Fattori di rischio modificabili ed eventi cardiovascolari

Inquadramento

Cinque fattori di rischio modificabili sono alla base di circa il 50% di tutti gli eventi cardiovascolari. Di conseguenza, molti di questi eventi potrebbero essere evitati, attuando opportuni interventi di prevenzione^[1]The Global Cardiovascular Risk Consortium. Global effect of modifiable risk factors on cardiovascular disease and mortality. N Engl J Med 2023;389:1273-85.. Se da un lato è noto che la presenza di multipli fattori di rischio aumenta progressivamente la probabilità di malattia cardiovascolare, non ci sono sufficienti informazioni sulla diminuzione di tali probabilità nel caso in cui le variabili di rischio fossero adeguatamente trattate con terapie o interventi adeguati sullo stile di vita.

Lo studio in esame

Sono stati analizzati i dati di 2.078.948 soggetti inclusi in 133 coorti di 39 Paesi in 6 continenti partecipanti al Global Cardiovascular Risk Consortium. I soggetti sono stati categorizzati in base alla presenza o meno di 5 fattori di rischio modificabili: ipertensione (PA sistolica ≥130 mmHg), fumo (almeno 1 sigaretta o sigaro o pipa al dì definito abituale, oppure occasionale se inferiore), diabete (storia clinica o laboratorio), peso corporeo (sottopeso BMI <20, sovrappeso >25), dislipidemia (colesterolo non-HDL ≥130 mg/dl) a 50 anni e seguiti sino all’età di 90 anni se viventi. I vari database sono stati armonizzati definendo le variabili in accordo con il progetto MONICA/MORGAM. L’incidenza di malattia cardiovascolare (infarto miocardico,  angina instabile, rivascolarizzazione coronarica, stroke ischemico o emorragico) è stata del 24% (CI da 21 a 30) tra le donne e del 38% (95% CI, da 30 a 45) tra gli uomini se tutti e 5 i fattori di rischio erano presenti. I soggetti senza fattori di rischio, rispetto a quelli con tutti e 5, avevano una attesa di vita senza eventi cardiovascolari superiore di 13.3 anni (95% CI, da 11.2 a 15.7) se donne e di 10.6 anni (95% CI, da 9.2 a 12.9) se uomini. L’attesa globale di vita era invece superiore di 14.5 anni (95% CI, da 9.1 a 15.3) per le donne e 11.8 anni (95% CI, da 10.1 a 13.6) per gli uomini. Per quanto riguarda i singoli fattori di rischio (vedi Figura), l’assenza di diabete e di fumo sono quelli maggiormente correlati a una più lunga attesa di vita (rispettivamente 6.4 anni e 5.8 anni in donne e uomini per il primo, 5.6 e 5.1 in donne e uomini per il secondo). Per valori di colesterolo <130 mg/dl la maggior attesa di vita è stata superiore di 0.8 anni per entrambi i sessi, per la pressione sistolica <130 mmHg il guadagno è stato di 2.9 anni sia per le donne che per gli uomini, per un BMI tra 20 e 25 l’attesa di vita è risultata superiore di 2.8 e 2.4 anni per le donne e gli uomini rispettivamente. Per gli ultimi 3 fattori di rischio l’attesa di vita è stata calcolata correggendo per lo score di deviazione standard regionale, ottenuto ricalibrando i modelli predittivi tenendo conto delle differenze tra le medie e le deviazioni standard basate su cutoff regionali differenti da quelli standard. Quando tutti i fattori di rischio erano presenti tra i 50 e 55 anni, ma vi erano modificazioni migliorative tra i 55 e 60 anni, il maggior guadagno in termini di attesa di vita riguardava l’abbandono del fumo (+ 2.1 anni per le donne, + 2.4 anni per gli uomini), mentre il controllo dell’ipertensione prolungava maggiormente il tempo di insorgenza di un evento cardiovascolare (2.4 anni per le donne e 1.2 anni per gli uomini).

Take home message

L’assenza dei 5 fattori di rischio classici a 50 anni si associa a un’attesa di vita maggiore di oltre 10 anni in entrambi i sessi, rispetto agli individui con tutti i fattori di rischio. Coloro che controllano l’ipertensione e smettono di fumare hanno la maggiore probabilità di ritardare gli eventi cardiovascolari e vivere più a lungo.

Interpretazione dei dati

La forza dello studio risiede nella ampiezza della popolazione studiata e nell’aver stabilito una gerarchia di peso prognostico tra i vari fattori di rischio modificabili. È pur vero, infatti, che un messaggio di grande impatto dello studio risiede nella differenza assai pronunciata di attesa di vita tra gli individui che non abbiano i 5 fattori di rischio, oppure che li presentino tutti e 5 (oltre 10 anni per gli uomini e 13 anni per le donne); tuttavia, il dato che maggiormente colpisce è il guadagno, sia in termini di sopravvivenza che di ritardo nelle manifestazioni cliniche, che si ottiene modificandoli. Un controllo della pressione arteriosa (con valori di pressione sistolica massima inferiori a 130 mmHg), permette di “guadagnare” oltre 5 anni di vita, così come l’abolizione del fumo. Decisamente inferiore alle attese l’aumento di sopravvivenza che si ottiene dalla riduzione dei valori di colesterolo non-HDL al di sotto della soglia dei 130 mg/dl. Eppure, come cardiologi clinici, siamo spesso poco concilianti, anche in prevenzione primaria, con i nostri pazienti se presentano valori di colesterolemia sopra i limiti consigliati, mentre tendiamo a essere indulgenti se il controllo dei valori massimi di pressione arteriosa non è sempre perfetto o se l’abbandono del fumo è solo parziale. Un’altra osservazione importante dello studio è che i soggetti che non presentino nessuno dei 5 fattori di rischio classici, hanno un rischio non trascurabile di andare incontro a un evento cardiovascolare (13% nelle donne e 21% negli uomini). Nell’editoriale di accompagnamento^[2]Mensah G. Estimates of Cardiovascular Risks and Benefits. When Knowing Is Not Enough N Engl J Med 2025; doi:10.1056/NEJMe2504947 Mensah di Bethesda cita, tra le possibili cause, la predisposizione genetica, una condizione di infiammazione cronica subclinica, le condizioni sociali, la difficoltà di accesso alle misure preventive. Ampliare le conoscenze su queste lacune conoscitive è un’altra importante sfida per la comunità scientifica cardiologica.