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Un incremento di troponina dopo un breve episodio di ischemia miocardica è sempre indicativo di infarto miocardico?

Giugno 24, 2021

Inquadramento Il rilascio di troponina, dopo un episodio certo di ischemia miocardica, è sempre stato considerato come espressione di una necrosi miocardica anche minima. Tuttavia, alcuni dati recenti in un modello sperimentale porcino hanno messo in dubbio questo assunto[1]Weil BR, Young RF, Shen X, Suzuki G, Qu J, Malhotra S and Canty JM, Jr. Brief Myocardial Ischemia Produces Cardiac Troponin I Release and Focal Myocyte Apoptosis in the Absence of Pathological … Continua a leggere. Mancano al riguardo dati corrispondenti nell’uomo. L’argomento non è solo speculativo, perchè incrementi di troponina sono frequentemente riscontrati dopo procedure di angioplastica coronarica, il cui significato clinico non è ancora completamente chiarito. Lo studio in esame Gli Autori hanno studiato 34 pazienti (mediana di età 60 anni) sottoposti a coronarografia per un sospetto di malattia coronarica, e risultati essere indenni da lesioni ateromasiche. Al termine dell’esame diagnostico, un palloncino è stato gonfiato sino a 4 atmosfere per tempi prestabiliti (0”, 30”,60”, 90”) nella arteria discendente anteriore, tra il primo e secondo ramo diagonale. Sono stati eseguiti prelievi per la determinazione di troponina T (hs-TnT Roche) e I (hs-TnI con metodi Siemens e Abbott) e di copeptina a intervalli di 15 minuti per le prime 3 ore, e a intervalli di 30 minuti per le successive 3 ore. Incrementi di TnI (Siemens) erano già presenti dopo 90 secondi di ischemia, con picchi più elevati di quelli riscontrati con gli altri metodi. Criteri per diagnosticare un infarto miocardico (incrementi superiori al 99.mo percentile secondo la 4a definizione universale) erano presenti dopo 90” di ischemia nel 63% dei pazienti utilizzando hs-TnT, nel 25% per hs-TnI Siemens e 11% per hs-TnI Abbott. Non si riscontravano mai incrementi significativi di copeptina. Take home message I metodi per la determinazione della TnI appaiono più sensibili di quelli utilizzati per la TnT per episodi di ischemia miocardica di durata molto breve, con ogni verosimiglianza non associati a necrosi miocardica. Ciò nonostante, i criteri indicati dalla 4a definizione universale come indicativi di infarto miocardico venivano soddisfatti in percentuali anche ampie di pazienti, a seconda del metodo impiegato. Interpretazione dei dati Il risultato più interessante dello studio risiede nella dimostrazione che anche una ischemia miocardica di breve durata (inferiore ai 5 minuti, il limite che gli studi sperimentali indicano come necessario perchè si produca necrosi miocardica[2]Heyndrickx GR, Millard RW, McRitchie RJ, Maroko PR and Vatner SF. Regional myocardial functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. The … Continua a leggere) dà origine a un incremento significativo di troponina. Ci sono due potenziali ricadute cliniche: la prima è che limiti più ampi dovrebbero essere posti agli incrementi di troponina perchè si possa porre una diagnosi clinica di infarto miocardico. La seconda è che il gonfiaggio del palloncino, durante angioplastica coronarica, determina di per sè un incremento di troponina. Procedure complesse e lunghe, che richiedono gonfiaggi ripetuti e/o prolungati, si accompagnano inevitabilmente ad aumenti, anche ampi, di troponina che non devono essere considerati come un effetto collaterale negativo dell’intervento, tanto meno una sua complicanza. L’opinione di Federico Versaci UOC UTIC, Emodinamica e Cardiologia Ospedale Santa Maria Goretti, Latina La domanda che ci possiamo porre è, quindi, se un’ischemia molto breve, nell’ordine dei 30 secondi, possa causare la necrosi dei cardiomiociti, oppure se altri meccanismi diversi possano indurre il rilascio di troponine. In modelli animali, in cui è stata indotta ischemia anche fino a 10 minuti, l’innalzamento delle troponine è avvenuto entro un’ora in assenza di evidenza di miocardionecrosi, ma con rilievo di fenomeni di apoptosi focale riguardanti singoli miociti; in tali cellule miocardiche vitali un pool intracellulare di troponina, non legata al complesso actina-miosina e libera nel citoplasma, può essere rilasciata in circolo in risposta a uno stress ischemico insufficiente a produrre necrosi[3]Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined–a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the … Continua a leggere. È importante sottolineare come questo rilascio di troponine, meno fortemente legate all’apparato contrattile actina-miosina o libere nel citoplasma, avvenga secondo un meccanismo di apoptosi e secondo una cinetica di rilascio più rapida rispetto alla controparte legata. Sono stati proposti anche altri meccanismi per spiegare questo fenomeno, come l’alterata permeabilità della membrana dei cardiomiociti, la formazione di blebs di membrana o rilascio di frammenti degradati mediante proteolisi[4]Jaffe AS. Another unanswerable question. JACC Basic Transl Sci. 2017;2:115–117. doi: 10.1016/j.jacbts.2017.03.002.. L’ipotesi apoptosi caspasi-mediata potrebbe spiegare il perché dell’andamento di rapido rialzo e discesa delle troponine plasmatiche nel torrente ematico rilevato utilizzando i saggi ad alta sensibilità nei maratoneti e nei soggetti sani sottoposti a pacing, fenomeni già descritti in letteratura[5]Dawson EA, Whyte GP, Black MA, et al. Changes in vascular and cardiac function after prolonged strenuous exercise in humans. J Appl Physiol 2008;105:1562–8.[6]Turer AT, Addo TA, Martin JL, et al. Myocardial ischemia induced by rapid atrial pacing causes troponin T release detectable by a highly sensitive assay: insights from a coronary sinus sampling … Continua a leggere.Il rilascio delle troponine, in queste condizioni non sarebbe quindi ascrivibile a necrosi dei miocardiociti, un meccanismo che prevede la distruzione della membrana del sarcolemma, la necrosi a bande di contrazione e il rilascio di proteine intracellulari come le troponine nel circolo coronarico. Una considerazione importante, derivante dallo studio, riguarda la variabilità che caratterizza i diversi saggi disponibili in commercio. È stato osservato, infatti, quanto questi possano restituire diverse informazioni sulla cinetica di rilascio delle troponine nel circolo e questo fenomeno può essere spiegato, parzialmente, dal fatto che i diversi anticorpi dei saggi vadano a legare epitopi localizzati in differenti regioni dei frammenti di troponine. Le implicazioni cliniche del rapido rilascio di troponine ad alta sensibilità potrebbero, quindi, ridefinire questi marker come criterio oggettivo di diagnosi nell’ambito, per esempio, di condizioni quali l’angina instabile, introducendo un parametro oggettivo laboratoristico che possa irrobustire una diagnosi a oggi solamente guidata dal sintomo. Ampliando la conoscenza fisiopatologica e biologica del meccanismo di rilascio delle troponine si potrebbe pensare, quindi, nel futuro di riclassificare le sindromi coronariche acute in modo più preciso. In

L’ablazione è più efficace della terapia farmacologica in pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco NYHA II, III o IV? Sottoanalisi dello studio CABANA.

Giugno 24, 2021

Inquadramento Fibrillazione atriale (FA) e scompenso cardiaco (SC) sono due condizioni che non solo possono coesistere nello stesso paziente presentando fattori di rischio comuni (età, ipertensione, obesità, apnee notturne, disfunzione diastolica), ma che si potenziano vicendevolmente[1]Skanes AC, Tang ASL. Atrial fibrillation and heart failure: untangling a modern Gordian Knot. Can J Cardiol. 2018; 34:1437-1448..In presenza di FA, la perdita della contrazione atriale comporta una perdita di circa il 10-20% della gettata sistolica. L’eventuale tachicardia contribuisce a ridurre la frazione di eiezione e a peggiorare la sintomatologia del paziente. D’altra parte, con la progressione dello scompenso cardiaco e la dilatazione delle cavità atriali e ventricolari aumenta anche l’incidenza di FA, e la probabilità che una FA parossistica o persistente divenga permanente. Da questo punto di vista, è noto che un trattamento efficace dello SC si associa a una ridotta incidenza di FA. Al momento attuale, vari studi suggeriscono che l’ablazione trans-catetere della FA può avere effetti positivi non solo in termini di minori recidive di FA, ma anche in termini di ridotta incidenza di SC, sia a frazione di eiezione conservata (HFpEF) che ridotta (HFrEF). Tuttavia, è stato fatto notare che questi risultati non possono essere considerati ‘definitivi’, ma solo ‘hypothesis generating’ per varie importanti ragioni tra cui l’eterogeneità dei trial sotto vari aspetti metodologici, la relativa esiguità della casistica e l’assenza di studi randomizzati in pazienti con HFpEF. Un importante studio pubblicato nel 2019, lo studio CABANA (Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) non aveva mostrato differenze statisticamente significative tra una strategia di ablazione transcatetere e una basata sulla terapia medica in pazienti con FA[2]Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N,Mitchell LB, et al. CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug … Continua a leggere. L’endpoint primario (composito di ictus cerebrale, arresto cardiaco, sanguinamenti maggiori o decesso) non aveva mostrato differenze significative tra i due gruppi, sebbene alcuni importanti endpoint secondari (recidive di FA, qualità della vita, ospedalizzazioni, etc.) fossero risultati meno frequenti nel gruppo ablazione. In particolare, un’analisi pre-specificata suggeriva una riduzione significativa dell’end-point primario nel sottogruppo di pazienti con SC[3]Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N,Mitchell LB, et al. CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug … Continua a leggere). Lo studio in esame Si è trattato di una sotto-analisi pre-definita dello studio CABANA. Il protocollo originario dello studio CABANA prevedeva l’arruolamento di pazienti con chiara documentazione di almeno 2 episodi di FA parossistica, o di 1 episodio di FA persistente, nei 6 mesi prima dell’arruolamento, oltre a un fattore di rischio per ictus cerebrale in caso di età ≤65 anni (oltre i 65 anni, il fattore di rischio per ictus poteva anche non essere presente)[4]Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N,Mitchell LB, et al. CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug … Continua a leggere. Si trattava di uno studio di superiorità, che ipotizzava di rilevare, con 2.200 pazienti randomizzati e un periodo di follow-up minimo di 3 anni, una riduzione di almeno il 30% dell’incidenza di end-point primario (inizialmente consistente solo nella mortalità e, successivamente, ampliato in un composito di ictus cerebrale, arresto cardiaco, sanguinamenti maggiori o decesso) nel gruppo ablazione, con una potenza del 90% (probabilità di riscontrare tale differenza qualora effettivamente esistente).Sui 2.204 pazienti randomizzati nello studio CABANA, 778 presentavano uno SC in stadio NYHA II (76,1%), III (23,7%) o IV (0,3%). L’ipertensione arteriosa era presente nell’85,5% dei pazienti, il diabete mellito nel 25,1% e la cardiopatia ischemica cronica nel 21,9%.Il CHA2DS2VASc mediano era pari a 3 (range interquartile: 2-4). La FA era parossistica nel 31,6% dei pazienti, persistente nel 55,3% e ‘longstanding persistent’ nel 13,1%. Il 45% dei pazienti aveva avuto precedenti ricoveri ospedalieri per fibrillazione atriale. L’età media dei pazienti era di 68 anni.Sui 778 pazienti con SC, 378 sono stati randomizzati al gruppo ablazione e 400 al gruppo terapia medica. Tutte le principali caratteristiche demografiche e cliniche sono risultate ben bilanciate tra i due gruppi di randomizzazione. La Figura mostra l’incidenza dell’end-point primario e della mortalità per tutte le cause nei due gruppi randomizzati. Come si vede, l’ablazione si è associata a una riduzione significativa dell’end-point primario (-36%) e della mortalità (-63%). Il gruppo ablazione si è anche associato a una riduzione significativa delle recidive di FA (HR 0.56, 95% CI: 0.42-0.74) e a un significativo miglioramento della qualità della vita, misurata secondo un punteggio specifico (AFETQT score). Tra i pazienti inclusi in questa sotto-analisi, erano disponibili i valori di frazione di eiezione in 571 soggetti. Tra questi, circa 8 pazienti su 10 avevano una frazione di eiezione conservata. In questo sottogruppo, l’ablazione ha ridotto il rischio di mortalità del 60% (HR 0.40, 95% CI: 0.18-0.88). Take home message Questi risultati suggeriscono che, in pazienti con FA e SC concomitanti, l’ablazione transcatetere della FA potrebbe ridurre non solo un importante complesso di eventi cardiovascolari maggiori (end-point primario), ma anche la mortalità e le recidive di FA, oltre a migliorare la qualità della vita. L’opinione di Francesco Notaristefano Unità Operativa di Cardiologia, Perugia Così come nella popolazione complessiva dello studio CABANA, molti pazienti randomizzati a un gruppo, oppure all’altro, hanno ricevuto, per motivi di scelta terapeutica individuale nel corso del follow-up, un trattamento diverso da quello previsto dalla randomizzazione, ovvero un misto dei due trattamenti. Infatti, nel gruppo randomizzato all’ablazione, 34 pazienti (9,0%) di fatto non hanno eseguito l’ablazione, e 76 pazienti (23%) sono risultati in terapia antiaritmica al follow-up a 1 anno. Viceversa, nel gruppo randomizzato alla terapia medica, 89 pazienti (22,3%) sono stati sottoposti comunque, ad ablazione e solo 188 (50%) erano in trattamento antiaritmico dopo 1 anno di follow-up. Pertanto, la logica dell’analisi ‘intention-to-treat’ basata sul confronto tra i due gruppi randomizzati, indipendentemente dal trattamento effettivamente eseguito, potrebbe aver causato un ‘appiattimento’, una ‘sottostima’, delle reali differenze tra i due gruppi in termini di outcome. O meglio, i risultati

Valore prognostico della misurazione del lattato arterioso nei pazienti in shock cardiogeno

Giugno 24, 2021

Inquadramento La misurazione del lattato da prelievo arterioso è divenuto routine nelle nostre terapie intensive e rappresenta una variabile prognostica di grande valore nel paziente in shock cardiogeno per infarto miocardico. Lo score di rischio di mortalità, derivato dallo studio Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP-SHOCK II)[1]Poss J, Koster J, Fuernau G, et al. Risk stratification for patients in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2017;69: 1913–20., lo include attribuendogli un punteggio simile al mancato raggiungimento di un flusso TIMI 3 dopo una procedura riperfusiva di angioplastica primaria (Tabella). Tuttavia, non è chiaro se misurazioni addizionali, rispetto a quella iniziale di ingresso, possano essere utili e in particolare se la clearance del lattato possa migliorarne la capacità predittiva prognostica, come segnalato per lo shock settico[2]Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:1637–42.. Lo studio in esame Questo studio è una sub-analisi dello IABP-SHOCK II trial e annesso registro che ha come scopo quello di valutare se il valore di lattato a 8 ore e la sua clearance diano informazioni prognostiche superiori rispetto al valore di lattato basale.Nei 671 pazienti inclusi, l’area sotto la curva ROC dava un valore significativamente superiore (p<.001) per la misurazione a 8 ore (0.76) rispetto al valore basale (0.69) e alla clearance (0.59). Nell’analisi multivariata un valore del lattato di 3.1 mmol/L (HR 2.89, 95% CI da 2.10 a 3.97) e un valore di clearance ≤3.45%/h risultavano predittori indipendenti di mortalità a 30 giorni. Take home message Il valore del prelievo arterioso di lattato a 8 ore dalla prima determinazione ha un valore predittivo superiore al prelievo inizale e alla sua clearance. Un valore di cutoff di 3.1 mmol/L dopo 8 ore ha mostrato il miglior valore discriminativo per stabilire la prognosi nello shock cardiogeno ed è da considerare un nuovo goal terapeutico. Interpretazione dei dati Il punto di forza dello studio risiede nell’ampia casistica di riferimento e nei rigorosi criteri di arruolamento nel trial e registro da cui proviene la serie di pazienti considerata per questa analisi. Benchè sia da tempo nota la validità prognostica del valore di lattato da prelievo arterioso nello shock cardiogeno, non esiste molta letteratura di riferimento. Valori elevati di lattato sono espressione di attivazione del sistema nervoso simpatico, con aumentata glicolisi per shift metabolico come risposta a una situazione di stress. Non stupisce il maggior rilievo prognostico di un prelievo più tardivo rispetto a quello della presentazione clinica del paziente. Infatti, il primo valore può essere troppo dipendente dal quadro iniziale, spesso drammatico e accompagnato da arresto cardiaco, mentre il valore successivo è espressione di un quadro clinico più definito a terapia medica ottimizzata e con procedura di riperfusione meccanica eseguita.Tuttavia, come commentano nell’editoriale di accompagnamento Roberta Rossini e Marco Ferlini, il rilievo tardivo del valore di lattato sembra fungere più da marker prognostico fine a se stesso che da indicatore decisionale[3]Rossini R, Ferlini M. Arterial Lactate Assessment in Cardiogenic Shock: It Is High Time to Beat the Clock. JACC Cardiovasc Interv. 2020. PMID: 33032709.. L’opinione di Guido Tavazzi Department of Clinical-Surgical, Diagnostic and Paediatric Sciences, University of Pavia; Anaesthesia and Intensive Care, Fondazione Policlinico San Matteo IRCCS, Pavia. Il processo di definizione della fisiopatologia dello shock cardiogeno include l’identificazione di parametri clinici facilmente misurabili e riproducibili, che permettano una affidabile stratificazione di rischio al fine di impostare una terapia che sia efficace per lo specifico fenotipo clinico. L’aumento del livello di lattati è generalmente considerato un marcatore di stress metabolico, sebbene allo stesso tempo rappresenti un importante substrato energetico per le cellule, incluso il miocardio. L’aumento della produzione nel contesto dello shock cardiogeno è prevalentemente da attribuire alla disossia cellulare, conseguente alla ipoperfusione d’organo relata al deficit di portata cardiaca, sebbene la stimolazione adrenergica endogena o esogena può contribuire alla iperproduzione degli stessi[4]Brooks GA. Cell-cell and intracellular lactate shuttles. J Physiol. 2009;587(Pt 23):5591-600.visth V, Hagstrom-Toft E, Enoksson S, Bolinder J. Catecholamine regulation of local lactate production in … Continua a leggere.Inoltre, la risultante del delicato bilancio tra produzione e clearance dei lattati in contesti di ipoperfusione tissutale è un processo tuttora non del tutto chiaro ma, sicuramente, multifattoriale[5]Hernandez G, Bellomo R, Bakker J. The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis. Intensive Care Med. 2019;45(1):82-5.. Per questo motivo, la singola determinazione dei lattati ha una minore sensibilità nell’identificazione del meccanismo fisiopatologico sottostante, rispetto alla loro variazione in un arco di tempo. In generale, la riduzione dei lattati in ambito di shock circolatorio è considerata un target terapeutico a breve termine, in quanto associata a un miglioramento dell’outcome [6]Vincent JL, Quintairos ESA, Couto L Jr., Taccone FS. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. Crit Care. 2016;20(1):257.. Tuttavia, la paucità di dati riguardo al ruolo dei lattati nella stratificazione di rischio e treatment strategy, viene sottolineata dalla mancanza di un cutoff validato, con conseguente relativa arbitrarietà nella definizione di severità del grado di alterazione metabolica.Un valore >2 mmol/L di lattati, quindi molto vicino al cutoff di normalità, è stato definito come parametro biochimico integrato per la diagnosi di Stage -C cardiogenic shock[7]Baran DA, Grines CL, Bailey S, Burkhoff D, Hall SA, Henry TD, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American … Continua a leggere. Nei due trial randomizzati in corso sull’efficacia e sicurezza di supporto meccanico in pazienti con shock cardiogeno relato a infarto miocardico[8]Thiele H, Freund A, Gimenez MR, de Waha-Thiele S, Akin I, Poss J, et al. Extracorporeal life support in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock – Design and … Continua a leggere o indipendente dalla diagnosi eziologica [9]Ostadal P, Rokyta R, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M, Smid O, et al. Extra corporeal membrane oxygenation in the therapy of cardiogenic shock (ECMO-CS): rationale and design of the multicenter … Continua a leggere, il valore scelto come criterio di inclusione è >3 mmol/L, come

Quanto affidabili sono gli interventi transcatetere di impianto di valvola mitralica? un ampio registro fornisce una prima risposta

Giugno 14, 2021

Inquadramento Le valvole biologiche in sede mitralica e quelle native riparate chirurgicamente con l’impianto di un anello protesico possono, con il tempo, andare incontro a degenerazione e necessitano talora di un nuovo intervento chirurgico, spesso gravato da rischio operatorio elevato. Una alternativa al re-intervento è rappresentata da una procedura trans-catetere, impiantando una nuova protesi valvolare all’interno della vecchia protesi (procedura valve-in-valve-MViV) oppure, ancorandola all’anello protesico (procedura valve in ring –MViR). Tuttavia, i dati relativi all’evoluzione clinica dei pazienti sottoposti a queste procedure non sono numerosi e sono state avanzate perplessità sull’incidenza non trascurabile di stenosi e insufficienza mitralica residua, che avrebbero un impatto negativo sulla sopravvivenza a medio termine. Lo studio in esame Lo studio include pazienti sottoposti a procedure transcatetere di MViV e MViR, eseguite tra il 2006 e il 2020, in 90 centri, di cui 13 italiani. Si tratta di 1.079 pazienti (857 MViV, 222 MViR; età media 73.5 anni) con un STS score mediano dell’8.6% e seguiti per una mediana di follow-up di 492 giorni. La SAPIEN 3 è stata la protesi più frequentemente utilizzata. La via di accesso più seguita è stata quella transapicale (61.6%), ma le procedure per via transettale sono aumentate nel tempo e, nel periodo 2017-2020, hanno rappresentato il 62.7% delle procedure totali. La sopravvivenza, valutata con le curve di Kaplan Meier, è risultata sia a 1 anno (86.2% versus 76.8%, p=0.004) che a 4 anni (62.5% versus 49.5%, p<0.001) che a 4 anni (62.5% versus 49.5%, p<0.001) significativamente superiore nei pazienti sottoposti a MViv, piuttosto che a MViR. Le complicanze legate alle due procedure (significativamente maggiori per MViR rispetto MViV) sono riportate nella Tabella. Il riscontro di un’insufficienza mitralica, almeno moderata, (ma non la presenza di stenosi mitralica residua) è risultata predittiva di ridotta sopravvivenza all’analisi univariata (35.1% vs. 61.6%, p=0.02) mentre alla multivariata ViR rispetto a ViV è risultata associata alla mortalità (HR 1.52; 95% CI 1.03 – 2.25; p=0.04). Take home message Gli interventi trans-catetere, su protesi biologiche o su anelli impiantati per precedente chirurgia della valvola mitrale, si associano frequentemente a stenosi e insufficienza della nuova protesi. Mentre gli interventi MViV presentano sicurezza ed efficacia accettabili, gli interventi MViR si associano a maggiori complicanze immediate e a distanza, condizioni che comportano una prognosi peggiore. Interpretazione dei dati Lo studio rappresenta, sinora, la più ampia casistica di procedure trans-catetere su protesi mitraliche biologiche degenerate o impianto di protesi su anelli mitralici precedentemente impiantati. La modesta sopravvivenza a 4 anni deve essere messa in relazione con la popolazione rappresentata da pazienti spesso compromessi e con elevato rischio peri-operatorio in caso di re-intervento (STS score elevato). La minore sicurezza ed efficacia degli interventi MViR rispetto a MViV dipende, secondo gli Autori, da una serie di fattori: importante è il mismatch tra la morfologia degli anelli utilizzati nel precedente intervento chirurgico (soprattutto se rigidi e non circolari) e la nuova protesi che viene così frequentemente sotto-espansa dando origine a gap con insufficienza mitralica residua. Maggiore inoltre il numero di complicanze procedurali delle procedure MViR (come mostra la Tabella), eseguite in una popolazione con maggior numero di comorbilità e con frequente disfunzione ventricolare sinistra, rispetto a quella sottoposta a MViV. Sono auspicabili miglioramenti tecnologici in questo ambito, così come necessario uno studio di confronto randomizzato con i risultati di un “re-do” chirurgico. L’opinione di Federico Ronco Interventional Cardiology, Department of Cardiothoracic and Vascular Science, Ospedale dell’Angelo, Venice Lo studio di Simonato et al., grazie all’analisi di un ampio registro multicentrico internazionale, fornisce una fotografia degli outcome procedurali e a medio termine delle procedure di MViV e MViR in pazienti con bioprotesi mitraliche degenerate o fallimento di pregressa chirurgia mitralica riparativa con anello protesico. Le procedure di MViV presentano outcome migliori rispetto al MViR, sia in termini di “endpoint hard” come sopravvivenza, sia per quanto riguarda la performance emodinamica della bioprotesi impiantata. Nel MViR l’incidenza di insufficienza valvolare residua (definita come di grado almeno moderato) non è trascurabile e impatta significativamente sulla prognosi. Anche per quanto riguarda la presenza di gradiente trans-protesico significativo (≥10 mmHg), vi è un trend in sfavore del MViR. I migliori outcome del MViV rispetto al MViR non sembrano essere giustificati soltanto dalle diverse caratteristiche cliniche di base delle popolazioni trattate (i pazienti MViR sono mediamente più giovani ma con presentazione clinica più complessa, vedi peggior classe funzionale e ridotta frazione d’eiezione ventricolare sinistra). Vi sono, piuttosto, alcuni aspetti tecnici procedurali, differenti tra MViV e MViR, che influiscono sulla performance emodinamica della bioprotesi impiantata e conseguentemente sul risultato clinico. Le bioprotesi chirurgiche, ad esempio, hanno una conformazione circolare, una buona radio-opacità e forniscono un buon ancoraggio alla nuova bioprotesi “balloon-expandable”, riducendo il rischio di insufficienza residua. Al contrario, i vari anelli protesici possono avere caratteristiche differenti come disegno, radio-opacità e rigidità. Alcuni anelli possono provocare la deformazione della bioprotesi impiantata ed essere associati a maggior incidenza di leak significativi. Oltre a ciò, il lembo anteriore mitralico nativo è solitamente più ampio rispetto al lembo protesico degenerato; per tale motivo il rischio di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro è aumentato nel MViR rispetto al MViV[1]Bapat VN. Mitral Valve-in-Valve, Valve-in-Ring, and Valve-in-Mitral Annular Calcification: Are We There Yet? Circulation. 2021;143:117-119.. Il primo step per la buona riuscita di queste procedure è il corretto screening del paziente candidato a MViV e MViR. L’integrazione delle metodiche di imaging, diagnostica ecocardiografica e soprattutto TAC, permette di effettuare un accurato planning procedurale e di stimare, ad esempio, il rischio di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro e di effettuare un corretto “sizing” della protesi. Per ridurre il rischio di ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro, in alcuni casi può essere presa in considerazione l’alcolizzazione preventiva del setto interventricolare o la lacerazione del lembo anteriore mitralico, procedure che però aumentano la complessità dell’intervento. Un dato interessante dello studio di Simonato et al., in linea con altre evidenze, è il progressivo incremento negli anni delle procedure di MViV e MViR condotte per via percutanea trans-settale. Nella casistica riportata, l’approccio percutaneo non sembra

Arresto cardiaco extra e intraospedaliero in era covid: i risultati di un ampio registro svedese.

Giugno 14, 2021

Inquadramento Alcuni studi, tra cui uno italiano[1]Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. Eur … Continua a leggere, hanno mostrato un aumento degli arresti cardiaci sul territorio (OHCA) durante la prima ondata della pandemia da COVID-19. Tuttavia, non è mai stato sinora descritto il rapporto tra outcome dei pazienti ed eventuale presenza di una positività al Covid-19. Lo studio in esame Il registro svedese Swedish Registry for Cardiopulmonary Resuscitation ha raccolto dati dal 1 gennaio al 20 luglio 2020 (considerando il 16 marzo l’inizio della pandemia) sugli OHCA (età media 70.2 anni, 33.8% donne) e sugli arresti cardiaci intraospedalieri (IHCA, età media 68.9 anni, 37.3% donne) includendo l’informazione sulla presenza o assenza di positività al tampone per COVID-19 in un ampio numero di pazienti. La positività è stata riscontrata nel 10% dei 1.946 OHCA e nel 16.1% dei 1.080 IHCA. La mortalità a 30 giorni è risultata significativamente più elevata nei pazienti COVID-19 positivi per quanto riguarda OHCA e IHCA, sia rispetto ai negativi che al periodo pre-pandemico (Tabella). Da notare che tra i pazienti OHCA affetti da COVID-19 solo 4 risultavano vivi a 30 giorni (4.5%) mentre nessuno è stato dimesso vivo. Take home message I pazienti con COVID-19 hanno avuto una mortalità a trenta giorni più elevata di 3.4 volte per gli eventi OHCA e di 2.3 volte per gli IHCA rispetto ai pazienti negativi al virus. Interpretazione dei dati Gli Autori commentando i loro dati dichiarano che molti pazienti positivi al Covid con IHCA non erano monitorizzati durante il ricovero e quindi ne è stato constatato il decesso senza metter in atto manovre di rianimazione. Quando è stata tentata una rianimazione cardiopolmonare è consistita, nella maggior parte dei casi, nella sola compressione toracica. Questi dati (unitamente al fatto che solo il 7.5% dei pazienti OHCA con COVID-19 aveva un ritmo defibrillabile in confronto al 22.8% dei pazienti non-COVID) possono spiegare la più alta mortalità osservata in questo gruppo di pazienti, rispetto a quelli non affetti da COVID-19. Interessante, anche, il dato di un aumento degli OHCA avvenuti in presenza di testimoni, soprattutto tra le mura domestiche, con un incremento del 47% di uso del defibrillatore, probabile conseguenza di un maggior numero di soggetti “costretti” in casa dalla pandemia, pur in assenza di un lockdown formale in Svezia. L’opinione di Simone Savastano UOC di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Lo studio dei colleghi svedesi ha confermato lo stretto legame tra COVID-19 e arresto cardiaco. Molti meccanismi possono essere alla base di questo legame e si possono raggruppare in due grandi categorie: quelli legati alla patologia e quelli legati alla pandemia. Tra i primi i più importanti sono la progressione dell’insufficienza respiratoria nei pazienti affetti, l’embolia polmonare e l’infarto miocardico (entrambi favoriti da uno stato protrombotico) e l’interessamento primario del miocardio con conseguente rischio di aritmie ventricolari. Gli effetti dovuti alla pandemia sono rappresentati dalla paura della popolazione ad accedere in Pronto Soccorso per timore del contagio con conseguente rischio di complicanze di patologie tempo-dipendenti. La maggior parte degli studi sino a ora, tra cui anche quelli del nostro gruppo[2]Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. Eur … Continua a leggere[3]Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy. N Engl J Med. 2020., si sono concentrati sul legame tra COVID-19 e arresto extra-ospedaliero. Nello studio svedese, invece, è stata analizzata anche una coorte di pazienti con arresto cardiaco intraospedaliero e ciò rappresenta la prima novità. La positività al COVID-19 è risultata prevedibilmente maggiore nei pazienti con arresto intraospedaliero, rispetto a quelli con arresto extraospedaliero come possibile conseguenza di complicazioni legate all’infezione. È ragionevole, infatti, ritenere che i pazienti ricoverati avessero una manifestazione più severa della patologia e quindi potessero complicarsi maggiormente con arresto cardiaco. Un altro aspetto degno di nota è il fatto che in Svezia non sia stato attuato un vero e proprio lockdown e perciò rappresenta un modello epidemiologico differente da quelli descritti sino a ora. Molti studi hanno dimostrato una riduzione del tasso di rianimazione da astanti, mentre i colleghi svedesi hanno descritto un trend contrario caratterizzato da un aumento del tasso di rianimazione da astanti e di defibrillazione precoce. Come spiegato dagli Autori, ciò può dipendere proprio dalle diverse regole governative in tema di pandemia poiché sia la rianimazione da astanti che la defibrillazione precoce risentono, sicuramente, del distanziamento sociale e dell’isolamento. Nonostante questa differenza, che avrebbe dovuto giocare un ruolo favorevole in termini di sopravvivenza, anche in Svezia hanno assistito a una riduzione della sopravvivenza confermando come l’associazione tra COVID-19 e arresto sia una combinazione nefasta. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1, ↑2 Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. COVID-19 kills at home: the close relationship between the epidemic and the increase of out-of-hospital cardiac arrests. Eur Heart J. 2020;41:3045-3054. doi: 10.1093/ eurheartj/ehaa508. ↑3 Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy. N Engl J Med. 2020.

Quali sono i criteri per predire la risposta alla resincronizzazione cardiaca?

Giugno 14, 2021

Inquadramento La resincronizzazione cardiaca (CRT), indicata per i pazienti con scompenso cardiaco, ridotta frazione di eiezione (FE) e QRS largo all’ECG non si accompagna a miglioramento dei sintomi e della funzione cardiaca in una percentuale ampia di pazienti cui viene applicata. Nel blocco completo di branca sinistra la ridotta contrattilità del setto interventricolare ha un effetto negativo sulla funzione globale del ventricolo sinistro, inizialmente compensata da una iperfunzione della parete laterale che, nel tempo, condiziona tuttavia un rimodellamento avverso del ventricolo sinistro. Una asimmetria di lavoro tra setto e parete laterale è condizione importante per il ripristino della funzione ventricolare dopo CRT[1]Vernooy K, Cornelussen RNM, Verbeek X, et al. Cardiac resynchronization therapy cures dyssynchronopathy in canine left bundle-branch block hearts. Eur Heart J 2007;28: 2148–2155.. La vitalità del setto sembra – anch’essa – una condizione necessaria per un recupero contrattile dopo CRT, ma la sua importanza non è mai stata indagata su un’ampia casistica. Lo studio in esame In questo studio multicentrico europeo, guidato dall’Università di Oslo, sono stati inclusi 236 pazienti con sintomi di scompenso cardiaco e indicazione a CRT (escludendo pazienti con infarto recente e stenosi aortica). Il lavoro della parete laterale e del setto è stato calcolato utilizzando lo “strain” miocardico con tecnica di “speckle tracking” e una determinazione indiretta non-invasiva della pressione ventricolare sinistra, secondo una metodologia precedentemente validata[2]Russell K, Eriksen M, Aaberge L, et al. A novel clinical method for quantification of regional left ventricular pressure-strain loop area: a non-invasive index of myocardial work. Eur Heart J … Continua a leggere. La vitalità del setto è stata indagata con risonanza magnetica (CMR), eseguita in 125 pazienti prima dell’intervento di CRT. Il primary endpoint (un rimodellamento favorevole espresso come riduzione del volume telesistolico a 6 mesi di almeno il 15%) è stato raggiunto in 135 pazienti (68%) ed è stato predetto da una differenza di lavoro tra parte laterale e setto prima della CRT. La determinazione della vitalità del setto ha significativamente aumentato l’area sotto la curva (AUC) delle curve ROC, con un potere predittivo superiore alla morfologia e alla durata del QRS (vedi Tabella). Tale dato si confermava anche per i pazienti che avevano una durata del QRS compresa tra 120 e 150 msec. La differenza di lavoro tra setto e parete laterale e la vitalità del setto erano anche predittivi della sopravvivenza, senza necessità di trapianto a 35 mesi di follow-up (rispettivamente HR 0.36, 95% CI: 0.18–0.74; 0.21, 95% CI: 0.072–0.61). Take home message La misura del lavoro cardiaco regionale del ventricolo sinistro e la vitalità del setto predicono con elevata accuratezza i responder all’intervento di CRT. Interpretazione dei dati Studio elegante che apre nuove strade per la valutazione pre-impianto dei pazienti con indicazione clinica ed elettrocardiografica a CRT. I dati dello studio vanno tuttavia considerati con cautela in quanto, come sottolineano Prinzen e Lumens di Maastricht[3]Prinzen FW, Lumens J: Investigating myocardial work as a CRTresponse predictor is not a waste of work.Eur Heart J 2020; doi:10.1093/eurheartj/ehaa677. nell’editoriale di accompagnamento, la CMR è stata eseguita in un numero limitato di casi (125 dei 200 pazienti) e la subanalisi dei pazienti con durata di QRS tra 120 e 150 msec condotta in solo 44 pazienti (di cui 27 studiati anche con CMR). Questi dati indicano la necessità di uno studio di più ampie proporzioni in cui i dati ecocardiografici siano letti sia in “core labs”, ma anche individualmente nei vari centri, in quanto l’abilità e l’esperienza dell’operatore risulta decisiva nella lettura delle immagini. Infatti un requisito per cui una tecnica (o una modalità di misurazione) sia raccomandata dalle Linee Guida è quello di poter dare risultati attendibili in tutti i centri che la utilizzino. L’opinione di Maurizio Landolina Dipartimento Cardio-Cerebro-Vascolare, Ospedale Maggiore di Crema La CRT è una terapia efficace per lo scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione e, in studi randomizzati controllati, ha determinato un miglioramento della qualità della vita, un rimodellamento favorevole del ventricolo sinistro e, soprattutto, una riduzione delle ospedalizzazioni e della mortalità in pazienti con una durata del QRS >130 msec[4]Cleland JG, Abraham WT, Linde C, Gold MR, Young JB, Claude DJ, Sherfesee L, Wells GA, Tang AS. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac … Continua a leggere. Le Linee Guida si basano prevalentemente su criteri elettrocardiografici per selezionare i candidati alla CRT; i pazienti con FE ridotta (<35%) e blocco di branca sinistra con durata del QRS >150 msec sono in classe I con livello di evidenza A[5]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and … Continua a leggere. Le Linee Guida non prendono in considerazione alcun parametro ecocardiografico di dissincronia meccanica per selezionare i pazienti candidati alla CRT, anche se i presupposti fisiopatologici sono solidi. Sotto quest’ultimo aspetto, lo studio di Aalen JM et al. è innovativo in quanto associa alla valutazione del lavoro del setto e della parete laterale del ventricolo sinistro, la presenza di vitalità del miocardio settale valutata con la CMR. La combinazione di questi due dati è risultata predittiva sia della risposta alla CRT, espressa come riduzione del volume telesistolico di almeno il 15% a 6 mesi, sia della sopravvivenza senza necessità di trapianto durante un follow-up medio di 35 ± 11 mesi. A questo punto, abbiamo evidenze sufficienti per utilizzare i risultati dei test di immagine per selezionare i candidati alla CRT? La risposta è no, per una serie di motivi: in primo luogo, la definizione di “risposta” alla CRT in termini di rimodellamento ventricolare si basa sulla valutazione di parametri strumentali, quali la riduzione del volume telesistolico del ventricolo sinistro, che sottostimano i reali benefici della CRT ottenuti negli studi randomizzati. Per questo motivo, sono necessari studi randomizzati che utilizzino i parametri di dissincronia meccanica per arruolare pazienti al di fuori delle attuali Linee Guida e che valutino end-point clinici maggiori quali le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e la mortalità.

Quale inibitore del recettore piastrinico P2Y12 utilizzare nello STEMI. Prasugrel o Ticagrelor?

Giugno 1, 2021

Inquadramento Ticagrelor e prasugrel sono due potenti inibitori del recettore P2Y12 che nei rispettivi trial di confronto con clopidogrel, in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), si sono dimostrati superiori nel ridurre gli eventi ischemici, pur in presenza di un aumento delle complicanze emorragiche. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), da oltre un decennio raccomandano il loro utilizzo in associazione all’ASA per un anno in assenza di rischio emorragico elevato. Lo studio ISAR REACT 5[1]Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524_1534. ha confrontato direttamente ticagrelor e prasugrel in pazienti con ACS, mostrando una superiorità di prasugrel nel ridurre gli eventi ischemici a un anno di follow-up, senza alcuna differenza tra i due farmaci per quanto riguarda le complicanze emorragiche. Sulla base di questo di studio, le ultime Linee Guida ESC nei pazienti ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST[2]The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segmentelevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the … Continua a leggere, pur mantenendo la generica raccomandazione di preferenza di ticagrelor e prasugrel nei confronti di clopidogrel in assenza di rischio emorragico elevato, concedono una superiorità a prasugrel quando i pazienti vengono trattati con angioplastica coronarica – PCI – (classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B). Lo studio in esame In questa analisi pre-specificata dello studio ISAR REACT 5, sono stati inclusi 1.653 pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) randomizzati a ticagrelor o prasugrel. L’endpoint primario composito includeva morte, infarto miocardico e ictus, mentre l’endpoint secondario riguardava le complicanze emorragiche (scala BARC da 3 a 5). I risultati principali sono riassunti nella Tabella. La sola differenza tra i due gruppi riguardava l’infarto miocardico ricorrente, significativamente più elevato nel gruppo ticagrelor. Take home message Nei pazienti STEMI sottoposti a PCI, non si è verificata alcuna differenza significativa tra prasugrel e ticagrelor per quanto riguarda l’endpoint primario, ma ticagrelor si associava a un maggior rischio di nuovo infarto miocardico. Interpretazione dei dati I risultati di questa analisi confermano i dati dello studio globale che tanto scalpore hanno suscitato, e che hanno portato a modificare le Linee Guida ESC. Gli Autori nella discussione sostengono che l’esito della loro analisi non deve essere considerato sorprendente, in quanto in linea con i risultati di alcuni studi osservazionali, in particolare l’ampio registro della British Cardiovascular Interventional Society che ha arruolato circa 90.000 pazienti STEMI trattati con PCI primaria[3]Olier I, Sirker A, Hildick-Smith DJR, et al. Association of different antiplatelet therapies with mortality after primary percutaneous coronary intervention. Heart. 2018;104:1683-1690., mostrando una mortalità globale significativamente maggiore sia a 30 giorni che a un anno nei pazienti trattati con ticagrelor, rispetto a quelli trattati con prasugrel (rispettivamente OR 1.22, 95% CI 1.03 -1.44, p=0.020; OR 1.19, 95% CI 1.04 -1.35, p=0.01). Tra le possibili spiegazioni la migliore compliance a un farmaco come prasugrel, che necessita di una sola somministrazione al giorno e con minori effetti collaterali (soprattutto la dispnea che può comparire con l’assunzione di ticagrelor). Interessante, anche, il recente dato sperimentale che dimostrerebbe una migliore funzione endoteliale, una maggiore inibizione piastrinica e ridotti livelli di interleuchina 6 con prasugrel rispetto a clopidogrel e ticagrelor in pazienti con ACS trattati con impianto di stent[4]Schnorbus B, Daiber A, Jurk K, et al. Effects of clopidogrel vs. prasugrel vs. ticagrelor on endothelial function, inflammatory parameters, and platelet function in patients with acute coronary … Continua a leggere. L’opinione di Enrico Fabris MD, PhD, Dipartimento Cardiotoracovascolare, Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano-Isontina, Università degli studi di Trieste Lo studio ISAR REACT 5 ha affrontato un tema importante che interessa la quotidiana pratica clinica, ovvero la scelta del regime di antiaggregazione nel paziente con ACS. Se rispetto a clopidogrel, prasugrel e ticagrelor hanno dimostrato una maggior efficacia, seppur al prezzo di un maggior rischio di sanguinamento, i dati di confronto tra prasugrel e ticagrelor sono esigui. Lo studio RAPID non ha rilevato differenze tra i due farmaci in termini di reattività piastrinica residua 2 ore dopo la dose di carico nei pazienti con STEMI[5]Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) … Continua a leggere. Inoltre, lo studio PRAGUE-18 (che aveva arruolato più del 90% di pazienti con STEMI) è stato interrotto precocemente per futilità, non dimostrando differenze significative di efficacia nell’endpoint primario tra i due farmaci[6]Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, et al. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized … Continua a leggere. Lo studio ISAR-REACT-5 è il primo studio di grandi dimensioni che è riuscito a confrontare direttamente ticagrelor e prasugrel somministrati secondo i loro rispettivi timing di trattamento nei pazienti con ACS. Lo studio è stato disegnato su un’attesa superiorità di ticagrelor rispetto a prasugrel. Sorprendentemente, l’endpoint primario è risultato sostanzialmente la metà dell’atteso nel gruppo prasugrel che si è dimostrato superiore rispetto a ticagrelor nel ridurre gli eventi ischemici a un anno di follow-up, senza differenze in termini di sanguinamento. La riduzione del rischio relativo è stata del 36%, più ampia di quanto prasugrel e ticagrelor avessero ottenuto rispetto a clopidogrel in pregressi importanti trial (19% e 16% rispettivamente). In questa analisi prespecificata dello studio ISAR REACT 5, Aytekin et al. hanno analizzato il sottogruppo di pazienti con STEMI (n=1.635) e non hanno mostrato differenze significative nell’efficacia composita (morte, re-infarto, ictus) o nei sanguinamenti (BARC 3-5) di prasugrel rispetto a ticagrelor, sebbene gli Autori hanno notato un maggior numero di re-infarti a 12 mesi nel gruppo ticagrelor rispetto a prasugrel. Questi risultati devono essere considerati esploratori per definizione, trattandosi di un’analisi post-hoc di un trial, ma soprattutto interpretati alla luce di alcuni limiti del trial come il design “open label” (ossia in aperto, non in cieco) e un follow-up telefonico in oltre l’80% dei pazienti. Inoltre, anche

Come stratificare il rischio di mortalità nei pazienti asintomatici con insufficienza aortica moderato-severa o severa?

Giugno 1, 2021

Inquadramento Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle valvulopatie raccomandano la chirurgia quando, in presenza di una insufficienza aortica severa in paziente asintomatico, la frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro (LV) è ≤ 50% (classe I, livello di evidenza B) oppure il diametro telediastolico (LVEDV) è >70 mm o il diametro telesistolico (LVESD) è >50 mm o >25 mm/m2 nei pazienti di piccola taglia (classe IIa, livello di evidenza B)[1]Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Muñoz DR, Rosenhek R, Sjögren J, Mas PT, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL. … Continua a leggere. Tuttavia, la voce bibliografica a supporto di queste raccomandazioni è del 2006 e si riferisce a una serie di 170 pazienti[2]Tornos P, Sambola A, Permanyer-Miralda G, Evangelista A, Gomez Z, SolerSoler J. Long-term outcome of surgically treated aortic regurgitation: influence of guideline adherence toward early surgery. J … Continua a leggere. Studi più recenti e più ampi in questo specifico ambito clinico sono perciò utili. Lo studio in esame Di 492 pazienti asintomatici con insufficienza aortica definita come moderato-severa o severa (età media 60 anni, 86% maschi, 37% con bicuspidia, 92% con FE lineare ≥50%) seguiti per una mediana di 5.4 anni, 66 risultavano deceduti (13.4%). All’analisi multivariata (aggiustando per età, sesso, severità del rigurgito aortico, presenza di comorbilità), sia FE (lineare e volumetrica) che diametro telesistolico indicizzato (LVESDi) e volume telesistolico indicizzato (LVESVi) sono risultati fattori indipendenti di mortalità (Tabella). Il rischio di mortalità cominciava a salire per valori di FE <60%, LVESVi >40-45 ml/m2 e LVESDi >21-22 mm/m2. Dicotomizzando le variabili, LVESVi >45 ml/m2, ma non LVESDi >20 mm/m2 si associava a un aumento di mortalità (hazard ratio, 1.93; 95%CI, 1.10-3.38; p=.02). Interpretazione dei dati Lo studio si fa apprezzare per l’ampia casistica seguita per un lungo periodo di tempo. La problematica è di notevole interesse clinico, perché questi sono pazienti frequentemente esaminati nei laboratori di ecocardiografia e a livello ambulatoriale. I dati confermano la superiorità dei parametri derivati dal diametro o dal volume telesistolico (che sono dipendenti sia dalla contrattilità che dal sovraccarico volumetrico) su quelli telediastolici per valutare il rischio del paziente e il timing operatorio. Peraltro, le conclusioni non si discostano molto dalle raccomandazioni ESC se non per la preferenza da accordare, in termini prognostici, agli indici derivati dai parametri telesistolici rispetto a quelli telediastolici. L’opinione di Gianluigi Nicolosi Cardiologia, A.R.C., Policlinico San Giorgio, Pordenone Due sono le rassicurazioni importanti che derivano direttamente da questo interessante lavoro: Contestualmente a tali fondamentali osservazioni il lavoro suscita, però, anche alcune problematiche di fondo, di grande interesse clinico. Un quesito nascosto, ad esempio, è il perché uno studio così attuale, sul valore predittivo della funzione ventricolare sinistra, non abbia anche confrontato i parametri derivati dalle tecniche convenzionali, diffuse e consolidate, con quelli ottenuti mediante “nuove” tecnologie quali, ad esempio, lo strain e l’ecocardiografia 3D. Lo strain ha ormai uno storia di oltre 20 anni di letteratura scientifica ma, evidentemente, ha difficoltà a diffondersi e affermarsi, forse proprio per gli intrinseci limiti metodologici e interpretativi, specie quando si debba applicare al singolo caso[3]Nicolosi GL. The strain and strain rate imaging paradox in echocardiography: overabundant literature in the last two decades but still uncertain clinical utility in an individual case. Arch Med Sci … Continua a leggere. E questa ne è una ulteriore dimostrazione, anche se “occulta”, per mancato utilizzo. Lo stesso dicasi del perché dopo decenni di pubblicazioni sulla ecocardiografia 3D, per questo studio, che pur proviene da istituzioni prestigiose, siano stati utilizzati solo i volumi calcolati secondo la convenzionale metodologia 2D e la tecnologia 3D non sia neppure stata introdotta per confronto. È evidente che esistono limiti di diffusione e applicabilità della metodica 3D, almeno in questo settore, forse proprio per il rimodellamento sferico e l’incremento delle dimensioni a cui va incontro il ventricolo sinistro nella insufficienza aortica cronica emodinamicamente significativa. In aggiunta, nel lavoro pubblicato sono stati esclusi dalle valutazioni 34 pazienti (7%) nei quali non è stato possibile calcolare i volumi. Tali aspetti, riportano prepotentemente in campo il valore delle misure lineari del diametro trasversale del ventricolo sinistro nella valutazione del singolo caso di insufficienza aortica cronica, specie quando si debba giudicare in clinica la variabilità temporale delle stesse misure fra esami successivi, in termini di significato fisiopatologico e peso decisionale. Ciò tanto più perché le misure lineari possono trovare una metodologia di conferma anatomica spaziale tridimensionale, attraverso l’utilizzo di approcci ecocardiografici complementari nel singolo caso, durante lo stesso esame[4]Nicolosi GL, Antonini-Canterin F, Pavan D, Piazza R. Simplified three-dimensional spatial approach for improving confidence in reliably measuring left ventricular linear internal dimensions. J … Continua a leggere. In più, le misure lineari tendono a rimanere più riproducibili e stabili nel tempo[5]Nicolosi GL, Antonini-Canterin F, Pavan D, Piazza R. Simplified three-dimensional spatial approach for improving confidence in reliably measuring left ventricular linear internal dimensions. J … Continua a leggere[6]Enache R, Antonini-Canterin F, Piazza R, Popescu BA, Leiballi E, Marinigh R, Andriani C, Pecoraro R, Ginghina C, Nicolosi GL. Long-Term Outcome in Asymptomatic Patients with Severe Aortic … Continua a leggere. Nel presente lavoro non viene poi riportata una verifica nel tempo, attraverso esami successivi di follow-up, della stabilità dei parametri di funzione del ventricolo sinistro o della attendibilità e significato clinico delle loro rispettive variazioni temporali, fino al raggiungimento eventuale di un cut-off considerato discriminante in termini decisionali nei confronti della chirurgia, secondo le Linee Guida. Si può ritenere che una variabilità delle misure di Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro, derivata dai volumi, fino al 10% fra esami successivi vada considerata intrinseca alla metodologia e interpretata come stabilità del parametro[7]Thavendiranathan P, Grant AD, Negishi T, Plana JC, Popovic´ ZB, Marwick TH. Reproducibility of Echocardiographic Techniques for Sequential Assessment of Left Ventricular Ejection Fraction and … Continua a leggere[8]Mor-Avi V, Lang RM. Is Echocardiography Reliable for Monitoring the Adverse Cardiac Effects of Chemotherapy? J Am Coll Cardiol 2013;61:85-87.. Lo stesso 10% di variabilità risulta, invece, più probabilmente indicativo di

Insorgenza di emicrania dopo chiusura percutanea di difetto del setto interatriale: effetti della terapia antiaggregante.

Giugno 1, 2021

Inquadramento Circa il 15% dei pazienti sottoposti con successo a chiusura percutanea di un difetto del setto interatriale (ASD), sviluppano emicrania nei primi mesi dopo l’intervento. Lo studio CANOA ha dimostrato l’efficacia di una doppia terapia antiaggregante (DAPT) a base di ASA e clopidogrel nel ridurre gli accessi emicranici a 3 mesi, rispetto alla terapia con ASA e placebo[1]Rodés-Cabau J, Horlick E, Ibrahim R, et al. Effect of clopidogrel and aspirin vs aspirin alone on migraine headaches after transcatheter atrial septal defect closure: the CANO Randomized Clinical … Continua a leggere. Tuttavia, non è chiara quale sia l’evoluzione di questi accessi di emicrania a un follow-up più prolungato. Lo studio in esame Lo studio CANOA ha randomizzato 171 pazienti sottoposti con successo a chiusura percutanea di ASD (con Amplatzer septal occluder device St Jude). I risultati a 3 mesi sono espressi nella Tabella. Nei mesi successivi, dopo sospensione di clopidogrel a 3 mesi nel gruppo DAPT (mentre ASA continuava in 47 pazienti di entrambi i gruppi a 6 mesi e in 24/26 pazienti a 12 mesi) il numero dei pazienti con accessi di emicrania si riduceva notevolmente senza più differenza significativa tra i due gruppi (Tabella). Globalmente, il numero di pazienti con accessi emicranici si riduceva significativamente tra 6 mesi (n = 8, 4.7%) e 3 mesi (n = 27, 15.8%. OR 0.26; 95%CI 0.13-0.52; p<.001) così come tra 12 mesi (n = 4, 2.3%) e 3 mesi (OR 0.14; 95% CI, 0.05-0.37; p<.001). Take home message Gli accessi di emicrania di nuova insorgenza, dopo un intervento efficace di chiusura transcatetere di ASD, si riducono utilizzando una DAPT basata su clopidogrel e ASA nei primi tre mesi rispetto alla sola ASA, ma tendono poi a diradarsi spontaneamente nei mesi successivi senza fenomeni di rebound alla cessazione di clopidogrel. Interpretazione dei dati Gli Autori attribuiscono la patogenesi della emicrania, o a fenomeni di microembolismo a partenza dal device oppure a una allergia al nickel, il materiale di cui il dispositivo Amplatzer è costituito. A favore della prima ipotesi sono i risultati del trial che mostrano come una DAPT sia più efficace rispetto alla sola ASA nel ridurre l’incidenza del fenomeno nei primi 3 mesi successivi all’intervento. Peraltro, è stato dimostrato un aumento dei livelli ematici di nickel nei primi mesi dopo l’impianto di Amplatzer con successivo ritorno ai valori basali[2]Burian M, Neumann T,Weber M, et al. Nickelrelease, a possible indicator for the duration of antiplatelet treatment, from a nickel cardiac device in vivo: a study in patients with atrial septal … Continua a leggere. Qualunque sia la patogenesi, tuttavia, è certo (e confortante) che il fenomeno è transitorio e che cessa con la completa endotelizzazione del device. Sono stati peraltro descritti casi in cui l’emicrania persisteva a lungo così da consigliare la rimozione del dispositivo in sede chirurgica[3]Fernandes P, Sharma S, Magee A, Michielon G, Fraisse A. Severe Migraine Associated With Nickel Allergy Requiring Surgical Removal of Atrial Septal Device. Ann Thorac Surg 2019;108:e183–4) … Continua a leggere. In questi casi, tuttavia, l’endotelizzazione del dispositivo risultava incompleta. L’opinione di Achille Gaspardone UOC di Cardiologia Ospedale San Eugenio-Roma Uno degli aspetti più intriganti, associati alla chiusura dei difetti interatriali (difetto interatriale tipo ostium secundum e pervietà della fossa ovale, PFO) per via percutanea mediante l’utilizzo di dispositivi metallici, (i cosiddetti “ombrellini”) è la scomparsa e/o la comparsa di emicrania dopo la procedura. In questo contesto è necessario fare una distinzione importante, da un punto di vista clinico, per i diversi meccanismi fisiopatologici sottesi. Inizialmente, l’osservazione casuale che la chiusura del PFO determinava una consistente riduzione dell’intensità degli attacchi emicranici ha posto le basi per un’approfondita ricerca dell’associazione tra PFO ed emicrania. Nei pazienti con emicrania la prevalenza di PFO è 2-3 volte superiore rispetto ai controlli; viceversa, nei pazienti con PFO la prevalenza di emicrania è 2-5 volte superiore rispetto a quella riscontrata nei pazienti senza PFO. Inoltre, nei pazienti con PFO e pregresso ictus/TIA la prevalenza di emicrania è circa 3 volte superiore rispetto ai pazienti con ictus/TIA senza PFO. I meccanismi fisiopatologici che legano il PFO all’emicrania sono sconosciuti. Sono state avanzate varie ipotesi, tra le quali la più convincente è quella del passaggio diretto nella circolazione sistemica attraverso il PFO (bypassando così il catabolismo polmonare) di molecole in grado di scatenare l’attacco emicranico. In questo senso la presenza nel PFO non costituisce la causa dell’emicrania, bensì un fattore in grado di facilitare l’attacco emicranico favorendo una maggiore concentrazione di sostanze “trigger” a livello dei vasi cerebrali. Tra le più potenti molecole trigger, in grado di scatenare l’attacco emicranico, vi sono la serotonina, l’istamina ampiamente contenute nei granuli piastrinici. L’ipotesi è che l’attivazione piastrinica, legata al passaggio di sangue ad alta velocità (“shear stress”) attraverso il PFO, sia in grado di liberare direttamente nella circolazione sistemica una grossa quantità di molecole trigger in grado di scatenare l’attacco emicranico. La chiusura del PFO, quindi, non cura l’emicrania né costituisce pertanto una terapia eziologica ma, semplicemente, elimina un fattore patogenetico, variabile nei diversi individui e che contribuisce al raggiungimento del valore soglia. In alcuni pazienti il PFO, favorendo il passaggio di molecole “trigger”, potrebbe avere un ruolo facilitante nel raggiungimento della soglia emicranica; chiudendo il PFO, la soglia non verrebbe più raggiunta o raggiunta con maggior difficoltà. Recenti evidenze cliniche hanno documentato una buona efficacia degli inibitori del recettore piastrinico P2Y12 (farmaci antiaggreganti come Clopidogrel), nel ridurre o eliminare del tutto gli attacchi emicranici in pazienti con PFO; questo ha aperto la strada a una nuova ipotesi fisiopatologica: l’attacco emicranico potrebbe essere secondario all’attivazione e successiva degranulazione piastrinica, che si verifica come conseguenza dello shear stress da passaggio delle piastrine attraverso lo stretto canale del PFO. In studi non controllati ed esperienze di singoli centri, la chiusura transcatetere del PFO ha consistentemente determinato una risoluzione e/o un miglioramento dell’emicrania in circa l’80% dei pazienti Diverso è il meccanismo della comparsa dell’emicrania, dopo chiusura del difetto interatriale tipo ostium secundum. Generalmente, l’ampiezza della pervietà (tra due camere a bassa pressione) non è tale da creare

Infarto miocardico spontaneo e infarto procedurale: quanto pesano sulla prognosi successiva dei pazienti con coronaropatia stabile? Un’analisi dello studio ISCHEMIA.

Maggio 18, 2021

Inquadramento Nello studio ISCHEMIA[1]Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407. doi: 10.1056/ … Continua a leggere 5.179 pazienti con coronaropatia stabile e documentazione di ischemia almeno moderato-severa a un test provocativo, sono stati randomizzati a una strategia invasiva (coronarografia ed eventuale rivascolarizzazione percutanea o chirurgica associata a terapia medica ottimale) o conservativa (sola terapia medica ottimale [OMT]). L’outcome composito primario (morte cardiovascolare, infarto miocardico, ospedalizzazione per angina instabile, scompenso cardiaco o arresto cardiaco risuscitato) non è risultato differente tra i due gruppi a una mediana di follow-up di 3.2 anni. L’infarto miocardico (MI) è stato il più frequente dei singoli eventi riscontrati ed è stato aggiudicato utilizzando la terza definizione universale [2]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere. Per l’infarto procedurale (tipo 4a) sono state usate due definizioni, una (“primary definition”) basata su un incremento post-PCI (percutaneous coronary intervention) di CK-MB di almeno 5 volte il limite superiore di normalità (10 volte per l’infarto post-bypass aortocoronarico), la seconda (“secondary definition”) basata su un incremento di troponina di almeno 5 volte superiore al limite di normalità. In entrambi i casi era necessario anche l’aggiunta di un dato clinico o angiografico (dissezione, occlusione di un ramo coronarico etc…) o elettrocardiografico o di “imaging” per confermare la diagnosi di infarto procedurale (nel caso di infarto post[1]bypass evidenza di nuova onda Q o blocco di branca sinistra). Di ogni tipologia di infarto è stata verificata la correlazione con gli eventi clinici successivi, in particolare con la morte per ogni causa e la morte cardiovascolare. Lo studio in esame Gli infarti di tipo 4a (procedurali) sono risultati significativamente più frequenti nel gruppo invasivo che in quello conservativo utilizzando la “primary definition” (2.7% versus 1.1%; adjusted hazard ratio [HR], 2.98 [95% CI,1.87–4.73]), ma soprattutto con la “secondary definition” (8.2% versus 2.0%; HR, 5.04 [95% CI, 3.64–6.97]). Al contrario, MI di tipo 1 (spontanei) sono risultati significativamente più rappresentati nel gruppo conservativo che in quello invasivo (3.40% versus 6.89%; HR, 0.53 [95% CI, 0.41–0.69]; p<0.0001) con minime variazioni tra le due definizioni. L’evenienza di un infarto di tipo 1 comportava un aumento del successivo rischio di mortalità sia per ogni causa che cardiovascolare, mentre un infarto di tipo 4a non aveva alcuna conseguenza prognostica (Tabella). Take home message Nel trial ISCHEMIA la definizione utilizzata per la diagnosi di MI (soprattutto per quelli di tipo 4a o procedurali) influenza i risultati dello studio, poichè essi gravano molto sul bilancio degli eventi considerati nel “primary outcome” del gruppo randomizzato alla strategia invasiva. Nel gruppo conservativo, invece, MI di tipo 1 (spontanei) sono risultati significativamente più numerosi. Questa tipologia di MI comporta un aumento successivo della mortalità per ogni causa e cardiovascolare, mentre MI di tipo 4a non ha significato prognostico. Interpretazione dei dati Il dato più interessante della presente analisi riguarda gli effetti prognostici (soprattutto sulla mortalità) delle diverse tipologie di MI considerate nel trial ISCHEMIA, in quanto la diversa distribuzione degli eventi infartuali nei due gruppi randomizzati e la differente incidenza soprattutto di MI procedurale era già nota dallo studio principale [3]Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407. doi: 10.1056/ … Continua a leggere. Ogni tipologia di infarto ha contribuito in modo simile al “primary outcome”, ma il significato prognostico appare molto diverso. Ancora una volta ci si interroga su quale importanza attribuire a MI procedurale, la cui incidenza, come questa analisi dimostra, appare molto diversa a seconda della definizione utilizzata. Vi è da dire che ISCHEMIA utilizzava, come “primary definition” un criterio abbastanza ristretto, basato su incrementi di CK-MB (in associazione a elementi clinici, elettrocardiografici o angiografici di conferma), al contrario delle più recenti definizioni universali di MI, che raccomandano l’utilizzo di incrementi di troponina. Questo studio ribadisce il limite attuale dello studio ISCHEMIA, che è il periodo di follow-up, troppo breve (3.2 anni) per mettere in evidenza eventuali differenze tra le due strategie nel trattamento della coronaropatia stabile. L’opinione di Daniela Trabattoni IRCCS Centro Cardiologico Monzino, Milano L’ISCHEMIA trial è nato con l’obiettivo di fornire una risposta definitiva alla questione, aperta da oltre quarant’anni, relativa alla migliore strategia di trattamento per i pazienti con sindrome coronarica cronica stabile. Lo studio ha randomizzato oltre 5.000 pazienti con cardiopatia ischemica stabile moderata o grave a terapia medica o rivascolarizzazione coronarica. Nel 75% dei casi l’ischemia è stata documentata con un test di imaging e nel 25% con ECG da sforzo, inoltre, una tomografia computerizzata (TC) coronarica ha escluso pazienti con malattia del tronco comune o falsi positivi. Per quanto riguarda l’endpoint primario dello studio (morte per causa cardiovascolare, infarto, re-ospedalizzazioni per angina instabile, scompenso cardiaco), al follow-up medio di 3,2 anni non è emersa alcuna differenza significativa tra i due approcci (adjusted HR: 0,93; IC 95%: 0,80–1,08; p=0,34). I risultati relativi alla misura composita mostrano, però, un eccesso di eventi nel gruppo sottoposto a trattamento invasivo nei primi due anni, legato principalmente all’incidenza di infarti peri-procedurali. Una tendenza, questa, che si attenua progressivamente negli anni successivi, fino a invertirsi; infatti l’incidenza cumulativa di MI tipo 1 analizzata per tipo di trattamento, è risultata significativamente più bassa nei pazienti sottoposti a PCI (differenza assoluta 2.2%; p<0.0001). Per quanto riguarda l’endpoint secondario, invece, a 6 mesi il tasso di eventi era del 4,8% nel gruppo sottoposto a PCI e del 2,9% in quello in OMT, mentre a 5 anni era del 14,2% nel primo gruppo e del 16,5% nel secondo. Il numero di decessi, infine, è risultato simile nei due gruppi. Nessuna di queste differenze è risultata statisticamente significativa. L’analisi di questi dati, dal punto di vista del cardiologo interventista, non può prescindere dal considerare che: Bibliografia[+] Bibliografia ↑1, ↑3 Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group.

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