-analisi interna degli studi randomizzati con almeno 200 pazienti e 2 anni di follow-up, confermando una tendenza a una maggiore mortalità nei pazienti trattati con palloni e stent a eluizione di taxolo, senza poter però raggiungere una decisione definitiva a causa di una serie di limiti metodologici delle meta-analisi stesse (dati mancanti con rischio di attrition bias, piccole dimensioni degli studi, assenza di una relazione dose-risposta tra taxolo e mortalità, assenza di meccanismi plausibili per spiegare un incremento di mortalità causata dal taxolo). Tali dispositivi venivano pertanto lasciati sul mercato, con revisione delle norme di sicurezza; inoltre la FDA raccomandava il loro utilizzo solo nei pazienti a più alto rischio di re-intervento e la necessità di ottenere ulteriori risultati a lungo termine, sia in registri prospettici che in trial randomizzati. A tal riguardo, Secemsky et al.[6]Secemsk EA, Kundi, H, Weinberg I, Jaff MR, Anna Krawisz A, Parikh SA, Beckman JA, Mustapha J, Rosenfield K, Yeh RW. Association of survival with femoro-popliteal artery revascularization with … Continua a leggere non riscontravano un incremento di mortalità in oltre 15.000 pazienti trattati con palloni o stent a eluizione di taxolo a circa 2 anni dalla rivascolarizzazione. Viceversa, in un’altra meta-analisi basata su dati individuali, effettuata dagli investigatori VIVA (Vascular Interventional Advances) (8 trial, 2.185 pazienti), veniva

Ablazione trans-catetere o terapia antiaritmica in pazienti con fibrillazione atriale parossistica? Meta-analisi di 6 studi randomizzati

Ottobre 4, 2021

Inquadramento La fibrillazione atriale (FA) di nuova insorgenza è legata a un peggioramento piuttosto impressionante della prognosi a 5 anni: aumento della mortalità del 49%, aumento dello scompenso cardiaco del 14% e dell’ictus cerebrale del 7%[1]Piccini JP, Hammill BG, Sinner MF, et al. Clinical course of atrial fibrillation in older adults: the importance of cardiovascular events beyond stroke. Eur Heart J. 2014; 35: 250-256.. I vecchi studi di confronto, tra strategia di controllo del ritmo e strategia di controllo della frequenza, non avevano mostrato differenze sostanziali. Ciò a seguito, verosimilmente, della scarsa efficacia e della tossicità dei farmaci antiaritmici impiegati (soprattutto amiodarone) e del fatto che era permessa la sospensione della terapia anticoagulante nei pazienti che, apparentemente, tornavano in ritmo sinusale. Più recentemente, lo studio EAST-AFNET 4 ha dimostrato che una strategia precoce di controllo del ritmo, ottenuta con farmaci antiaritmici di classe IC o dronedarone e/o con ablazione trans-catetere, risultava superiore a una strategia di controllo della frequenza in termini di eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, ictus, ricovero per scompenso o sindrome coronarica acuta)[2]Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020; 383: 1305-1316.. Tuttavia, nello studio EAST-AFNET 4 l’ablazione fu eseguita solo nel 20% dei pazienti, e in particolare solo nell’8% (come terapia iniziale) e nel 19% (a 2 anni) tra quelli randomizzati alla strategia di controllo del ritmo[3]Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020; 383: 1305-1316.. Permangono quindi incertezze sulla scelta tra ablazione trans-catetere e terapia antiaritmica nei pazienti con FA parossistica, tanto è vero che fin dal 2005 sono stati condotti alcuni studi randomizzati in proposito. Una meta-analisi di questi studi suggerisce che l’ablazione si accompagna a una minore incidenza di recidive di FA e di eventi cardiovascolari maggiori rispetto alla terapia farmacologica a spese, tuttavia, di un maggior rischio di effetti indesiderati, senza chiarire inoltre se il beneficio si estende alla ricorrenza di FA sintomatica[4]Hakalahti A, Biancari F, Nielsen JC, Raatikainen MJ. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drug therapy as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: systematic review and … Continua a leggere. Successivamente, sono stati pubblicati altri studi randomizzati sull’argomento. Pertanto, è stata eseguita una meta-analisi includente tutte le evidenze finora disponibili. Lo studio in esame Si è trattato di una meta-analisi di 6 studi clinici randomizzati che hanno incluso, in totale, 1.212 pazienti, pressoché tutti con FA parossistica. Complessivamente, 609 pazienti sono stati randomizzati all’ablazione e 603 alla terapia farmacologica. La selezione degli studi è stata eseguita mediante tecniche usuali nelle meta-analisi, in particolare il ‘Cochrane risk of bias tool’ per la selezione degli eventi. In totale, 3 studi hanno utilizzato la tecnica a radiofrequenza, e 3 la tecnica di crioablazione ai fini della procedura di ablazione. L’età media dei pazienti ha oscillato tra i 51 e i 60 anni. La durata totale del follow-up è stata di 1 anno in 4 studi e di 2 anni in 2 studi. Nel corso del follow-up, la presenza di recidive di FA è stata valutata mediante loop recorder (in uno studio), Holter ECG o monitoraggio trans-telefonico. L’endpoint primario dell’analisi è stata la recidiva di aritmie atriali (FA, flutter atriale o tachicardia atriale), sia asintomatiche che sintomatiche. Gli endpoint secondari hanno incluso le aritmie sintomatiche, il ricovero ospedaliero, la necessità di ablazioni addizionali, il cross-over alla terapia alla quale il paziente non era stato randomizzato, un composito di eventi avversi principali (ematoma, sanguinamento a livello femorale, pseudo-aneurisma) e la mortalità per tutte le cause. Come si vede, l’ablazione ha ridotto significativamente, del 38%, la ricorrenza di aritmia atriale (endpoint primario). Vi è stata anche una riduzione significativa delle aritmie atriali sintomatiche, delle ospedalizzazioni e dei cross-over da un braccio di trattamento all’altro. Come si prevedeva, la mortalità è stata molto bassa e non statisticamente dissimile tra le due strategie di trattamento. Gli eventi avversi sono stati rari (1 decesso dovuto a ictus post-ablazione, nessun caso di fistola atrioesofagea, versamento pericardico nel 1,3% dei pazienti, stenosi venosa polmonare in 4 pazienti [0.6%] del gruppo ablazione e bradicardia nell’1,1% dei pazienti nel gruppo assegnato alla terapia farmacologica). In totale, gli eventi avversi si sono manifestati in 26 pazienti (9 pari al 4,2% nel gruppo ablazione e 17 [2.8%] nel gruppo terapia medica). Take home message In pazienti con FA parossistica, l’ablazione trans-catetere è chiaramente superiore alla terapia farmacologica in termini di prevenzione delle ricorrenze di FA (sia essa totale o sintomatica) e delle ri-ospedalizzazioni. Interpretazione dei dati Per ammissione degli stessi Autori, questo studio non implica che tutti i pazienti con FA parossistica debbano essere sottoposti ad ablazione trans-catetere. Al momento attuale, l’ablazione trans-catetere viene raccomandata in classe I o IIA in base a varie considerazioni, tra cui la tolleranza della terapia e la sua efficacia nel prevenire le recidive. Inoltre, nessuna Linea Guida raccomanda l’ablazione ai fini della prevenzione dell’ictus cerebrale o della mortalità. Infine, bisogna considerare che gli studi inclusi in questa meta-analisi sono stati eseguiti in pazienti relativamente giovani, con funzione contrattile ventricolare sinistra generalmente conservata e con dimensioni atriali normali o solo lievemente aumentate. Un’ovvia ulteriore limitazione è legata al fatto che si è trattato di una meta-analisi di dati aggregati (cioè tratti dalle pubblicazioni dei singoli studi), non dei singoli pazienti (‘patient-level data’). L’opinione di Francesco Notaristefano Azienda Ospedaliera di Perugia L’ablazione della fibrillazione atriale ha subito, nel corso degli anni, una evoluzione rilevante a partire dalla tecnica descritta da Haissaguerre. Nonostante l’utilizzo di sistemi di mappaggio tridimensionale, di cateteri con sensori di contatto, dell’ecografia intracardiaca e del sensore di temperatura esofagea abbiano reso questa procedura estremamente sicura, ancora il 40-50% dei pazienti recidiva durante il follow-up. Nonostante ciò, in questo studio l’ablazione è risultata molto più efficace dei farmaci antiaritmici nel prevenire le recidive di fibrillazione e ha anche ridotto il tasso di ospedalizzazione che sicuramente ha un impatto importante sia sulla qualità della vita che sull’aspetto economico.

Infarti cerebrali silenti dopo intervento di TAVI: la dimensione del problema.

Ottobre 4, 2021

Inquadramento Mentre l’evenienza di un ictus dopo impianto transcatetere di bioprotesi aortica (TAVI) è relativamente infrequente (circa il 3% dei casi) lesioni cerebrali silenti (SBI) sono presenti alla risonanza magnetica nucleare (MRI) in una percentuale elevata di casi[1]De Carlo M, Liga R, Migaleddu G, et al. Evolution, Predictors, and Neurocognitive Effects of Silent Cerebral Embolism During Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. … Continua a leggere. L’argomento è molto dibattuto, in particolare si discute sulla possibile correlazione tra queste lesioni periprocedurali e il successivo sviluppo di deficit cognitivo. Journal Map si è già occupato di questa problematica (vedi n. 9, intervista a Marco De Carlo), che tuttavia si arricchisce, anche in tempi brevi, di nuove esperienze e analisi. Lo studio in esame Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi che ha considerato 39 studi in cui era stata eseguita “diffusion-weighted” MRI dopo una procedura di TAVI per evidenziare la presenza e la dimensione di eventuali SBI e la loro correlazione con lo sviluppo di deficit cognitivo. Dei 2.171 pazienti inclusi, 1.601 mostravano almeno una nuova SBI (73.7%). La meta-regressione mostrava come la presenza di diabete, insufficienza renale cronica, una pre-dilatazione, oltre a una attrezzatura MRI più performante (3-Tesla MRI) si associavano significativamente con il rischio di SBI (Tabella). Il deficit cognitivo si aggravava a breve termine ed era correlato con il numero di nuovi SBI. L’utilizzo dei dispositivi di protezione embolica non diminuiva il numero, ma riduceva le dimensioni di SBI. Take home message SBI sono presenti in almeno il 70% dei pazienti sottoposti a TAVI, favoriti dalla presenza di diabete, insufficienza renale e dalla pre-dilatazione. Il numero di SBI si correla con lo sviluppo di successivo deficit cognitivo e non sembra essere ridotto dall’uso dei dispositivi di protezione embolica. Interpretazione dei dati Come sottolineano gli Autori nella Discussione del lavoro, la genesi di SBI è multifattoriale, riconoscendo come meccanismi potenziali il tromboembolismo, la disfunzione ventricolare sinistra e lo scompenso cardiaco oltre ad alcuni aspetti procedurali come le microembolie in corso di pre-dilatazione della valvola prima dell’inserimento della protesi e l’ipoperfusione secondaria al pacing ventricolare rapido. Controverso appare il dato della correlazione tra SBI e comparsa o progressione di deficit cognitivo che necessiterebbe di tempi di follow-up più lunghi di quelli considerati nella presente meta-analisi. Nell’editoriale di accompagnamento Reed e coll.[2]Reed GW, Krishnaswamy A, Kapadia SR: Silent brain infarction after TAVR: common but of unclear significance. Editorial. Eur Heart J 2021; 42:1016–1018. sottolineano come, dall’analisi del SENTINEL trial[3]Lazar RM, Pavol MA, Bormann T, et al. Neurocognition and cerebral lesion burden in high-risk patients before undergoing transcatheter aortic valve replacement: insights from the SENTINEL trial. JACC … Continua a leggere, gli SBI spontanei (riconosciuti in una MRI pre-TAVI grazie alla tecnica FLAIR) abbiano un maggior impatto negativo sul deficit cognitivo di quelli procedurali. Quindi tempistica e tipologia di MRI sono fattori importanti per un corretto inquadramento del problema. Altro aspetto controverso, secondo gli editorialisti[4]Reed GW, Krishnaswamy A, Kapadia SR: Silent brain infarction after TAVR: common but of unclear significance. Editorial. Eur Heart J 2021; 42:1016–1018. è la correlazione tra SBI e utilizzo dei dispositivi di protezione embolica. Se ci si attiene agli studi randomizzati, per quanto limitati per numero di pazienti inclusi, sembrerebbe esservi una significativa riduzione del volume degli SBI procedurali. Una risposta definitiva verrà dallo studio PROTECTED TAVR che arruolerà circa 3.000 pazienti randomizzati all’utilizzo o no di questi dispositivi. L’opinione di Carmen Spaccarotella Policlinico Universitario Università Magna Graecia Catanzaro Lo stroke peri e post-procedurale resta una delle complicanze più temute dopo TAVI. Con il miglioramento dei device e con l‘aumento del numero di pazienti trattati, la sua percentuale varia tra il 3-10%. Negli anni vi è stata una riduzione delle percentuali di stroke: come documentato dal registro STS-ACC TVT (Society of Thoracic Surgeons–American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry)[5]Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, et al. STS-ACC TVT Registry of Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC VOL. 76, NO. 21, 2020. la percentuale di stroke si è ridotta dal 2011 al 2019 passando da 2.7% a 2.3%. Più marcata la riduzione per le TAVI eseguite per via transfemorale rispetto alla chirurgia[6]Lazar RM, Pavol MA, Bormann T, et al. Neurocognition and cerebral lesion burden in high-risk patients before undergoing transcatheter aortic valve replacement: insights from the SENTINEL trial. JACC … Continua a leggere. Trattando i pazienti a basso rischio che presentano minori comorbidità, la percentuale si riduce ancora di più <2%). La meta-analisi di Woldendorp e coll, pubblicata recentemente su European Heart Journal, tocca un tema molto discusso negli ultimi anni: il significato clinico e prognostico dell’infarto cerebrale silente dopo TAVI. L’articolo si pone due scopi: valutare se esistono dei fattori di rischio che aumentino la possibilità di sviluppare ischemia silente e se queste lesioni ischemiche possano influenzare le funzioni cognitive post-procedurali. Dai dati della letteratura sono stati identificati 39 studi che hanno arruolato in tutto 2.408 pazienti. L’incidenza di stroke con residui neurologici focali è stata del 3%. Lo studio ha documentato che la presenza di diabete mellito, l’utilizzo di una MRI di 3 Tesla, la presenza di insufficienza renale cronica e la predilatazione valvolare aortica, sono associati a un aumentato rischio di infarti silenti. D’altra parte, sia il diabete mellito che l’insufficienza renale cronica sono considerati per sé condizioni ad alto rischio per ischemia cerebrale, mentre altri fattori come la vasculopatia periferica non sono correlati a un aumento di infarti silenti, probabilmente per una bassa probabilità di embolia retrograda durante TAVI. La certezza sui fattori di rischio che possono incrementare la presenza di infarti silenti è difficile: le eziologie sono diverse e includono fattori generali legati al paziente, come tromboembolia, una severa disfunzione ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca, nonché fattori procedurali specifici come generazione e migrazione di microemboli durante la predilatazione e l’inserzione valvolare oppure la ipoperfusione durante il rapid pacing. I pazienti candidati a TAVI rappresentano un gruppo molto eterogeneo e l’alta prevalenza di questi fattori di rischio rende difficile isolare i pazienti “a rischio”. In questo studio la presenza di deficit cognitivi post procedurali aumenta durante il

Impatto di bleeding e infarto miocardico sulla mortalità per ogni causa nel paziente coronaropatico: una analisi temporale

Settembre 9, 2021

Inquadramento Qual è il peso prognostico di un infarto miocardico (MI) e di un sanguinamento maggiore nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) o malattia coronarica sottoposta ad angioplastica coronarica (PCI)? Uno studio importante basato su un’ampia casistica, pubblicato qualche anno fa[1]Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina Y, et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syndrome: Lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for … Continua a leggere aveva risposto al quesito indicando che l’impatto sulla mortalità a seguito di uno di questi eventi è analogo. Da qui il compito, talora arduo, del cadiologo clinico soprattutto nella prevenzione secondaria delle ACS: personalizzare la terapia antitrombotica nel singolo paziente tenendo conto del rischio preminente del paziente, sia esso ischemico o emorragico. Tuttavia non è ancora chiaro se il peso prognostico varia a seconda che gli eventi ischemici o emorragici avvengano a ridosso della fase acuta o nel corso del successivo follow-up. Lo studio in esame Metanalisi comprendente 141.059 pazienti inclusi in 16 studi (mediana età 63.7 anni 63% ACS, 91% trattati con PCI). Globalmente il rischio di mortalità era simile per MI e bleeding maggiore (valutato con scala BARC ≥3) con hazard ratio -HR- 4.10 (95% CI, 3.34-5.03) e 4.44 (95% CI, 3.02-6.52) rispettivamente.Considerando solo gli eventi precoci (periprocedurali o entro 30 giorni dall’evento indice) il rischio di mortalità appariva maggiore per bleeding rispetto a MI, mentre rimaneva simile per gli eventi tardivi (vedi Tabella). Se si includevano nella analisi, tuttavia, solo gli studi randomizzati non si notava alcuna differenza prognostica tra bleeding e MI, anche considerando solo gli eventi precoci. Take home message Le emorragie e gli MI si associano a un analogo aumento del rischio di mortalità, tuttavia una emorragia precoce potrebbe comportare una prognosi peggiore rispetto a un MI precoce. Interpretazione dei dati Lo studio ribadisce l’equivalenza di MI e bleeding per quanto riguarda il rischio di mortalità per ogni causa, confermando analisi precedenti[2]Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina Y, et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syndrome: Lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for … Continua a leggere. Il maggior peso prognostico del bleeding precoce rispetto a MI conferma i dati dello studio MATRIX sull’importanza di evitare il sanguinamento periprocedurale utilizzando l’accesso radiale rispetto a quello femorale[3]Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: A randomised multicentre trial. Lancet. … Continua a leggere. Va anche ricordato che gli MI precoci sono spesso procedurali, eventi che non incidono sull’outcome successivo quanto gli MI spontanei, come dimostra anche la recente analisi dello studio ISCHEMIA[4]Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD, et al. Myocardial Infarction in the ISCHEMIA Trial. Impact of Different Definitions on Incidence, Prognosis, and Treatment Comparisons. Circulation. … Continua a leggere. Non sorprende perciò che il peso prognostico del bleeding procedurale sia superiore rispetto a quello degli MI. L’opinione di Fabio Mangiacapra Università Campus Bio-Medico di Roma Negli ultimi mesi è stata spesso proposta la metafora del nostro Paese visto come una barca che naviga tra due scogli: da una parte l’epidemia da SARS-COV-2 e dall’altra il disastro socio-economico derivante dalle misure di contenimento del virus. La navigazione in acque incerte, e talvolta burrascose, è pratica quotidiana da molto tempo per i Cardiologi interventisti e clinici che si cimentano con la scelta del trattamento ottimale in pazienti con sindrome coronarica acuta e/o sottoposti ad angioplastica coronarica. La ricerca di un equilibrio tra il rischio di eventi ischemici ed emorragici si basa su valutazioni individuali legate alle caratteristiche e alla storia clinica del singolo paziente, che spesso sfuggono alla logica dei grandi trial. La meta-analisi di Raffaele Piccolo ci aiuta però a identificare alcuni importanti punti di riferimento nella scelta della nostra rotta. La definizione dell’impatto prognostico di un sanguinamento, che risulta simile a quello di un infarto, impone un livello di attenzione quanto meno omogeneo nei confronti di queste due complicanze. È rassicurante che, grazie all’avanzamento tecnologico in fatto di device, l’esposizione alla doppia terapia antiaggregante piastrinica possa essere oggi ridotta al minimo (30 giorni o anche meno) dopo l’impianto di molti tipi di stent, senza che questo rappresenti necessariamente un elemento di aumentato rischio di complicanze ischemiche. Inoltre, come emerge in modo chiaro dalla letteratura, mentre le misure volte a ridurre gli eventi emorragici si traducono in un beneficio in termini di mortalità, le strategie preventive nei confronti degli eventi ischemici non si associano a un inequivocabile incremento di sopravvivenza. Alla luce di ciò, un atteggiamento più prudente in termini di elargizione di terapia antiaggregante potente e/o prolungata, possibilmente deciso sulla base di test genetici o di funzione piastrinica[5]Galli M, Benenati S, Capodanno D, Franchi F, Rollini F, D’Amario D, Porto I, Angiolillo DJ. Guided versus standard antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a … Continua a leggere, potrebbe essere auspicabile. L’ipotesi di un maggior peso prognostico delle emorragie precoci, rispetto agli infarti peri-procedurali che sembra emergere dallo studio in esame, impone ulteriori riflessioni. Bisogna innanzitutto ribadire, se ancora ce ne fosse bisogno, la necessità di privilegiare l’accesso radiale come principale misura non farmacologica per la prevenzione delle complicanze emorragiche (e non solo[6]Andò G, Cortese B, Russo F, et al. MATRIX Investigators. Acute Kidney Injury After Radial or Femoral Access for Invasive Acute Coronary Syndrome Management: AKI-MATRIX. J Am Coll Cardiol. 2017 May … Continua a leggere). L’evidenza a favore dell’approccio radiale in confronto a quello femorale, che emerge dalla letteratura e dalla pratica clinica di ciascuno di noi, è ormai inconfutabile. Tuttavia, la prevenzione dei sanguinamenti precoci non deve far distogliere l’attenzione dall’infarto periprocedurale che continua ad avere un peso prognostico rilevante[7]Bulluck H, Paradies V, Barbato E, et al. Prognostically relevant periprocedural myocardial injury and infarction associated with percutaneous coronary interventions: a Consensus Document of the ESC … Continua a leggere, e che rappresenta il vero tallone d’Achille dell’angioplastica coronarica nei confronti del trattamento conservativo, almeno nel contesto delle sindromi coronariche croniche. L’utilizzo dell’approccio radiale e di terapie farmacologiche aggiuntive (antitrombotiche e non), mirate alla protezione

Fibrillazione atriale e deterioramento della funzione cognitiva: i dispositivi di chiusura dell’auricola possono essere una soluzione?

Settembre 9, 2021

Inquadramento I pazienti in fibrillazione atriale hanno un rischio maggiore di sviluppare deterioramento cognitivo rispetto a pazienti di pari età in cui l’aritmia non sia presente e tale rischio appare indipendente da un eventuale evento ictale. L’utilizzo di anticoagulanti orali diretti (DOAC) sembra associarsi a un minor rischio di sviluppo di demenza rispetto all’utilizzo di warfarin[1]Silva RMFLD, Miranda CM, Liu T, Tse G, Roever L. Atrial fibrillation and risk of dementia: epidemiology, mechanisms, and effect of anticoagulation. Front Neurosci. 2019;13. DOI: … Continua a leggere. Quale possa essere l’evoluzione delle funzioni cognitive nei pazienti in cui sia stato impiantato un dispositivo di chiusura dell’auricola (LAAO) rispetto ai pazienti in terapia anticoagulante non è tuttavia noto. Lo studio in esame In 98 pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad ablazione dell’aritmia e trattati con LAAO (n=50, CHA2DS2-VASc score 3.30±1.43, uso di DOAC metà dose per 6 mesi e successivamente solo ASA) o con anticoagulazione orale (OAC, n=48, CHA2DS2-VASc score 2.73±1.25, 40 in terapia continua con DOAC e 8 con warfarin la funzione cognitiva è stata studiata con il Montreal Cognitive Assessment test (MoCA, molto sensibile nell’individuare anche lievi alterazioni della funzione cognitiva sulla base ditest di memoria, concentrazione, linguaggio e orientamento temporo-spaziale) al basale e a 1 anno di follow-up contestualmente alla analisi della qualità di vita. I risultati (che mostravano un decadimento cognitivo nel follow-up solo nel gruppo DOAC e nessuna differenza nella qualità di vita tra i due gruppi) sono riportati nella Tabella. All’analisi multivariata, essere in terapia con OAC risultava un predittore indipendente di riduzione del punteggio del test di funzione cognitiva. Take home message Una significativa differenza è stata osservata tra i due gruppi nella risposta al test di funzione cognitiva, con una riduzione del punteggio a un anno solo nel gruppo trattato con OAC. La qualità di vita è migliorata significativamente e senza differenze in entrambi i gruppi. Interpretazione dei dati I risultati dello studio sono provocatori e necessitano di conferma su più ampi numeri utilizzando un disegno di randomizzazione. Gli Autori indicano, come chiave di lettura dei loro dati, che il progressivo decadimento delle funzioni cognitive potrebbe dipendere da microinfarti a partenza dall’auricola o da microemorragie cerebrali, complicanze potenzialmente associate alla terapia anticoagulante. La chiusura dell’auricola, eliminando la fonte emboligena e la necessità di una terapia anticoagulante a piena dose, avrebbe ridotto queste possibili cause di deterioramento cognitivo. Una conferma di questa ipotesi sarebbe stata possibile se il protocollo dello studio avesse incluso immagini seriate di risonanza magnetica cerebrale. L’opinione di Claudio Tondo Dipartimento di Elettrofisiologia Clinica&Cardiostimolazione, Centro Cardiologico Monzino, IRCCS Dipartimento di Scienze Biochimiche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano Il target terapeutico per la cura della fibrillazione atriale non è solo il mantenimento del ritmo sinusale, ma anche la riduzione significativa delle complicanze a essa legate e, in particolare, il rischio tromboembolico. La possibile microembolia asintomatica viene considerata elemento critico per il manifestarsi progressivo di demenza in pazienti con fibrillazione atriale, anche tra coloro che mantengono terapia anticoagulante. In particolare, la terapia con warfarin non assicurando un livello terapeutico costante potrebbe favorire la formazione di microemboli. Ma anche l’uso dei nuovi farmaci anticoagulanti come i DOAC, pur assicurando un minor rischio di stroke e di demenza rispetto al warfarin, potrebbero non azzerare la possibilità di sviluppo di demenza. Negli ultimi decenni, la chiusura dell’auricola sinistra è divenuta l’alternativa terapeutica più efficace per ridurre il rischio tromboembolico e di emorragia maggiore nei pazienti con intolleranza o controindicazioni alla terapia anticoagulante cronica[2]EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, Lewalter T, Sievert H, Tondo C, Glikson M; Document Reviewers. Europace. 2014 … Continua a leggere. Nello studio in esame del gruppo di Andrea Natale et al. si riportano i dati prospettici sulle modificazioni delle funzioni cognitive comparando pazienti con fibrillazione atriale in terapia anticoagulante e pazienti sottoposti a LAAO. I pazienti sono stati tutti sottoposti ad ablazione transcatetere della fibrillazione atriale mediante il medesimo approccio, ma un gruppo ha continuato la terapia anticoagulante, mentre nell’altro successivamente è stata chiusa meccanicamente l’auricola sinistra con il sistema Watchman[3]Gasperetti A, Fassini G, Tundo, Zucchetti M, Dessanai M, Tondo C. A left atrial appendage closure combined procedure review: Past, present, and future perspectives. Cardiovasc Electrophysiol. 2019 … Continua a leggere. I DOAC sono stati utilizzati in oltre l’80% dei pazienti del gruppo in terapia anticoagulante. Per la valutazione della funzione cognitiva, gli Autori si sono basati sul MoCA, che viene considerato un metodo fondamentale per la valutazione dello stato cognitivo. La normalità dello stato cognitivo veniva riconosciuto in condizioni basali in oltre il 60% dei pazienti di entrambi i gruppi. Questo non è un dato clinico confortante, forse suggerendo che la presenza della aritmia, ancor prima dell’intervento ablativo, potrebbe aver già favorito delle microembolie cerebrali in una frazione non indifferente di pazienti. Il dato alquanto sorprendente dello studio è che oltre il 55% dei pazienti, in terapia con anticoagulanti che in condizioni basali presentavano uno score MoCA normale, al follow up di 12 mesi mostravano segni di possibile iniziale patologia cognitiva. In contrasto, il 91% dei pazienti sottoposti a chiusura meccanica dell’auricola sinistra mantenevano al followup parametri di normale funzione cognitiva. Inoltre, pur correggendo i dati (in relazione a età, sesso e tipo di fibrillazione atriale), l’analisi multivariata ha confermato che la terapia anticoagulante continuativa rappresentava un fattore indipendente predittivo di decadimento cognitivo a 1 anno di follow up. I risultati di questo studio sono alquanto stimolanti per la discussione clinica riguardo la prevenzione effettiva del rischio tromboembolico nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a procedura ablativa. Infatti, assumendo che il successo della procedura ablativa sia stato il medesimo nei due gruppi di pazienti (la qualità di vita è apparsa simile nei due gruppi), l’eliminazione dell’aritmia non costituisce, di fatto, elemento predittivo di riduzione del rischio tromboembolico o, comunque, di microeventi ischemici che possano portare al rischio di demenza. Questo sarebbe tanto più vero, quanto più è complicata l’aritmia (fibrillazione atriale persistente con dilatazione atriale sinistra). Tutto ciò confermerebbe il ruolo critico

Qual è il ruolo della “quantitative flow ratio” nella diagnostica della malattia coronarica?

Settembre 9, 2021

Inquadramento La “quantitative flow ratio” (QFR) è una tecnica radiologica che utilizza una metodologia basata sulla fluidodinamica computazionale per calcolare con accuratezza la “fractional flow reserve” (FFR) dalla angiografia coronarica, ovviando all’utilizzo invasivo di guidine con segnale pressorio intracoronarico durante iperemia indotta da adenosina. Non ci sono in letteratura correlazioni tra i valori di QFR e i risultati provenienti da metodiche di imaging che valutino la perfusione miocardica con tecniche scintigrafiche (SPECT) o con la tomografia a emissione di positroni (PET). Lo studio in esame In questa analisi dello studio PACIFIC[1]Danad I, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. Comparison of coronary CT angiography, SPECT, PET, and hybrid imaging for diagnosis of ischemic heart disease determined by fractional flow reserve. JAMA … Continua a leggere 208 pazienti hanno eseguito due stress test con imaging di perfusione miocardica (SPECT e PET) seguiti da coronarografia selettiva. Dei 552 vasi interrogati per i quali era stata misurata la FFR, si è potuta ottenere la QFR solo nel 52% dei casi (268/552). La correlazione tra FFR e QFR era buona sia globalmente (R=0.79; p<0.001) che per le lesioni definite come intermedie (R=0.76; p<0.001). I valori di sensibilità, specificità e area sotto le curve ROC (AUC) sono mostrati nella Tabella e sono risultati superiori per QFR rispetto a SPECT e PET. Confronto tra QFR, scintigrafia miocardica e PET nello studio PACIFIC. QFR SPECT PET. Take home message La QFR ha dimostrato di possedere un valore diagnostico superiore rispetto agli stress test di imaging perfusionale per definire una stenosi emodinamicamente significativa. Interpretazione dei dati La QFR è una tecnica molto promettente perchè in grado di ottenere dalla coronarografia le informazioni funzionali che attualmente richiedono l’utilizzo di FFR o di “instantaneous wave-free ratio” (iFR). Sorprende nello studio attuale la bassa percentuale dei vasi coronarici per i quali si è potuto misurare QFR (52%). Vi è da dire, peraltro, che la coronarografia nello studio PACIFIC non è stata eseguita seguendo il protocollo che è necessario applicare per questa tecnica radiologica. Altre analisi dedicate hanno mostrato percentuali molto più alte. Va comunque ricordato che sino a quando non ci sarà uno studio che documenti la non-inferiorità, in termini di outcome, di una strategia decisionale basata sull’utilizzo di QFR nei confronti di una strategia basata su FFR, tale tecnica non potrà essere considerata sostitutiva di FFR. In altre parole sarà necessario per QFR lo stesso percorso metodologico applicato all’utilizzo di iFR nei confronti di FFR[2]Gotberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ, et al. Instantaneous wave‐free ratio versus fractional flow reserve to guide PCI. N Engl J Med. 2017; 376:1813–1823.. L’opinione di Paolo Calabrò ed Elisabetta Moscarella UOC Cardiologia, AORN Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta, Cattedra di Cardiologia, Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università della Campania “L. Vanvitelli” La cardiopatia ischemica (CAD) e le sue conseguenze rimangono a oggi le principali cause di morte e invalidità permanente nella maggior parte dei paesi[3]Kaptoge S, Pennells L, De Bacquer D, et al. World Health Organization cardiovascular disease risk charts: revised models to estimate risk in 21 global regions. Lancet Glob Health … Continua a leggere. Nei pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) il trattamento percutaneo, mediante angioplastica coronarica (PCI) e impianto di stent delle lesioni colpevoli dell’infarto, è universalmente riconosciuto come gold standard. Al contrario, nei pazienti con CAD cronica la dimostrazione della presenza di ischemia miocardica (stenosi funzionalmente significative) è di primaria importanza per porre indicazione alla rivascolarizzazione. Tuttavia, la valutazione angiografica della severità della malattia coronarica presenta numerosi limiti in quanto sia la valutazione visiva che l’analisi coronarica quantitativa hanno mostrato una scarsa correlazione con la significatività funzionale delle stenosi coronariche. Tecniche invasive di valutazione funzionale (come la FFR) richiedono l’utilizzo di guide di pressione intracoronariche che rendono la procedura non priva di rischi[4]Moscarella E, Gragnano F, Cesaro A, et al. Coronary Physiology Assessment for the Diagnosis and Treatment of Coronary Artery Disease. Cardiol Clin. 2020 Nov;38(4):575-588. doi: … Continua a leggere. Per tale motivo recentemente si è posto molto interesse a un nuovo strumento meno invasivo, per valutare il significato funzionale di lesioni coronariche, ossia la QFR. Da questo presupposto nascono le premesse per questo sottostudio del PACIFIC, che prova a dare una risposta alla seguente domanda: può la valutazione funzionale invasiva mediante QFR essere in grado di identificare stenosi funzionalmente significative al pari della misurazione con tecniche non invasive (PET e SPECT)? Secondo il disegno dello studio, l’FFR è stato utilizzato come standard di riferimento. Lo studio ha dimostrato una migliore accuratezza diagnostica della QFR rispetto alle tecniche non invasive. In realtà alcune considerazioni devo essere fatte. Innanzitutto, un dato importante da considerare è la percentuale piuttosto elevata (48%) di vasi in cui la QFR non è stata calcolabile. C’è da sottolineare, tuttavia, che nello studio in questione non vi era un protocollo standardizzato di acquisizione delle immagini angiografiche per il calcolo della QFR. Infatti, il rate di insuccesso di calcolo della QFR in studi con protocollo standardizzato è nettamente inferiore (circa il 5%), ma comunque più elevato del rate di insuccesso delle tecniche non invasive (1.9% con PET). È auspicabile, quindi, che per i pazienti ad alto rischio di CAD che vengono sottoposti a coronarografia precoce la QFR venga analizzata online e in caso di immagini non analizzabili ci sia la possibilità di ricorrere ad altri test funzionali invasivi per poter definire il percorso terapeutico del paziente. Infine, dal punto di vista del paziente con CAD stabile, è comprensibile il desiderio di evitare una procedura invasiva che presenta un rischio di complicanze (infarto, stroke o anche morte) basso ma non uguale a zero. Tuttavia, un campo di applicazione sicuramente promettente è rappresentato dai pazienti con IMA e riscontro di stenosi su coronarie non responsabili dell’infarto, in cui la valutazione funzionale mediante QFR durante la procedura indice può rappresentare un metodo semplice e rapido in grado di stabilire quali lesioni debbano eventualmente essere trattate, velocizzando in tal modo il percorso terapeutico dei pazienti, e riducendo tempi e costi di ospedalizzazione. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Danad I, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. Comparison

I dispositivi di supporto meccanico sono utili nell’angioplastica coronarica ad alto rischio?

Agosto 23, 2021

Inquadramento Le Linee Guida sulla rivascolarizzazione miocardica della Società Europea di Cardiologia[1]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ECS/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2018. non raccomandano (Classe III livello di evidenza B) l’utilizzo routinario del contropulsatore aortico (IABP) nei pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno e sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI), mentre non vi sono evidenze riguardo l’utilizzo di altri dispositivi di supporto circolatorio meccanico (DSM). Inoltre, queste Linee Guida non prendono in considerazione i pazienti stabili ma a elevato rischio procedurale (cosiddetti pazienti “CHIP”, cioè Complex High-risk Indicated Percutaneous Coronary Interventions). Le Linee Guida nordamericane[2]Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association … Continua a leggere pongono l’utilizzo di dispositivi di supporto emodinamico nei pazienti ad alto rischio in classe IIb con livello di evidenza C, ma senza indicare quale dispositivo sia preferibile. Negli studi di confronto tra Impella e IABP nessuna differenza significativa è stata osservata[3]Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD, et al. Percutaneous mechanical circulatory support versus intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere[4]O’Neill WW, Kleiman NS, Moses J, et al. A prospective, randomized clinical trial of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intraaortic balloon pump in patients undergoing high-risk … Continua a leggere, ma non esiste uno studio di confronto diretto tra Impella e assenza di DSM (“no-DSM”) nelle procedure complesse di PCI o nello shock cardiogeno. Lo studio in esame Sono stati identificati 9 studi randomizzati comprendenti globalmente 1.996 pazienti (262 pazienti trattati con Impella, 989 con IABP e 745 “no-DSM”; 6 studi in pazienti con infarto acuto con o senza shock, 3 studi in PCI elettive ad alto rischio). Inoltre sei studi confrontavano IABP e no-DSM, mentre tre studi confrontavano IABP e Impella. L’endpoint primario di efficacia era la mortalità totale intraospedaliera e a 30 giorni, mentre quello di sicurezza le complicanze emorragiche e vascolari. I risultati hanno mostrato che l’utilizzo sia dell’Impella che dell’IABP non ha prodotto differenze significative rispetto a “no-DSM” riguardo all’endpoint di efficacia, mentre l’utilizzo dell’Impella è risultato associato a un aumento significativo delle complicanze emorragiche e l’IABP di quelle vascolari. I risultati dei confronti diretti e indiretti, ottenuti con meta-analisi “network”, sono riportati nella Tabella. Take home message Non si è osservata alcuna riduzione di mortalità sia con IABP che con Impella rispetto a “no-DSM” in pazienti sottoposti a PCI ad alto rischio o per shock cardiogeno. Interpretazione dei dati Gli Autori sottolineano alcuni aspetti della analisi nella discussione del lavoro. Nella maggior parte degli studi è stato usato Impella 2.5, che avrebbe potuto non offrire una adeguata portata cardiaca, mentre ora è disponibile Impella 5 (che tuttavia necessita di un introduttore 23 French, anziché 13 French, esponendo il paziente a ulteriore rischio emorragico o di complicanze vascolari). Inoltre essi segnalano che in alcuni studi di pazienti in shock, Impella è stato inserito dopo PCI anziché preventivamente limitandone probabilmente i benefici. Vi è da osservare che la numerosità del campione analizzato globalmente è modesta e che di conseguenza gli intervalli di confidenza risultano molto ampi. Confortante la tendenza degli odds ratio a mostrare un beneficio di IABP e Impella nei confronti di una assenza di supporto, anche se non viene raggiunta la significatività statistica. Il maggior rischio emorragico e di complicanze con Impella impone ulteriori affinamenti tecnologici per ridurre le dimensioni del dispositivo. L’opinione di Ferdinando Verbella Direttore Dipartimento Medico e S.C. Cardiologia Rivoli Torino ASLTO3 Regione Piemonte, Responsabile Emodinamica ASLTO3 e Azienda Ospedaliera Universitaria San Luigi Orbassano (TO) I punti di forza di questo studio sono rappresentati dalla numerosità dei pazienti, dalla rigorosa selezione dei lavori inclusi, tutti studi randomizzati, e dall’avere messo a confronto il trattamento con l’Impella e la terapia medica, su cui non sono stati pubblicati studi. I punti deboli, come gli stessi Autori hanno sottolineato, e che caratterizzano le metanalisi, sono l’eterogeneità nella definizione e della valutazione dei criteri d’inclusione e degli endpoint e l’assenza di analisi “patient level”: dati emodinamici, strategie di rivascolarizzazione adottate (trattamento solo del vaso colpevole o di tutti i vasi con stenosi critiche nella stessa procedura) e accesso vascolare (percutaneo o chirurgico a seconda del dispositivo utilizzato). Il punto debole principale di questo studio è però rappresentato dall’inclusione di 2 popolazioni assolutamente differenti tra di loro: da un lato pazienti in shock cardiogeno, e quindi con necessità di un supporto emodinamico atto a sostenere le funzioni vitali, dall’altro pazienti stabili e sottoposti a procedure elettive, per i quali il supporto emodinamico è utile per prevenire l’instabilità emodinamica durante interventi complessi. Considerando che lo shock cardiogeno è un processo che non dipende solo dall’insufficienza meccanica di pompa, ma coinvolge anche fattori ormonali e infiammatori[5]Reynolds HR, Hochman J. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008; 117: 689-697., è improbabile che un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra, per quanto sofisticato, possa da solo ridurre la mortalità in pazienti con shock refrattario alla terapia medica. Diverso è il contesto nei CHIP, dove l’assistenza ventricolare sinistra può prevenire l’instabilità emodinamica nelle PCI complesse e quindi può consentire di ottenere una rivascolarizzazione completa in una percentuale più alta di pazienti. Lo studio conferma, inoltre, i dati di un’analisi retrospettiva del registro cardiovascolare nazionale americano (NCDR) che ha utilizzato la metodica statistica “propensity score” su 1.600 pazienti che hanno evidenziato una più elevata frequenza di morte intraospedaliera (45% vs 34.1%) e di sanguinamenti maggiori (31.3% vs 16%) nel gruppo Impella rispetto al gruppo IABP[6]Dhruva SS, Ross JS, Mortazavi BJ, et al. Association of use of an intravascular microaxial left ventricular assist device vs intra-aortic balloon pump with in-hospital mortality and major bleeding … Continua a leggere. Sulla base delle conoscenze attualmente in nostro possesso possiamo concludere che, per la sua diffusione, la facilità di utilizzo, il basso costo e la relativa bassa frequenza di complicanze gravi, l’IABP mantiene ancora un ruolo centrale, ancorché con tutti i suoi limiti, nel trattamento di

Fibrosi miocardica e aritmie ventricolari: la risonanza magnetica può cambiare le Linee Guida per l’impianto del defibrillatore?

Agosto 23, 2021

Inquadramento La cardiomiopatia ischemica è la causa più frequente di scompenso dovuto a disfunzione sistolica e rappresenta il substrato patologico di oltre il 40% delle morti improvvise di origine cardiaca. L’impianto di defibrillatore (ICD), in prevenzione primaria e secondaria, secondo le indicazioni delle Linee Guida, ha migliorato la sopravvivenza di questi pazienti, ma sembra necessaria una migliore stratificazione del rischio aritmico in quanto solo un terzo dei pazienti con ICD presenta un intervento del dispositivo per trattare aritmie maligne entro tre anni dall’impianto[1]l-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. … Continua a leggere. La risonanza magnetica cardiaca (CMR), individuando la presenza e l’estensione di aree fibrotiche (substrato anatomico per aritmie da rientro) in base al riscontro di “late gadolinium enhancement” (LGE) potrebbe costituire uno strumento di grande aiuto al riguardo. Lo studio in esame Analisi di otto studi con 1.085 pazienti globalmente inclusi (età media nei vari studi tra 43 e 83 anni, frazione di eiezione del ventricolo sinistro – FE media o mediana – tra 22% e 35%) con follow-up variabile da 8.5 a 65 mesi, con 110 eventi aritmici riportati. Sensibilità e specificità di LGE per interventi di ICD a causa di aritmie ventricolari nei vari studi e globalmente sono indicati nella Tabella. Take home message Il LGE ha un elevato valore prognostico nel predire l’outcome dei pazienti con cardiomiopatia ischemica e potrebbe fornire informazioni utili nella decisione clinica di impianto di ICD migliorando la stratificazione prognostica e la selezione dei pazienti. Interpretazione dei dati Gli Autori, discutendo i dati della loro analisi, notano come non esista un protocollo standardizzato di CMR per valutare il burden fibrotico. Infatti, benchè i dati indichino il valore prognostico di LGE, non è chiaro quali siano le caratteristiche con maggior valore prognostico (estensione dell’area fibrotica? trasmuralità? densità del segnale? estensione dell’area periinfartuale?). Globalmente i dati presentati in Tabella indicano una buona sensibilità di LGE, ma una bassa specificità. Sembra perciò che, in attesa di studi randomizzati, l’aiuto che può fornire la CMR è quello di considerare l’utilizzo di ICD nei casi in cui, pur non essendovi una chiara indicazione all’impianto (FE >35%), la presenza di LGE positivo può indicare una vulnerabilità a fenomeni aritmici maligni. L’opinione di Marcello Disertori Progetto Innovazione e Ricerca Clinica in Sanità, PAT-FBK, e Dipartimento di Cardiologia, Ospedale S. Chiara, Trento Questa interessante meta-analisi di Chery et al. si inserisce in un filone di ricerca di grande interesse. Le attuali Linee Guida per l’impianto di ICD, nella prevenzione primaria della morte improvvisa, sono ricavate da studi randomizzati eseguiti circa 20 anni fa[2]l-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. … Continua a leggere. Da allora il miglioramento della terapia farmacologica dello scompenso cardiaco e l’ampia diffusione dell’angioplastica primaria nell’infarto miocardico (MI) hanno significativamente modificato l’evoluzione clinica di questi pazienti. Una recente ampia meta-analisi ha dimostrato una significativa e progressiva riduzione dalla morte improvvisa dal 1995 al 2014 nei pazienti con scompenso cardiaco e FE depressa, sia di origine ischemica che non ischemica (riduzione del 44%, p=0.03)[3]Shen L, Jhund PS, Petrie MC, et al. Declining risk of sudden death in heart failure. N Engl J Med 2017;377:41-51.. Inoltre, la percentuale di pazienti trattati con ICD che presentano una scarica appropriata nel follow-up sta diventando sempre più bassa con conseguente modifica del rapporto rischio/beneficio e costo/benefico dell’impianto. Per migliorare l’appropriatezza dell’impianto sono stati testati molti marker di rischio aritmico nel tentativo di migliorare la stratificazione dei pazienti con indicazione a ICD. Nessuno di questi marker ha soddisfatto completamente le aspettative ed è entrato nella pratica clinica. Solo per lo studio della fibrosi ventricolare, in particolare con la metodica del LGE vi sono dati sufficienti e concordanti[4]Disertori M, Rigoni M, Pace N, et al. Myocardial fibrosis assessment by LGE is a powerful predictor of ventricular tachyarrhythmias in ischemic and nonischemic LV dysfunction. A meta-Analysis. J Am … Continua a leggere. Sono stati pubblicati moltissimi studi su questo test, poi raccolti in molte meta-analisi con varie migliaia di pazienti inseriti, in particolare nella cardiopatia dilatativa non-ischemica. Deve essere fatta una distinzione tra pazienti con scompenso cardiaco e FE depressa di origine ischemica e pazienti con forme non-ischemiche. Nei pazienti con cardiomiopatia non-ischemica solo una parte (circa 30-40%) presenta una fibrosi e la maggior parte degli studi ha correlato il rischio aritmico alla presenza o meno di fibrosi. In questi pazienti lo studio della fibrosi ventricolare con LGE si è dimostrato molto utile nell’identificazione dei pazienti a più alto rischio di MI con rischio relativo per eventi aritmici >5 volte nella maggior parte delle meta-analisi, alto valore predittivo negativo, alta significatività e media specificità. Questi dati suggerirebbero una valutazione personalizzata del singolo paziente, di tipo poli-parametrico, prima di procedere all’impianto di ICD. Nella cardiomiopatia non ischemica, oltre alla FE andrebbero valutati dati clinici come l’età e le eventuali comorbilità o il sospetto di una forma di origine genetica, e la presenza o meno di fibrosi ventricolare con LGE. Tuttavia, l’impiego del LGE per migliorare l’appropriatezza dell’impianto di ICD, benché largamente condiviso, non è stato ancora ufficializzato nelle Linee Guida internazionali. Nella cardiopatia di origine ischemica il problema è, invece, più complesso perché quasi tutti i pazienti hanno un certo grado di fibrosi ventricolare e la stratificazione del rischio deve quindi essere valutata in base all’estensione e alle caratteristiche della fibrosi, e non in base alla semplice presenza/ assenza. In particolare, molto importante per la definizione del rischio aritmico sembra essere lo studio della “border zone o gray zone”. Questa è la zona periferica della fibrosi ventricolare dove coesistono isole di miocardio sano insieme a isole di fibrosi, creando quindi un ottimo substrato per i disturbi della conduzione e per i circuiti di rientro alla base delle aritmie ventricolari. Per la cardiopatia ischemica vi sono meno dati pubblicati rispetto alle forme non-ischemiche; tuttavia, la significatività è simile

Bypass aortocoronarico o angioplastica coronarica per la stenosi critica del tronco comune?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Il trattamento delle stenosi critiche del tronco comune è tuttora controverso: se da un lato la chirurgia (CABG, Coronary Artery Bypass Grafting) è stata considerata per anni la terapia di prima scelta, negli ultimi anni sono aumentate le procedure di angioplastica coronarica (PCI) sulla base dei risultati di alcuni studi randomizzati che hanno confrontato le due modalità di rivascolarizzazione. Le Linee Guida consentono il ricorso alla procedura di PCI se non vi è associata una patologia coronarica complessa[1]Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation Eur Heart J 2019;40:87–165.. L’argomento, tuttavia, rimane aperto a nuovi scenari a mano a mano che nuovi dati, soprattutto relativi a follow-up più prolungati degli studi di confronto, si aggiungono alla evidenza già disponibile. Lo studio in esame Gli Autori hanno considerato 5 trial (tra cui gli studi NOBLE, EXCEL, PRECOMBAT avevano un follow-up condotto sino a 5 anni e il SYNTAX a 10 anni) per un totale di 4.612 pazienti, seguiti per un follow-up medio di 67.1 mesi. L’endpoint di efficacia era la mortalità per ogni causa, risultata non significativamente diversa tra i due gruppi. I dati relativi agli endpoint secondari (mortalità cardiaca, infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione non programmata) sono espressi nella Tabella. Per quanto riguarda l’analisi relativa all’infarto miocardico lo studio NOBLE è stato escluso in quanto l’incidenza di infarto procedurale non è stata valutata in tutti i pazienti[2]Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, … Continua a leggere. Take home message La mortalità per ogni causa non è risultata significativamente diversa nei pazienti con stenosi del tronco comune trattati con CABG o PCI con impianto di DES. Tra gli endpoint secondari solo la rivascolarizzazione non programmata è risultata significativamente meno frequente con l’intervento chirurgico. Interpretazione dei dati Gli Autori, nella discussione, osservano come i dati della meta-analisi confermino l’assenza di differenza di mortalità per ogni causa tra le due metodiche di rivascolarizzazione, al contrario di quanto mostrato dallo studio NOBLE, che ha invece evidenziato una minore mortalità a 5 anni per i pazienti sottoposti a CABG. Secondo gli Autori, in questo studio molti decessi, verificatisi nel gruppo randomizzato a PCI tra il primo e quinto anno di follow-up, furono dovuti a cause non dipendenti dalla modalità di rivascolarizzazione, come sepsi e neoplasie. Inoltre, lo studio NOBLE (che peraltro è di gran lunga il più ampio con oltre 1.000 pazienti randomizzati) è l’unico studio che ha introdotto eterogeneità tra i risultati della meta-analisi. Non va dimenticato, infine, che l’assenza di differenza significativa tra le due modalità di rivascolarizzazione, per quanto riguarda l’infarto miocardico a 5 anni, è dovuto a una prevalenza di infarti procedurali nei pazienti operati e a una maggior incidenza di infarti spontanei nei pazienti sottoposti a PCI. L’opinione di Lorenzo Menicanti Direttore Area Chirurgica, Divisione di Cardiochirurgia, Centro E. Malan, IRCCS Policlinico San Donato LA STORIA SENZA FINE Questa pubblicazione dell’European Heart Journal (EHJ) descrive con una meta-analisi i risultati di confronto tra pazienti con patologia del tronco comune randomizzati a PCI o CABG. Non è certo la prima volta che questa metodologia statistica è usata per un’analisi di questo tipo, tutti questi articoli arrivano alla stessa conclusione: le due metodiche sono ugualmente sicure, in termini di mortalità, la PCI presenta un’elevata incidenza di nuove procedure di rivascolarizzazione. La domanda che ci si pone è: le meta-analisi che analizzano studi randomizzati di questo tipo rappresentano la realtà clinica e sono quindi estensibili a tutta la popolazione dei pazienti? La risposta è NO, per una serie di considerazioni molto semplici; le meta-analisi hanno significato se corrispondono a studi corretti che considerano appunto la popolazione nella sua totalità. Analizzare un segmento della popolazione con caratteristiche specifiche per poi estendere il risultato a tutta una popolazione, con caratteristiche differenti, è un errore metodologico. Questo è accaduto, ad esempio, in studi di confronto tra PCI e CABG, quando sono stati estesi a tutta la popolazione risultati ottenuti da studi randomizzati che arruolavano solamente il 5% della popolazione eleggibile, a causa di situazioni anatomiche non favorevoli[3]Taggart DP. Coronary Artery Bypass is Still the Best Treatment for Multivessel and left Main Disease, But Patients Need to Know. Ann Thorac Surg. 2006; 82: 1966-1975.. Parlare genericamente e solamente di stenosi del tronco comune è fortemente limitativo, perché dovrebbe essere la definizione di estensione della malattia coronarica e le condizioni cliniche dei pazienti a indirizzare la scelta terapeutica adeguata. Le meta-analisi soffrono quindi delle stesse pesanti limitazioni che accompagnano alcuni studi randomizzati, dal momento che ne recepiscono completamente i bias. L’esempio forse più evidente è rappresentato da uno studio randomizzato presente in questa meta-analisi: lo studio EXCEL[4]Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2016; 375: 2223-35.. Le conclusioni di questo studio sono: “Nei pazienti con stenosi del Tronco Comune con un indice di complessità anatomica basso o intermedio (in base al SYNTAX Score) la PCI non è inferiore al CABG per eventi compositi: morte, stroke, infarto miocardico”. Qualche mese prima era stato pubblicato lo studio NOBLE[5]Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, … Continua a leggere che confrontava PCI e CABG nel trattamento del tronco comune con conclusioni opposte a quelle dello studio EXCEL, “i nostri risultati sono in linea con altri studi randomizzati che mostrano una mortalità uguale tra PCI e CABG, tuttavia la PCI è gravata da un numero di eventi avversi maggiore che diventa significativo dopo un anno. Tali dati sono confermati da meta-analisi che mostrano a 5 anni un aumento di eventi avversi nei pazienti trattati con PCI. Questo studio dimostra che nel trattamento della malattia del tronco comune il bypass aorto-coronarico potrebbe essere meglio della PCI”. È evidente che sulla scorta di questi studi conflittuali si sia

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