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Arresto cardiaco extra e intraospedaliero in era covid: i risultati di un ampio registro svedese.

Giugno 14, 2021

Inquadramento Alcuni studi, tra cui uno italiano[1]Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. Eur … Continua a leggere, hanno mostrato un aumento degli arresti cardiaci sul territorio (OHCA) durante la prima ondata della pandemia da COVID-19. Tuttavia, non è mai stato sinora descritto il rapporto tra outcome dei pazienti ed eventuale presenza di una positività al Covid-19. Lo studio in esame Il registro svedese Swedish Registry for Cardiopulmonary Resuscitation ha raccolto dati dal 1 gennaio al 20 luglio 2020 (considerando il 16 marzo l’inizio della pandemia) sugli OHCA (età media 70.2 anni, 33.8% donne) e sugli arresti cardiaci intraospedalieri (IHCA, età media 68.9 anni, 37.3% donne) includendo l’informazione sulla presenza o assenza di positività al tampone per COVID-19 in un ampio numero di pazienti. La positività è stata riscontrata nel 10% dei 1.946 OHCA e nel 16.1% dei 1.080 IHCA. La mortalità a 30 giorni è risultata significativamente più elevata nei pazienti COVID-19 positivi per quanto riguarda OHCA e IHCA, sia rispetto ai negativi che al periodo pre-pandemico (Tabella). Da notare che tra i pazienti OHCA affetti da COVID-19 solo 4 risultavano vivi a 30 giorni (4.5%) mentre nessuno è stato dimesso vivo. Take home message I pazienti con COVID-19 hanno avuto una mortalità a trenta giorni più elevata di 3.4 volte per gli eventi OHCA e di 2.3 volte per gli IHCA rispetto ai pazienti negativi al virus. Interpretazione dei dati Gli Autori commentando i loro dati dichiarano che molti pazienti positivi al Covid con IHCA non erano monitorizzati durante il ricovero e quindi ne è stato constatato il decesso senza metter in atto manovre di rianimazione. Quando è stata tentata una rianimazione cardiopolmonare è consistita, nella maggior parte dei casi, nella sola compressione toracica. Questi dati (unitamente al fatto che solo il 7.5% dei pazienti OHCA con COVID-19 aveva un ritmo defibrillabile in confronto al 22.8% dei pazienti non-COVID) possono spiegare la più alta mortalità osservata in questo gruppo di pazienti, rispetto a quelli non affetti da COVID-19. Interessante, anche, il dato di un aumento degli OHCA avvenuti in presenza di testimoni, soprattutto tra le mura domestiche, con un incremento del 47% di uso del defibrillatore, probabile conseguenza di un maggior numero di soggetti “costretti” in casa dalla pandemia, pur in assenza di un lockdown formale in Svezia. L’opinione di Simone Savastano UOC di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Lo studio dei colleghi svedesi ha confermato lo stretto legame tra COVID-19 e arresto cardiaco. Molti meccanismi possono essere alla base di questo legame e si possono raggruppare in due grandi categorie: quelli legati alla patologia e quelli legati alla pandemia. Tra i primi i più importanti sono la progressione dell’insufficienza respiratoria nei pazienti affetti, l’embolia polmonare e l’infarto miocardico (entrambi favoriti da uno stato protrombotico) e l’interessamento primario del miocardio con conseguente rischio di aritmie ventricolari. Gli effetti dovuti alla pandemia sono rappresentati dalla paura della popolazione ad accedere in Pronto Soccorso per timore del contagio con conseguente rischio di complicanze di patologie tempo-dipendenti. La maggior parte degli studi sino a ora, tra cui anche quelli del nostro gruppo[2]Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. Eur … Continua a leggere[3]Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy. N Engl J Med. 2020., si sono concentrati sul legame tra COVID-19 e arresto extra-ospedaliero. Nello studio svedese, invece, è stata analizzata anche una coorte di pazienti con arresto cardiaco intraospedaliero e ciò rappresenta la prima novità. La positività al COVID-19 è risultata prevedibilmente maggiore nei pazienti con arresto intraospedaliero, rispetto a quelli con arresto extraospedaliero come possibile conseguenza di complicazioni legate all’infezione. È ragionevole, infatti, ritenere che i pazienti ricoverati avessero una manifestazione più severa della patologia e quindi potessero complicarsi maggiormente con arresto cardiaco. Un altro aspetto degno di nota è il fatto che in Svezia non sia stato attuato un vero e proprio lockdown e perciò rappresenta un modello epidemiologico differente da quelli descritti sino a ora. Molti studi hanno dimostrato una riduzione del tasso di rianimazione da astanti, mentre i colleghi svedesi hanno descritto un trend contrario caratterizzato da un aumento del tasso di rianimazione da astanti e di defibrillazione precoce. Come spiegato dagli Autori, ciò può dipendere proprio dalle diverse regole governative in tema di pandemia poiché sia la rianimazione da astanti che la defibrillazione precoce risentono, sicuramente, del distanziamento sociale e dell’isolamento. Nonostante questa differenza, che avrebbe dovuto giocare un ruolo favorevole in termini di sopravvivenza, anche in Svezia hanno assistito a una riduzione della sopravvivenza confermando come l’associazione tra COVID-19 e arresto sia una combinazione nefasta. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1, ↑2 Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. Eur Heart J. 2020;41:3045-3054. doi: 10.1093/ eurheartj/ehaa508. ↑3 Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy. N Engl J Med. 2020.

Quali sono i criteri per predire la risposta alla resincronizzazione cardiaca?

Giugno 14, 2021

Inquadramento La resincronizzazione cardiaca (CRT), indicata per i pazienti con scompenso cardiaco, ridotta frazione di eiezione (FE) e QRS largo all’ECG non si accompagna a miglioramento dei sintomi e della funzione cardiaca in una percentuale ampia di pazienti cui viene applicata. Nel blocco completo di branca sinistra la ridotta contrattilità del setto interventricolare ha un effetto negativo sulla funzione globale del ventricolo sinistro, inizialmente compensata da una iperfunzione della parete laterale che, nel tempo, condiziona tuttavia un rimodellamento avverso del ventricolo sinistro. Una asimmetria di lavoro tra setto e parete laterale è condizione importante per il ripristino della funzione ventricolare dopo CRT[1]Vernooy K, Cornelussen RNM, Verbeek X, et al. Cardiac resynchronization therapy cures dyssynchronopathy in canine left bundle-branch block hearts. Eur Heart J 2007;28: 2148–2155.. La vitalità del setto sembra – anch’essa – una condizione necessaria per un recupero contrattile dopo CRT, ma la sua importanza non è mai stata indagata su un’ampia casistica. Lo studio in esame In questo studio multicentrico europeo, guidato dall’Università di Oslo, sono stati inclusi 236 pazienti con sintomi di scompenso cardiaco e indicazione a CRT (escludendo pazienti con infarto recente e stenosi aortica). Il lavoro della parete laterale e del setto è stato calcolato utilizzando lo “strain” miocardico con tecnica di “speckle tracking” e una determinazione indiretta non-invasiva della pressione ventricolare sinistra, secondo una metodologia precedentemente validata[2]Russell K, Eriksen M, Aaberge L, et al. A novel clinical method for quantification of regional left ventricular pressure-strain loop area: a non-invasive index of myocardial work. Eur Heart J … Continua a leggere. La vitalità del setto è stata indagata con risonanza magnetica (CMR), eseguita in 125 pazienti prima dell’intervento di CRT. Il primary endpoint (un rimodellamento favorevole espresso come riduzione del volume telesistolico a 6 mesi di almeno il 15%) è stato raggiunto in 135 pazienti (68%) ed è stato predetto da una differenza di lavoro tra parte laterale e setto prima della CRT. La determinazione della vitalità del setto ha significativamente aumentato l’area sotto la curva (AUC) delle curve ROC, con un potere predittivo superiore alla morfologia e alla durata del QRS (vedi Tabella). Tale dato si confermava anche per i pazienti che avevano una durata del QRS compresa tra 120 e 150 msec. La differenza di lavoro tra setto e parete laterale e la vitalità del setto erano anche predittivi della sopravvivenza, senza necessità di trapianto a 35 mesi di follow-up (rispettivamente HR 0.36, 95% CI: 0.18–0.74; 0.21, 95% CI: 0.072–0.61). Take home message La misura del lavoro cardiaco regionale del ventricolo sinistro e la vitalità del setto predicono con elevata accuratezza i responder all’intervento di CRT. Interpretazione dei dati Studio elegante che apre nuove strade per la valutazione pre-impianto dei pazienti con indicazione clinica ed elettrocardiografica a CRT. I dati dello studio vanno tuttavia considerati con cautela in quanto, come sottolineano Prinzen e Lumens di Maastricht[3]Prinzen FW, Lumens J: Investigating myocardial work as a CRTresponse predictor is not a waste of work.Eur Heart J 2020; doi:10.1093/eurheartj/ehaa677. nell’editoriale di accompagnamento, la CMR è stata eseguita in un numero limitato di casi (125 dei 200 pazienti) e la subanalisi dei pazienti con durata di QRS tra 120 e 150 msec condotta in solo 44 pazienti (di cui 27 studiati anche con CMR). Questi dati indicano la necessità di uno studio di più ampie proporzioni in cui i dati ecocardiografici siano letti sia in “core labs”, ma anche individualmente nei vari centri, in quanto l’abilità e l’esperienza dell’operatore risulta decisiva nella lettura delle immagini. Infatti un requisito per cui una tecnica (o una modalità di misurazione) sia raccomandata dalle Linee Guida è quello di poter dare risultati attendibili in tutti i centri che la utilizzino. L’opinione di Maurizio Landolina Dipartimento Cardio-Cerebro-Vascolare, Ospedale Maggiore di Crema La CRT è una terapia efficace per lo scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione e, in studi randomizzati controllati, ha determinato un miglioramento della qualità della vita, un rimodellamento favorevole del ventricolo sinistro e, soprattutto, una riduzione delle ospedalizzazioni e della mortalità in pazienti con una durata del QRS >130 msec[4]Cleland JG, Abraham WT, Linde C, Gold MR, Young JB, Claude DJ, Sherfesee L, Wells GA, Tang AS. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac … Continua a leggere. Le Linee Guida si basano prevalentemente su criteri elettrocardiografici per selezionare i candidati alla CRT; i pazienti con FE ridotta (<35%) e blocco di branca sinistra con durata del QRS >150 msec sono in classe I con livello di evidenza A[5]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and … Continua a leggere. Le Linee Guida non prendono in considerazione alcun parametro ecocardiografico di dissincronia meccanica per selezionare i pazienti candidati alla CRT, anche se i presupposti fisiopatologici sono solidi. Sotto quest’ultimo aspetto, lo studio di Aalen JM et al. è innovativo in quanto associa alla valutazione del lavoro del setto e della parete laterale del ventricolo sinistro, la presenza di vitalità del miocardio settale valutata con la CMR. La combinazione di questi due dati è risultata predittiva sia della risposta alla CRT, espressa come riduzione del volume telesistolico di almeno il 15% a 6 mesi, sia della sopravvivenza senza necessità di trapianto durante un follow-up medio di 35 ± 11 mesi. A questo punto, abbiamo evidenze sufficienti per utilizzare i risultati dei test di immagine per selezionare i candidati alla CRT? La risposta è no, per una serie di motivi: in primo luogo, la definizione di “risposta” alla CRT in termini di rimodellamento ventricolare si basa sulla valutazione di parametri strumentali, quali la riduzione del volume telesistolico del ventricolo sinistro, che sottostimano i reali benefici della CRT ottenuti negli studi randomizzati. Per questo motivo, sono necessari studi randomizzati che utilizzino i parametri di dissincronia meccanica per arruolare pazienti al di fuori delle attuali Linee Guida e che valutino end-point clinici maggiori quali le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e la mortalità.

Quale inibitore del recettore piastrinico P2Y12 utilizzare nello STEMI. Prasugrel o Ticagrelor?

Giugno 1, 2021

Inquadramento Ticagrelor e prasugrel sono due potenti inibitori del recettore P2Y12 che nei rispettivi trial di confronto con clopidogrel, in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), si sono dimostrati superiori nel ridurre gli eventi ischemici, pur in presenza di un aumento delle complicanze emorragiche. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), da oltre un decennio raccomandano il loro utilizzo in associazione all’ASA per un anno in assenza di rischio emorragico elevato. Lo studio ISAR REACT 5[1]Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524_1534. ha confrontato direttamente ticagrelor e prasugrel in pazienti con ACS, mostrando una superiorità di prasugrel nel ridurre gli eventi ischemici a un anno di follow-up, senza alcuna differenza tra i due farmaci per quanto riguarda le complicanze emorragiche. Sulla base di questo di studio, le ultime Linee Guida ESC nei pazienti ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST[2]The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segmentelevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the … Continua a leggere, pur mantenendo la generica raccomandazione di preferenza di ticagrelor e prasugrel nei confronti di clopidogrel in assenza di rischio emorragico elevato, concedono una superiorità a prasugrel quando i pazienti vengono trattati con angioplastica coronarica – PCI – (classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B). Lo studio in esame In questa analisi pre-specificata dello studio ISAR REACT 5, sono stati inclusi 1.653 pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) randomizzati a ticagrelor o prasugrel. L’endpoint primario composito includeva morte, infarto miocardico e ictus, mentre l’endpoint secondario riguardava le complicanze emorragiche (scala BARC da 3 a 5). I risultati principali sono riassunti nella Tabella. La sola differenza tra i due gruppi riguardava l’infarto miocardico ricorrente, significativamente più elevato nel gruppo ticagrelor. Take home message Nei pazienti STEMI sottoposti a PCI, non si è verificata alcuna differenza significativa tra prasugrel e ticagrelor per quanto riguarda l’endpoint primario, ma ticagrelor si associava a un maggior rischio di nuovo infarto miocardico. Interpretazione dei dati I risultati di questa analisi confermano i dati dello studio globale che tanto scalpore hanno suscitato, e che hanno portato a modificare le Linee Guida ESC. Gli Autori nella discussione sostengono che l’esito della loro analisi non deve essere considerato sorprendente, in quanto in linea con i risultati di alcuni studi osservazionali, in particolare l’ampio registro della British Cardiovascular Interventional Society che ha arruolato circa 90.000 pazienti STEMI trattati con PCI primaria[3]Olier I, Sirker A, Hildick-Smith DJR, et al. Association of different antiplatelet therapies with mortality after primary percutaneous coronary intervention. Heart. 2018;104:1683-1690., mostrando una mortalità globale significativamente maggiore sia a 30 giorni che a un anno nei pazienti trattati con ticagrelor, rispetto a quelli trattati con prasugrel (rispettivamente OR 1.22, 95% CI 1.03 -1.44, p=0.020; OR 1.19, 95% CI 1.04 -1.35, p=0.01). Tra le possibili spiegazioni la migliore compliance a un farmaco come prasugrel, che necessita di una sola somministrazione al giorno e con minori effetti collaterali (soprattutto la dispnea che può comparire con l’assunzione di ticagrelor). Interessante, anche, il recente dato sperimentale che dimostrerebbe una migliore funzione endoteliale, una maggiore inibizione piastrinica e ridotti livelli di interleuchina 6 con prasugrel rispetto a clopidogrel e ticagrelor in pazienti con ACS trattati con impianto di stent[4]Schnorbus B, Daiber A, Jurk K, et al. Effects of clopidogrel vs. prasugrel vs. ticagrelor on endothelial function, inflammatory parameters, and platelet function in patients with acute coronary … Continua a leggere. L’opinione di Enrico Fabris MD, PhD, Dipartimento Cardiotoracovascolare, Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano-Isontina, Università degli studi di Trieste Lo studio ISAR REACT 5 ha affrontato un tema importante che interessa la quotidiana pratica clinica, ovvero la scelta del regime di antiaggregazione nel paziente con ACS. Se rispetto a clopidogrel, prasugrel e ticagrelor hanno dimostrato una maggior efficacia, seppur al prezzo di un maggior rischio di sanguinamento, i dati di confronto tra prasugrel e ticagrelor sono esigui. Lo studio RAPID non ha rilevato differenze tra i due farmaci in termini di reattività piastrinica residua 2 ore dopo la dose di carico nei pazienti con STEMI[5]Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) … Continua a leggere. Inoltre, lo studio PRAGUE-18 (che aveva arruolato più del 90% di pazienti con STEMI) è stato interrotto precocemente per futilità, non dimostrando differenze significative di efficacia nell’endpoint primario tra i due farmaci[6]Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, et al. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized … Continua a leggere. Lo studio ISAR-REACT-5 è il primo studio di grandi dimensioni che è riuscito a confrontare direttamente ticagrelor e prasugrel somministrati secondo i loro rispettivi timing di trattamento nei pazienti con ACS. Lo studio è stato disegnato su un’attesa superiorità di ticagrelor rispetto a prasugrel. Sorprendentemente, l’endpoint primario è risultato sostanzialmente la metà dell’atteso nel gruppo prasugrel che si è dimostrato superiore rispetto a ticagrelor nel ridurre gli eventi ischemici a un anno di follow-up, senza differenze in termini di sanguinamento. La riduzione del rischio relativo è stata del 36%, più ampia di quanto prasugrel e ticagrelor avessero ottenuto rispetto a clopidogrel in pregressi importanti trial (19% e 16% rispettivamente). In questa analisi prespecificata dello studio ISAR REACT 5, Aytekin et al. hanno analizzato il sottogruppo di pazienti con STEMI (n=1.635) e non hanno mostrato differenze significative nell’efficacia composita (morte, re-infarto, ictus) o nei sanguinamenti (BARC 3-5) di prasugrel rispetto a ticagrelor, sebbene gli Autori hanno notato un maggior numero di re-infarti a 12 mesi nel gruppo ticagrelor rispetto a prasugrel. Questi risultati devono essere considerati esploratori per definizione, trattandosi di un’analisi post-hoc di un trial, ma soprattutto interpretati alla luce di alcuni limiti del trial come il design “open label” (ossia in aperto, non in cieco) e un follow-up telefonico in oltre l’80% dei pazienti. Inoltre, anche

Come stratificare il rischio di mortalità nei pazienti asintomatici con insufficienza aortica moderato-severa o severa?

Giugno 1, 2021

Inquadramento Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle valvulopatie raccomandano la chirurgia quando, in presenza di una insufficienza aortica severa in paziente asintomatico, la frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro (LV) è ≤ 50% (classe I, livello di evidenza B) oppure il diametro telediastolico (LVEDV) è >70 mm o il diametro telesistolico (LVESD) è >50 mm o >25 mm/m2 nei pazienti di piccola taglia (classe IIa, livello di evidenza B)[1]Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Muñoz DR, Rosenhek R, Sjögren J, Mas PT, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL. … Continua a leggere. Tuttavia, la voce bibliografica a supporto di queste raccomandazioni è del 2006 e si riferisce a una serie di 170 pazienti[2]Tornos P, Sambola A, Permanyer-Miralda G, Evangelista A, Gomez Z, SolerSoler J. Long-term outcome of surgically treated aortic regurgitation: influence of guideline adherence toward early surgery. J … Continua a leggere. Studi più recenti e più ampi in questo specifico ambito clinico sono perciò utili. Lo studio in esame Di 492 pazienti asintomatici con insufficienza aortica definita come moderato-severa o severa (età media 60 anni, 86% maschi, 37% con bicuspidia, 92% con FE lineare ≥50%) seguiti per una mediana di 5.4 anni, 66 risultavano deceduti (13.4%). All’analisi multivariata (aggiustando per età, sesso, severità del rigurgito aortico, presenza di comorbilità), sia FE (lineare e volumetrica) che diametro telesistolico indicizzato (LVESDi) e volume telesistolico indicizzato (LVESVi) sono risultati fattori indipendenti di mortalità (Tabella). Il rischio di mortalità cominciava a salire per valori di FE <60%, LVESVi >40-45 ml/m2 e LVESDi >21-22 mm/m2. Dicotomizzando le variabili, LVESVi >45 ml/m2, ma non LVESDi >20 mm/m2 si associava a un aumento di mortalità (hazard ratio, 1.93; 95%CI, 1.10-3.38; p=.02). Interpretazione dei dati Lo studio si fa apprezzare per l’ampia casistica seguita per un lungo periodo di tempo. La problematica è di notevole interesse clinico, perché questi sono pazienti frequentemente esaminati nei laboratori di ecocardiografia e a livello ambulatoriale. I dati confermano la superiorità dei parametri derivati dal diametro o dal volume telesistolico (che sono dipendenti sia dalla contrattilità che dal sovraccarico volumetrico) su quelli telediastolici per valutare il rischio del paziente e il timing operatorio. Peraltro, le conclusioni non si discostano molto dalle raccomandazioni ESC se non per la preferenza da accordare, in termini prognostici, agli indici derivati dai parametri telesistolici rispetto a quelli telediastolici. L’opinione di Gianluigi Nicolosi Cardiologia, A.R.C., Policlinico San Giorgio, Pordenone Due sono le rassicurazioni importanti che derivano direttamente da questo interessante lavoro: Contestualmente a tali fondamentali osservazioni il lavoro suscita, però, anche alcune problematiche di fondo, di grande interesse clinico. Un quesito nascosto, ad esempio, è il perché uno studio così attuale, sul valore predittivo della funzione ventricolare sinistra, non abbia anche confrontato i parametri derivati dalle tecniche convenzionali, diffuse e consolidate, con quelli ottenuti mediante “nuove” tecnologie quali, ad esempio, lo strain e l’ecocardiografia 3D. Lo strain ha ormai uno storia di oltre 20 anni di letteratura scientifica ma, evidentemente, ha difficoltà a diffondersi e affermarsi, forse proprio per gli intrinseci limiti metodologici e interpretativi, specie quando si debba applicare al singolo caso[3]Nicolosi GL. The strain and strain rate imaging paradox in echocardiography: overabundant literature in the last two decades but still uncertain clinical utility in an individual case. Arch Med Sci … Continua a leggere. E questa ne è una ulteriore dimostrazione, anche se “occulta”, per mancato utilizzo. Lo stesso dicasi del perché dopo decenni di pubblicazioni sulla ecocardiografia 3D, per questo studio, che pur proviene da istituzioni prestigiose, siano stati utilizzati solo i volumi calcolati secondo la convenzionale metodologia 2D e la tecnologia 3D non sia neppure stata introdotta per confronto. È evidente che esistono limiti di diffusione e applicabilità della metodica 3D, almeno in questo settore, forse proprio per il rimodellamento sferico e l’incremento delle dimensioni a cui va incontro il ventricolo sinistro nella insufficienza aortica cronica emodinamicamente significativa. In aggiunta, nel lavoro pubblicato sono stati esclusi dalle valutazioni 34 pazienti (7%) nei quali non è stato possibile calcolare i volumi. Tali aspetti, riportano prepotentemente in campo il valore delle misure lineari del diametro trasversale del ventricolo sinistro nella valutazione del singolo caso di insufficienza aortica cronica, specie quando si debba giudicare in clinica la variabilità temporale delle stesse misure fra esami successivi, in termini di significato fisiopatologico e peso decisionale. Ciò tanto più perché le misure lineari possono trovare una metodologia di conferma anatomica spaziale tridimensionale, attraverso l’utilizzo di approcci ecocardiografici complementari nel singolo caso, durante lo stesso esame[4]Nicolosi GL, Antonini-Canterin F, Pavan D, Piazza R. Simplified three-dimensional spatial approach for improving confidence in reliably measuring left ventricular linear internal dimensions. J … Continua a leggere. In più, le misure lineari tendono a rimanere più riproducibili e stabili nel tempo[5]Nicolosi GL, Antonini-Canterin F, Pavan D, Piazza R. Simplified three-dimensional spatial approach for improving confidence in reliably measuring left ventricular linear internal dimensions. J … Continua a leggere[6]Enache R, Antonini-Canterin F, Piazza R, Popescu BA, Leiballi E, Marinigh R, Andriani C, Pecoraro R, Ginghina C, Nicolosi GL. Long-Term Outcome in Asymptomatic Patients with Severe Aortic … Continua a leggere. Nel presente lavoro non viene poi riportata una verifica nel tempo, attraverso esami successivi di follow-up, della stabilità dei parametri di funzione del ventricolo sinistro o della attendibilità e significato clinico delle loro rispettive variazioni temporali, fino al raggiungimento eventuale di un cut-off considerato discriminante in termini decisionali nei confronti della chirurgia, secondo le Linee Guida. Si può ritenere che una variabilità delle misure di Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro, derivata dai volumi, fino al 10% fra esami successivi vada considerata intrinseca alla metodologia e interpretata come stabilità del parametro[7]Thavendiranathan P, Grant AD, Negishi T, Plana JC, Popovic´ ZB, Marwick TH. Reproducibility of Echocardiographic Techniques for Sequential Assessment of Left Ventricular Ejection Fraction and … Continua a leggere[8]Mor-Avi V, Lang RM. Is Echocardiography Reliable for Monitoring the Adverse Cardiac Effects of Chemotherapy? J Am Coll Cardiol 2013;61:85-87.. Lo stesso 10% di variabilità risulta, invece, più probabilmente indicativo di

Insorgenza di emicrania dopo chiusura percutanea di difetto del setto interatriale: effetti della terapia antiaggregante.

Giugno 1, 2021

Inquadramento Circa il 15% dei pazienti sottoposti con successo a chiusura percutanea di un difetto del setto interatriale (ASD), sviluppano emicrania nei primi mesi dopo l’intervento. Lo studio CANOA ha dimostrato l’efficacia di una doppia terapia antiaggregante (DAPT) a base di ASA e clopidogrel nel ridurre gli accessi emicranici a 3 mesi, rispetto alla terapia con ASA e placebo[1]Rodés-Cabau J, Horlick E, Ibrahim R, et al. Effect of clopidogrel and aspirin vs aspirin alone on migraine headaches after transcatheter atrial septal defect closure: the CANO Randomized Clinical … Continua a leggere. Tuttavia, non è chiara quale sia l’evoluzione di questi accessi di emicrania a un follow-up più prolungato. Lo studio in esame Lo studio CANOA ha randomizzato 171 pazienti sottoposti con successo a chiusura percutanea di ASD (con Amplatzer septal occluder device St Jude). I risultati a 3 mesi sono espressi nella Tabella. Nei mesi successivi, dopo sospensione di clopidogrel a 3 mesi nel gruppo DAPT (mentre ASA continuava in 47 pazienti di entrambi i gruppi a 6 mesi e in 24/26 pazienti a 12 mesi) il numero dei pazienti con accessi di emicrania si riduceva notevolmente senza più differenza significativa tra i due gruppi (Tabella). Globalmente, il numero di pazienti con accessi emicranici si riduceva significativamente tra 6 mesi (n = 8, 4.7%) e 3 mesi (n = 27, 15.8%. OR 0.26; 95%CI 0.13-0.52; p<.001) così come tra 12 mesi (n = 4, 2.3%) e 3 mesi (OR 0.14; 95% CI, 0.05-0.37; p<.001). Take home message Gli accessi di emicrania di nuova insorgenza, dopo un intervento efficace di chiusura transcatetere di ASD, si riducono utilizzando una DAPT basata su clopidogrel e ASA nei primi tre mesi rispetto alla sola ASA, ma tendono poi a diradarsi spontaneamente nei mesi successivi senza fenomeni di rebound alla cessazione di clopidogrel. Interpretazione dei dati Gli Autori attribuiscono la patogenesi della emicrania, o a fenomeni di microembolismo a partenza dal device oppure a una allergia al nickel, il materiale di cui il dispositivo Amplatzer è costituito. A favore della prima ipotesi sono i risultati del trial che mostrano come una DAPT sia più efficace rispetto alla sola ASA nel ridurre l’incidenza del fenomeno nei primi 3 mesi successivi all’intervento. Peraltro, è stato dimostrato un aumento dei livelli ematici di nickel nei primi mesi dopo l’impianto di Amplatzer con successivo ritorno ai valori basali[2]Burian M, Neumann T,Weber M, et al. Nickelrelease, a possible indicator for the duration of antiplatelet treatment, from a nickel cardiac device in vivo: a study in patients with atrial septal … Continua a leggere. Qualunque sia la patogenesi, tuttavia, è certo (e confortante) che il fenomeno è transitorio e che cessa con la completa endotelizzazione del device. Sono stati peraltro descritti casi in cui l’emicrania persisteva a lungo così da consigliare la rimozione del dispositivo in sede chirurgica[3]Fernandes P, Sharma S, Magee A, Michielon G, Fraisse A. Severe Migraine Associated With Nickel Allergy Requiring Surgical Removal of Atrial Septal Device. Ann Thorac Surg 2019;108:e183–4) … Continua a leggere. In questi casi, tuttavia, l’endotelizzazione del dispositivo risultava incompleta. L’opinione di Achille Gaspardone UOC di Cardiologia Ospedale San Eugenio-Roma Uno degli aspetti più intriganti, associati alla chiusura dei difetti interatriali (difetto interatriale tipo ostium secundum e pervietà della fossa ovale, PFO) per via percutanea mediante l’utilizzo di dispositivi metallici, (i cosiddetti “ombrellini”) è la scomparsa e/o la comparsa di emicrania dopo la procedura. In questo contesto è necessario fare una distinzione importante, da un punto di vista clinico, per i diversi meccanismi fisiopatologici sottesi. Inizialmente, l’osservazione casuale che la chiusura del PFO determinava una consistente riduzione dell’intensità degli attacchi emicranici ha posto le basi per un’approfondita ricerca dell’associazione tra PFO ed emicrania. Nei pazienti con emicrania la prevalenza di PFO è 2-3 volte superiore rispetto ai controlli; viceversa, nei pazienti con PFO la prevalenza di emicrania è 2-5 volte superiore rispetto a quella riscontrata nei pazienti senza PFO. Inoltre, nei pazienti con PFO e pregresso ictus/TIA la prevalenza di emicrania è circa 3 volte superiore rispetto ai pazienti con ictus/TIA senza PFO. I meccanismi fisiopatologici che legano il PFO all’emicrania sono sconosciuti. Sono state avanzate varie ipotesi, tra le quali la più convincente è quella del passaggio diretto nella circolazione sistemica attraverso il PFO (bypassando così il catabolismo polmonare) di molecole in grado di scatenare l’attacco emicranico. In questo senso la presenza nel PFO non costituisce la causa dell’emicrania, bensì un fattore in grado di facilitare l’attacco emicranico favorendo una maggiore concentrazione di sostanze “trigger” a livello dei vasi cerebrali. Tra le più potenti molecole trigger, in grado di scatenare l’attacco emicranico, vi sono la serotonina, l’istamina ampiamente contenute nei granuli piastrinici. L’ipotesi è che l’attivazione piastrinica, legata al passaggio di sangue ad alta velocità (“shear stress”) attraverso il PFO, sia in grado di liberare direttamente nella circolazione sistemica una grossa quantità di molecole trigger in grado di scatenare l’attacco emicranico. La chiusura del PFO, quindi, non cura l’emicrania né costituisce pertanto una terapia eziologica ma, semplicemente, elimina un fattore patogenetico, variabile nei diversi individui e che contribuisce al raggiungimento del valore soglia. In alcuni pazienti il PFO, favorendo il passaggio di molecole “trigger”, potrebbe avere un ruolo facilitante nel raggiungimento della soglia emicranica; chiudendo il PFO, la soglia non verrebbe più raggiunta o raggiunta con maggior difficoltà. Recenti evidenze cliniche hanno documentato una buona efficacia degli inibitori del recettore piastrinico P2Y12 (farmaci antiaggreganti come Clopidogrel), nel ridurre o eliminare del tutto gli attacchi emicranici in pazienti con PFO; questo ha aperto la strada a una nuova ipotesi fisiopatologica: l’attacco emicranico potrebbe essere secondario all’attivazione e successiva degranulazione piastrinica, che si verifica come conseguenza dello shear stress da passaggio delle piastrine attraverso lo stretto canale del PFO. In studi non controllati ed esperienze di singoli centri, la chiusura transcatetere del PFO ha consistentemente determinato una risoluzione e/o un miglioramento dell’emicrania in circa l’80% dei pazienti Diverso è il meccanismo della comparsa dell’emicrania, dopo chiusura del difetto interatriale tipo ostium secundum. Generalmente, l’ampiezza della pervietà (tra due camere a bassa pressione) non è tale da creare

Infarto miocardico spontaneo e infarto procedurale: quanto pesano sulla prognosi successiva dei pazienti con coronaropatia stabile? Un’analisi dello studio ISCHEMIA.

Maggio 18, 2021

Inquadramento Nello studio ISCHEMIA[1]Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407. doi: 10.1056/ … Continua a leggere 5.179 pazienti con coronaropatia stabile e documentazione di ischemia almeno moderato-severa a un test provocativo, sono stati randomizzati a una strategia invasiva (coronarografia ed eventuale rivascolarizzazione percutanea o chirurgica associata a terapia medica ottimale) o conservativa (sola terapia medica ottimale [OMT]). L’outcome composito primario (morte cardiovascolare, infarto miocardico, ospedalizzazione per angina instabile, scompenso cardiaco o arresto cardiaco risuscitato) non è risultato differente tra i due gruppi a una mediana di follow-up di 3.2 anni. L’infarto miocardico (MI) è stato il più frequente dei singoli eventi riscontrati ed è stato aggiudicato utilizzando la terza definizione universale [2]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere. Per l’infarto procedurale (tipo 4a) sono state usate due definizioni, una (“primary definition”) basata su un incremento post-PCI (percutaneous coronary intervention) di CK-MB di almeno 5 volte il limite superiore di normalità (10 volte per l’infarto post-bypass aortocoronarico), la seconda (“secondary definition”) basata su un incremento di troponina di almeno 5 volte superiore al limite di normalità. In entrambi i casi era necessario anche l’aggiunta di un dato clinico o angiografico (dissezione, occlusione di un ramo coronarico etc…) o elettrocardiografico o di “imaging” per confermare la diagnosi di infarto procedurale (nel caso di infarto post[1]bypass evidenza di nuova onda Q o blocco di branca sinistra). Di ogni tipologia di infarto è stata verificata la correlazione con gli eventi clinici successivi, in particolare con la morte per ogni causa e la morte cardiovascolare. Lo studio in esame Gli infarti di tipo 4a (procedurali) sono risultati significativamente più frequenti nel gruppo invasivo che in quello conservativo utilizzando la “primary definition” (2.7% versus 1.1%; adjusted hazard ratio [HR], 2.98 [95% CI,1.87–4.73]), ma soprattutto con la “secondary definition” (8.2% versus 2.0%; HR, 5.04 [95% CI, 3.64–6.97]). Al contrario, MI di tipo 1 (spontanei) sono risultati significativamente più rappresentati nel gruppo conservativo che in quello invasivo (3.40% versus 6.89%; HR, 0.53 [95% CI, 0.41–0.69]; p<0.0001) con minime variazioni tra le due definizioni. L’evenienza di un infarto di tipo 1 comportava un aumento del successivo rischio di mortalità sia per ogni causa che cardiovascolare, mentre un infarto di tipo 4a non aveva alcuna conseguenza prognostica (Tabella). Take home message Nel trial ISCHEMIA la definizione utilizzata per la diagnosi di MI (soprattutto per quelli di tipo 4a o procedurali) influenza i risultati dello studio, poichè essi gravano molto sul bilancio degli eventi considerati nel “primary outcome” del gruppo randomizzato alla strategia invasiva. Nel gruppo conservativo, invece, MI di tipo 1 (spontanei) sono risultati significativamente più numerosi. Questa tipologia di MI comporta un aumento successivo della mortalità per ogni causa e cardiovascolare, mentre MI di tipo 4a non ha significato prognostico. Interpretazione dei dati Il dato più interessante della presente analisi riguarda gli effetti prognostici (soprattutto sulla mortalità) delle diverse tipologie di MI considerate nel trial ISCHEMIA, in quanto la diversa distribuzione degli eventi infartuali nei due gruppi randomizzati e la differente incidenza soprattutto di MI procedurale era già nota dallo studio principale [3]Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407. doi: 10.1056/ … Continua a leggere. Ogni tipologia di infarto ha contribuito in modo simile al “primary outcome”, ma il significato prognostico appare molto diverso. Ancora una volta ci si interroga su quale importanza attribuire a MI procedurale, la cui incidenza, come questa analisi dimostra, appare molto diversa a seconda della definizione utilizzata. Vi è da dire che ISCHEMIA utilizzava, come “primary definition” un criterio abbastanza ristretto, basato su incrementi di CK-MB (in associazione a elementi clinici, elettrocardiografici o angiografici di conferma), al contrario delle più recenti definizioni universali di MI, che raccomandano l’utilizzo di incrementi di troponina. Questo studio ribadisce il limite attuale dello studio ISCHEMIA, che è il periodo di follow-up, troppo breve (3.2 anni) per mettere in evidenza eventuali differenze tra le due strategie nel trattamento della coronaropatia stabile. L’opinione di Daniela Trabattoni IRCCS Centro Cardiologico Monzino, Milano L’ISCHEMIA trial è nato con l’obiettivo di fornire una risposta definitiva alla questione, aperta da oltre quarant’anni, relativa alla migliore strategia di trattamento per i pazienti con sindrome coronarica cronica stabile. Lo studio ha randomizzato oltre 5.000 pazienti con cardiopatia ischemica stabile moderata o grave a terapia medica o rivascolarizzazione coronarica. Nel 75% dei casi l’ischemia è stata documentata con un test di imaging e nel 25% con ECG da sforzo, inoltre, una tomografia computerizzata (TC) coronarica ha escluso pazienti con malattia del tronco comune o falsi positivi. Per quanto riguarda l’endpoint primario dello studio (morte per causa cardiovascolare, infarto, re-ospedalizzazioni per angina instabile, scompenso cardiaco), al follow-up medio di 3,2 anni non è emersa alcuna differenza significativa tra i due approcci (adjusted HR: 0,93; IC 95%: 0,80–1,08; p=0,34). I risultati relativi alla misura composita mostrano, però, un eccesso di eventi nel gruppo sottoposto a trattamento invasivo nei primi due anni, legato principalmente all’incidenza di infarti peri-procedurali. Una tendenza, questa, che si attenua progressivamente negli anni successivi, fino a invertirsi; infatti l’incidenza cumulativa di MI tipo 1 analizzata per tipo di trattamento, è risultata significativamente più bassa nei pazienti sottoposti a PCI (differenza assoluta 2.2%; p<0.0001). Per quanto riguarda l’endpoint secondario, invece, a 6 mesi il tasso di eventi era del 4,8% nel gruppo sottoposto a PCI e del 2,9% in quello in OMT, mentre a 5 anni era del 14,2% nel primo gruppo e del 16,5% nel secondo. Il numero di decessi, infine, è risultato simile nei due gruppi. Nessuna di queste differenze è risultata statisticamente significativa. L’analisi di questi dati, dal punto di vista del cardiologo interventista, non può prescindere dal considerare che: Bibliografia[+] Bibliografia ↑1, ↑3 Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group.

Unloading del ventricolo sinistro in pazienti con shock cardiogeno trattati con ECMO: è utile associare IMPELLA?

Maggio 18, 2021

Inquadramento Lo shock cardiogeno è tuttora gravato da alta mortalità. Nei casi avanzati, in cui la terapia farmacologica non riesce a contrastare la ridotta perfusione tissutale, l’utilizzo dell’ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) fornisce un supporto circolatorio e respiratorio spesso in grado di interrompere la spirale negativa innescata dalla ipoperfusione che conduce all’exitus. Tuttavia, una complicanza dell’ECMO è l’aumento del post-carico, conseguenza della perfusione aortica retrograda. Ne può risultare una difficoltà alla eiezione del ventricolo sinistro, con aumento delle pressioni di riempimento e conseguente edema polmonare e ipossiemia. Una metanalisi recente di studi osservazionali [1]Russo JJ, Aleksova N, Pitcher I, et al. Left ventricular unloading during extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2019;73: 654–662. doi: … Continua a leggere ha mostrato come l’utilizzo di supporti meccanici capaci di determinare “unloading” del ventricolo sinistro (contropulsatore aortico, drenaggio per via transettale dell’atrio sinistro, o lmpella) in pazienti già in ECMO possa ridurre la mortalità. Lo studio in esame In questo studio multicentrico è stata raccolta una casistica retrospettiva di pazienti con shock cardiogeno (63% per infarto miocardico, 67% con precedente arresto cardiaco) trattati con ECMO. In una analisi “propensity-matched”, 255 pazienti che avevano ricevuto anche “unloading” con Impella (gruppo ECMELLA) mostravano un beneficio in termini di mortalità, rispetto a un analogo numero di pazienti non trattati con Impella (solo ECMO, vedi Tabella) che era indipendente da età, sesso, precedente arresto cardiaco e valori di lattato, con risultati significativi solo per il gruppo in cui ECMELLA veniva messo in atto precocemente. A fronte di questo beneficio le complicanze, in particolare quelle emorragiche e vascolari, risultavano più elevate nel gruppo ECMELLA (Tabella). Take home message L’utilizzo di Impella associato a ECMO (ECMELLA) ha ridotto la mortalità rispetto al solo impiego di ECMO in pazienti con shock cardiogeno, pur in presenza di un maggior numero di complicanze rilevanti. Lo studio, in attesa di conferme da studi randomizzati, depone a favore di una strategia di unloading del ventricolo sinistro, ma sottolinea anche l’importanza di una sorveglianza accurata degli accessi vascolari per ottimizzare il rapporto rischio/beneficio. Interpretazione dei dati Lo studio è stato condotto su un’ampia casistica ed è il primo ad affrontare, con metodologia rigorosa, due strategie di supporto meccanico in pazienti in shock cardiogeno. I risultati hanno una forte plausibilità dal punto di vista fisiopatologico e sembrano avvalorare l’ipotesi che l’unloading del ventricolo sinistro associato a ECMO abbia un impatto favorevole sulla prognosi di questi pazienti critici. Il limite dello studio è, ovviamente, l’assenza di randomizzazione per cui i due gruppi, anche se ben “matchati” sulla base di dati clinici e metabolici, potrebbero differire per variabili non considerate nell’analisi e potenzialmente correlate al decorso clinico. È verosimile, ad esempio, che l’utilizzo di ECMELLA piuttosto che di solo ECMO sia perseguito da centri che hanno una maggiore esperienza nel trattamento di pazienti in shock cardiogeno. Resta inoltre irrisolto il problema del timing dell’inserimento di Impella, in quanto i sottogruppi con utilizzo precoce o tardivo del dispositivo avevano numerosità differente, influenzando in tal modo la significatività statistica. Non trascurabile, infine, il maggior numero di complicanze nel gruppo ECMELLA, aspetto che gli operatori dovrebbero approfondire per ridurne il numero e l’impatto clinico. L’opinione di Carlo Trani UOC di Cardiologia Interventistica e Diagnostica Invasiva, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, IRCCS Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Nonostante i notevoli progressi terapeutici degli ultimi anni, la mortalità ospedaliera dei pazienti che si presentano con shock cardiogeno o dopo arresto cardiocircolatorio resta particolarmente elevata. Nelle forme più gravi di shock cardiogeno, i presidi farmacologici si sono dimostrati poco efficaci. L’assistenza cardiocircolatoria meccanica con VA-ECMO rappresenta il sistema più efficace per mantenere la perfusione degli organi vitali. Tuttavia, questo effetto benefico sulla perfusione avviene a scapito di un marcato aumento dell’afterload cardiaco. E l’aumento dell’afterload e del conseguente lavoro cardiaco risulta particolarmente dannoso nei pazienti con infarto miocardico acuto, perché l’incremento del consumo di ossigeno miocardico aggiunge danno al danno e contrasta il recupero della funzione cardiaca. Dal punto di vista fisiopatologico, l’associazione di un dispositivo di unloading del ventricolo sinistro al VA-ECMO appare quindi molto sensato e in letteratura esistono evidenze a favore, seppur derivanti da studi quasi esclusivamente retrospettivi e su popolazioni di pazienti molto limitate. Lo studio di Schrage et al, uno studio multicentrico internazionale retrospettivo recentemente pubblicato su Circulation nel 2020, riporta l’outcome a 30 giorni di 686 pazienti consecutivi ricoverati per shock cardiogeno in 16 centri di 4 nazioni. Nello specifico, lo studio ha messo a confronto 2 popolazioni di pazienti, 255 trattati con solo VA-ECMO e 255 in cui al VA-ECMO è stato associato l’impianto di Impella (ECMELLA), selezionate e rese omogeneee con il metodo del propensity matching. Il risultato dello studio è stato che i pazienti del gruppo ECMELLA hanno avuto una mortalità significativamente inferiore (58.3% vs 65.7%, p 0.03), nonostante le complicanze (emorragie severe, ischemia degli arti inferiori e sindrome compartimentale addominale necessitanti intervento chirurgico e insufficienza renale che ha richiesto emodialisi) siano state significativamente più frequenti rispetto al gruppo trattato col solo VA-ECMO. Questo risultato, sebbene il propensity match non possa completamente eliminare i limiti dello studio retrospettivo, appare particolarmente significativo. Una tale riduzione della mortalità associata all’uso dell’Impella, nonostante l’aumentata incidenza di complicanze gravi, rappresenta un segnale molto positivo. E lascia spazio a un ulteriore margine di miglioramento dal momento che almeno alcune delle complicanze potrebbero essere messe in relazione alla tecnica d’impianto, anche considerando l’intervallo temporale in cui i pazienti sono stati arruolati (2013-2019 per il gruppo ECMELLA). Appare infatti evidente che al di là delle complicanze emorragiche, più strettamente collegate allo stato di anticoagulazione, una quota rilevante di complicanze deriva dagli accessi vascolari. Tali complicanze vascolari potrebbero, da un lato, essere prevenute da un affinamento della tecnica d’impianto e dall’altro venir trattate meno invasivamente per via endovascolare evitando il ricorso alla chirurgia, che di per sè rappresenta un rischio proibitivo per pazienti in condizioni già critiche. L’esperienza acquisita negli ultimi anni dai cardiologi interventisti, specialmente con la sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVI), nella gestione degli accessi

Rivascolarizzazione percutanea nella sindrome coronarica acuta NON-ST elevation: basta trattare la lesione culprit?

Maggio 4, 2021

Nei pazienti con infarto miocardico non ST elevation (NSTEMI) e coronaropatia multivasale, l’evidenza della letteratura mostra come una rivascolarizzazione estesa anche alle lesioni significative “non culprit” si associ a un migliore outcome a distanza rispetto al trattamentodella sola lesione “culprit”. Tuttavia ci sono pochi dati sulla strategia da seguire, ovvero sela rivascolarizzazione percutanea debba essere effettuata in una unica procedura (“one-stage”) oppure in più procedure (“multi-stage”). Solo un trial, lo studio italiano SMILE[1]Sardella G, Lucisano L, Garbo R, et al. Single-staged compared with multi-staged PCI in multivessel NSTEMI patients: the SMILE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67:264–272., ha approfondito questo aspetto e ha mostrato un migliore outcome clinico nei pazienti sottoposti a procedure “one-stage”, informando in tal senso le ultime Linee Guida della Società Europeadi Cardiologia (ESC) 2018 sulla rivascolarizzazione miocardica[2]. Dati di registro hanno tuttavia mostrato esiti contrastanti.

Quale la causa dell’infarto a coronarie indenni da lesioni ostruttive? Cosa ci possono insegnare l’OCT e la risonanza magnetica cardiaca.

Maggio 4, 2021

Una diagnosi di infarto miocardico in assenza di lesioni ostruttive coronariche (MINOCA) viene posta in pazienti, soprattutto di sesso femminile, con percentuali variabili tra il 6% e il 15% di tutti gli infarti. Il quadro clinico non è sempre chiaro e può essere confuso con condizioni che non hanno una causa ischemica, come le miocarditi.

Intelligenza artificiale e score del rischio per i pazienti con Sindrome Coronarica Acuta.

Maggio 4, 2021

Il machine learning è un’articolazione dell’intelligenza artificiale che viene impiegato per la programmazione di algoritmi espliciti quando questa è difficilmente praticabile. In medicina il machine learning è utilizzato per ambiti clinici che comprendono la diagnostica, il trattamento e la prognosi.

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