Confronto dell’outcome clinico e dei costi associati all’utilizzo di device microassiale ventricolare sinistro vs contropulsatore aortico nei pazienti con infarto miocardico complicato da shock cardiogeno

Claudio Cavallini, Andrea Santucci – Azienda Ospedaliera di Perugia

Inquadramento

Il trattamento dello shock cardiogeno è un ambito della cardiologia in cui i progressi degli ultimi decenni sono stati modesti. A tutt’oggi, l’utilizzo dei dispositivi di assistenza ventricolare non è standardizzato e gli studi randomizzati, che non sono affatto numerosi, non sono riusciti a mostrarne un beneficio. Nel caso di infarto miocardico con shock cardiogeno (AMICS), il contropulsatore aortico (IABP) è il dispositivo di riferimento (pur con una raccomandazione di livello basso, classe IIb nelle Linee Guide ESC) tuttavia il suo utilizzo di routine è chiaramente controindicato dalle medesime Linee Guide (classe III)^[1]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute … Continua a leggere. Negli ultimi anni, è divenuto disponibile un sistema di assistenza ventricolare, compatibile con impianto percutaneo, a micropompa assiale (Impella, Abiomed, Danvers, USA). Questo dispositivo, a fronte di un costo notevolmente maggiore e di necessità di accesso vascolare di ampio calibro, offre una portata fino a 3,5 L per via percutanea e 5 L se utilizzato nella sua configurazione a impianto chirurgico. I dati dei piccoli RCTs di confronto, finora realizzati tra Impella e IABP, non sono riusciti a mostrare un vantaggio del primo in merito agli endpoint di sopravvivenza nel contesto dell’AMICS^[2]Iannaccone M, Albani S, Giannini F, et al. Short term outcomes of Impella in cardiogenic shock: A review and metaanalysis of observational studies. Int J Cardiol. 2021;324:44-51..

Lo studio in esame

Si tratta di uno studio da registro, condotto su un database assicurativo USA, che ha incluso pazienti trattati per AMICS con Impella o IABP tra il gennaio 2015 e l’aprile 2020^[3]Miller PE, Bromfield SG, Ma Q, et al. Clinical Outcomes and Cost Associated With an Intravascular Microaxial Left Ventricular Assist Device vs Intra-aortic Balloon Pump in Patients Presenting With … Continua a leggere. Sono stati esclusi i pazienti trattati con ossigenazione extra-corporea artero-venosa (ECMO) o che avessero ricevuto sia IABP che Impella. Le caratteristiche della popolazione analizzate sono le classiche comorbilità, insieme ad alcuni dati demografici quali la situazione sociale, quella economica, l’etnia. Mancano, come è prevedibile data la fonte dei dati, tutte le variabili relative al quadro clinico di ricovero: parametri vitali all’ingresso, dati di laboratorio, farmaci utilizzati, timing di utilizzo dei dispositivi di assistenza. Lo studio ha analizzato i classici outcome dei pazienti, studiati in contesti clinici di gravità, che sono la mortalità intraospedaliera e a 30 giorni. Degno di nota, rispetto agli altri lavori presenti in letteratura, è stato anche il tasso di mortalità a 1 anno. Per gli stessi intervalli temporali, è stata analizzata l’incidenza di dialisi e di sanguinamento. Lo studio ha quindi incluso 2.219 pazienti trattati con IABP e 858 trattati con Impella. Per rendere più omogenee le due coorti, riducendo il bias intrinseco al fatto di analizzare l’utilizzo di due sistemi di supporto circolatorio non sovrapponibili e con potenzialità molto diverse, pertanto potenzialmente scelti in pazienti con gravità diversa, è stato eseguito un propensity matching sulle variabili sopra riportate; sono risultate due coorti da 817 pazienti ciascuna. L’età media è risultata di 66 anni, 30% di diabetici, 72% maschi e per il 78% bianchi (si tratta di una popolazione USA con assicurazione, per cui non rappresentativo della popolazione generale). Le analisi hanno mostrato una più elevata mortalità con Impella rispetto a IABP durante il ricovero indice: (36,2% vs 25,8%; OR, 1,63; 95% CI, 1,32-2,02; p<.001); il dato si è confermato sia a 30 gg (40,1% vs 28,3%; OR, 1,71; 95% CI, 1,37-2,13; p<.001), che a 1 anno (58,9% vs 45,0%; hazard ratio 1,44; 95% CI, 1,21-1,71; p<.001) (vedi tabella). L’incidenza di sanguinamenti gravi, così come di ricorso alla dialisi, è risultata significativamente aumentata con Impella; non differenze di rilievo nel tasso di nuova rivascolarizzazione o di ictus. Notevole incremento medio del costo del ricovero con Impella pari a $60.279 (95% CI, $43.245-$79.328; p<.001). Infine, è interessante notare come nel periodo di osservazione, la percentuale di utilizzo, ovviamente nella coorte non-matched, di IABP e Impella sia passata rispettivamente dal 85% e 15% (2015), al 60% e 40% (2019): il dispositivo è stato accolto favorevolmente e l’implementazione del suo utilizzo è stata senza dubbio rapida.

Take home message

Nei pazienti con infarto miocardico complicato da shock cardiogeno, l’utilizzo di device microassiale ventricolare sinistro si è associato a un aumento di bleeding, di necessità di dialisi e di costi rispetto al contropulsatore aortico.

Interpretazione dei dati

Lo studio sembra fornire una conclusione molto netta, tuttavia alcune criticità ci obbligano a prendere con le molle questi risultati, che pure dal punto di vista numerico appaiono molto solidi.

1. Prima di tutto, va considerata la natura dei dati, provenienti da database assicurativi: la granularità di informazioni disponibili è minima, le variabili prese in considerazione sono molto lontane per numero e qualità di quelle di uno studio che analizzi il setting dello shock cardiogeno. Il propensity matching è quindi inevitabilmente grossolano e potrebbe aver confrontato pazienti con gravità non sovrapponibili; basti pensare che non sono disponibili dati sulla pressione arteriosa al momento dell’impianto o sui livelli di lattati e creatinina, determinanti potenti della prognosi dei pazienti in shock.

2. Lo studio ha dimostrato come l’adozione di Impella sia progressivamente in aumento; questo porta con sé il fatto che molti centri hanno utilizzato il dispositivo con un’esperienza iniziale o nulla, con possibili ricadute sia sulla indicazione stessa all’utilizzo (selezione del paziente) che sulle complicanze da dispositivo.

3. Nel National Cardiogenic Shock Iniziative, registro multicentrico realizzato in USA, un algoritmo di trattamento che include Impella ha dimostrato di poter migliorare la prognosi dell’AMICS, utilizzando una squadra formata specificatamente, in cui tutti gli attori in gioco siano in grado di sfruttare la presenza del dispositivo e gestirne correttamente i tempi di impianto e svezzamento, così come di titolare o scalare la terapia farmacologica concomitante((Basir MB, Kapur NK, Patel K, et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from theNational Cardiogenic Shock Initiative. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93(7):1173-1183.(). Questi aspetti non sono in nessun modo analizzati in questo studio.

4. La mortalità della coorte IABP è risultata intorno al 25%: nel contesto dello shock cardiogeno, è un dato inferiore alle attese; la popolazione trattata con IABP era probabilmente a gravità non estrema. La mortalità del braccio Impella si è attestata, invece, intorno al 40%, dato in linea con il quado clinico di AMICS.

5. A conferma di quanto sopra, è da notare come l’esclusione dei pazienti che sono stati trattati con ECMO potrebbe aver eliminato proprio i pazienti gravi del gruppo IABP in cui il dispositivo si è dimostrato insufficiente e ha richiesto l’escalation del supporto. Questo potrebbe aver creato un braccio di pazientipiù “sani”. Al contrario, nel braccio Impella, l’eventualità di escalation a ECMO è più remota date le potenzialità del primo dispositivo impiantato, portando verosimilmente ad includere nel braccio Impella anche i pazienti estremamente gravi.

In attesa di dati di qualità migliore, possiamo trarre dallo studio qui presentato un chiaro avviso a utilizzare Impella con cautela, selezionando accuratamente i pazienti, con grande attenzione alle complicanze di accesso, le quali possono innescare catene di eventi infausti per la prognosi. Da evitare con attenzione quindi la futilità, o l’overtreatment di pazienti in cui il solo IABP potrebbe essere sufficiente.