È ancora ASA l’antiaggregante di prima scelta nella prevenzione secondaria cardiovascolare?

Inquadramento

ASA è considerato il trattamento antipiastrinico basilare su cui fondare la prevenzione secondaria dopo un evento cardiovascolare o cerebrale. Altri farmaci antipiastrinici, gli inibitori del recettore P2Y12, sono raccomandati in associazione all’ASA per un anno dopo un infarto miocardico: alcuni studi sperimentali hanno mostrato come questi farmaci siano in grado di inibire non solo l’attivazione piastrinica indotta dall’ADP, ma parzialmente anche quella indotta dalla ciclossigenasi, la via metabolica su cui si esplica l’azione antiaggregante dell’ASA. Su questa base sono stati promossi studi che hanno confrontato l’efficacia clinica di questi farmaci somministrati in monoterapia con quella offerta dall’ASA.

Lo studio in esame

Gli Autori hanno effettuato una metanalisi analizzando i dati relativi a studi di prevenzione secondaria effettuati in pazienti con patologie ischemiche pregresse, sia del distretto cerebrale sia coronarico. Hanno così considerato 8 studi che avevano randomizzato complessivamente 42.108 pazienti con pregresso evento cardio-cerebrovascolare a un trattamento con ASA o con inibitore del recettore P2Y12, entrambi in monoterapia: in particolare 3 studi hanno incluso pazienti con precedente evento cerebrovascolare, 4 hanno incluso pazienti con un evento coronarico pregresso e 1 studio ha considerato pazienti che avevano avuto o un evento cerebrovascolare o un evento coronarico pregresso o avevano un’arteriopatia periferica. Non è stata osservata alcuna differenza tra i due gruppi per quanto riguardava la mortalità per ogni causa (OR 0.98, 95% CI 0.89–1.08), la mortalità cardiovascolare (OR 0.97, 95% CI 0.86–1.09) e l’ictus (OR 0.93, 95% CI 0.82–1.06). Si è notata invece una differenza significativa per l’infarto miocardico (OR 0.81, 95% CI 0.66–0.99). La Tabella mostra l’incidenza degli eventi nei due gruppi (calcolata sulla base dei dati presentati con range di follow-up da 3 mesi a 3 anni). Nell’analisi non è stato incluso lo studio GLOBAL LEADERS, perchè non è un confronto tra due monoterapie tranne che dopo il primo anno di trattamento. Tuttavia, pur inserendo i dati di questo studio osservati dopo il primo anno di confronto, i dati della metanalisi non hanno subito modificazioni.

Take home message

L’utilizzo di inibitori del recettore P2Y12 in prevenzione secondaria al posto dell’ASA riduce il rischio di infarto miocardico. Tuttavia, tale guadagno è molto modesto in termini percentuali, richiede un numero ampio di pazienti da trattare per ottenere tale risultato e non si accompagna a una riduzione di morte cardiovascolare. L’ASA resta perciò l’antiaggregante di prima scelta per la prevenzione secondaria in pazienti con storia di eventi cardio-cerebrovascolari.

Commento

Lo studio affronta un argomento di grande attualità ed è un lodevole e riuscito tentativo di fare chiarezza in un ambito di grande rilevanza clinica. I dati mostrano come il vantaggio fornito da questi nuovi farmaci, rispetto al “vecchio” ASA, non siano tali da pensare a un cambiamento delle raccomandazioni delle Linee Guida. Nessuna differenza, infatti, è stata osservata per quanto riguarda la morte cardiovascolare e l’ictus che sono ugualmente distribuiti tra i due gruppi analizzati. In realtà si è osservata una riduzione di infarto miocardico di circa il 20% con gli inibitori del recettore P2Y12 rispetto all’ASA: tuttavia, la differenza in termini percentuali, pur essendo statisticamente significativa, è così modesta che il risultante numero di pazienti da trattare per evitare l’evento è molto elevato (244) facendo perdere rilevanza clinica al dato. Non vanno dimenticate poi, come commentano gli stessi autori, le conseguenze economiche di un eventuale “switch”, essendo il costo dei nuovi farmaci decisamente superiore rispetto all’ASA.

L’opinione di Italo Porto

Ospedale Policlinico San Martino di Genova, Università degli Studi di Genova

È ormai noto che l’aterosclerosi sia una malattia sistemica, così come sistemico è il beneficio atteso dalla terapia antiaggregante somministrata dopo un evento aterotrombotico. Sulla base del maggior potere di inibizione piastrinica degli anti-P2Y12 rispetto all’ASA, un certo numero di studi ha cercato, a questo proposito, di valutare se gli inibitori di P2Y12 potessero essere anche più efficaci nel ridurre gli eventi aterotrombotici in prevenzione secondaria. Combinando i risultati di questi studi (inclusi indipendentemente dalla sede della prima diagnosi di aterosclerosi), la meta-analisi di Chiarito et al. dimostra un trend a favore degli inibitori di P2Y12 rispetto all’infarto miocardico. Tale vantaggio, ai limiti della significatività, appare guidato dallo studio CAPRIE, in cui effettivamente il clopidogrel ha ridotto l’incidenza di re-infarto seppur in assenza di vantaggio sulla morte cardiovascolare. Mentre questi risultati non sono stati confermati negli studi successivi, evidenze crescenti hanno fatto luce sul fenomeno della resistenza al clopidogrel^[1]Matetzky S, Shenkman B, Guetta V, Shechter M, Bienart R, Goldenberg I, et al. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute … Continua a leggere, che esporrebbe una percentuale rilevante di pazienti (circa uno su quattro) a una inibizione piastrinica sostanzialmente inefficace se trattati esclusivamente con questo antiaggregante. Insieme alla modesta entità del beneficio clinico rilevato nel lavoro di Chiarito et al., ciò rende difficilmente realizzabile l’ipotesi di una rivisitazione dell’attuale paradigma di prevenzione antitrombotica secondaria in favore della monoterapia con clopidogrel. Per di più, questo sarebbe da contestualizzare con gli entusiasmanti risultati ottenuti dai nuovi approcci terapeutici, quali la combinazione di rivaroxaban a bassa dose e ASA^[2]Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017..