Great Debate: Computed tomography coronary angiography should be the initial diagnostic test in suspected angina.

Quale test utilizzare in prima istanza nei pazienti che presentano dolore toracico è oggetto di discussione. Storicamente, i test funzionali sono stati considerati di primo utilizzo, anche per la loro maggiore disponibilità, in particolare per quanto riguarda l’elettrocardiogramma da sforzo. Tuttavia, dati recenti hanno mostrato come la TC coronarica possa rappresentare una alternativa ai test funzionali, fornendo immediate e utili informazioni anatomiche sulla base delle quali si può indirizzare una terapia preventiva precoce. Secondo le Linee Guida dell’UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE), un approccio anatomico è preferibile in prima istanza^[1]National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. Clinical guideline [CG95]. 24 March 2010. … Continua a leggere, mentre le Linee Guida ESC sono più articolate e tengono conto delle caratteristiche cliniche del paziente, della probabilità pre-test di malattia coronarica e della disponibilità locale dei vari test provocativi^[2]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019. ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407–477..

Pro

TR, Villines T, Christopher M,Kramer M

1. La TC coronarica possiede un’alta sensibilità, un elevato valore predittivo negativo e una discreta specificità per quanto riguarda la diagnosi di malattia coronarica significativa. Nello studio PROMISE essa si è dimostrata una valida alternativa ai test funzionali in pazienti a rischio basso/intermedio^[3]Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, Mark DB, Al-Khalidi HR, Cavanaugh B, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291–1300.. Nello studio ISCHEMIA la TC coronarica è stata eseguita per escludere dallo studio i pazienti che non presentassero una coronaropatia ostruttiva o che avessero una stenosi del tronco comune di almeno il 50%. Quindi, una iniziale TC coronarica è utile per individuarei pazienti che necessitano di una coronarografia invasiva.
2. Nello studio SCOT-HEART^[4]SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease(SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet … Continua a leggere la TC coronarica si è dimostrata superiore rispetto ai test funzionali, sia per una corretta diagnosi di presenza di malattia coronarica significativa, sia per le informazioni prognostiche da essa fornite. L’indagine è in grado anche di offrire dati sulla composizione della placca identificando le lesioni non critiche ad alto rischio di complicanze (rimodellamento positivo, bassa attenuazione <30 HU, segnale del “napkin ring”) e di eventi clinici successivi.
3. La valutazione della fractional flow reserve, abbinata alla TC coronarica (FFR CT), permette un’analisi del significato funzionale delle stenosi, migliorando l’accuratezza diagnostica della metodica^[5]Douglas PS, De Bruyne B, Pontone G, Patel MR, Norgaard BL, Byrne RA, et al. 1-Year outcomes of FFRCT-guided care in patients with suspected coronary disease: the PLATFORM study. J Am Coll Cardiol … Continua a leggere e riducendo il numero di pazienti avviati a coronarografia invasiva che presentino coronarie non significativamente lese. Nello studio PROMISE^[6]Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, Mark DB, Al-Khalidi HR, Cavanaugh B, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291–1300., la proporzione di pazienti con malattia ostruttiva allo studio invasivo era del 72% rispetto al 47.5% dei pazienti nel gruppo funzionale.
4. I dati provenienti dalla TC coronarica, in particolare l’individuazione di patologia stenosante anche non critica, permettono di iniziare una terapia di prevenzione che si è dimostrata efficace, nello studio SCOTHEART, nel ridurre l’endpoint composito di morte e infarto a 5 anni nei pazienti randomizzati al braccio che prevedeva l’utilizzo di TC coronarica rispetto ai pazienti che invece venivano indagati soltanto con i test funzionali [2.3% vs 3.9%; HR 0.59, 95% CI 0.41–0.84; P=0.004].^[7]SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease(SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet … Continua a leggere
5. Pur essendo vero che i test funzionali permettono di diagnosticare la presenza di ischemia in pazienti che non mostrano stenosi significative (INOCA), è peraltro incontestabile che la documentazione di assenza di stenosi significative deve passare attraverso uno studio anatomico con TC coronarica o coronarografia invasiva.

Contra

Kwong RY, Raharjo DE, Kunadian V.

1. L’utilizzo della TC coronarica comporta un ricorso alla coronarografia invasiva superiore rispetto ai test funzionali (soprattutto risonanza magnetica -CMR- e PET). Nello studio CE-MARC 2 (n=1.202), l’indagine invasiva è stata eseguita nel 29% dei pazienti randomizzati a TC coronarica contro l’8% dei pazienti randomizzati a CMR, senza che si sia rilevata differenza tra gli eventi riportati a 1 anno di follow-up^[8]Greenwood JP, Ripley DP, Berry C, McCann GP, Plein S, Bucciarelli-Ducci C, et al. Effect of care guided by cardiovascular magnetic resonance, myocardial perfusion scintigraphy, or NICE guidelines on … Continua a leggere.
2. L’utilizzo della FFRCT non risulta adeguato nel 20%-40% dei pazienti, perchè non fornisce risultati attendibili in presenza di fibrillazione atriale, severe calcificazioni, stent coronarici, esiti di bypass aortocoronarico, stenosi sequenziali. Il suo utilizzo è limitato dalla valutazione off-line che non è immediata ed è costosa. Discutibile inoltre, in base ai dati della letteratura^[9]Cook CM, Petraco R, Shun-Shin MJ, Ahmad Y, Nijjer S, Al-Lamee R, et al. Diagnostic accuracy of computed tomographyderived fractional flow reserve: a systematic review. JAMA Cardiol 2017;2:803–810., la sua presunta buona correlazione con la FFR invasiva.
3. Appare migliore invece, la correlazione tra CMR e PET con FFR invasiva^[10]Watkins S, McGeoch R, Lyne J, Steedman T, Good R, McLaughlin MJ, et al. Validation of magnetic resonance myocardial perfusion imaging with fractional flow reserve for the detection of significant … Continua a leggere: questo dato permette di ricorrere alla rivascolarizzazione in modo mirato coniugando il dato fisiologico con il correlato anatomico. Lo studio MRINFORM ha randomizzato 918 pazienti con dolore toracico e rischio intermediato-alto a CMR in prima istanza vs coronarografia con studio FFR. Le rivascolarizzazioni sono diminuite del 20% utilizzando CMR (36% vs 45%, P=0.005) senza compromettere la safety del paziente o peggioramento di sintomi a 1 anno^[11]Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, Bettencourt N, Shah AM, Hussain ST, et al. Magnetic resonance perfusion orfractional flow reserve in coronary disease. N Engl J Med 2019;380:2418–2428..
4. I test funzionali quali PET e CMR, in grado di quantizzare il flusso miocardico e la riserva di flusso, permettono, inoltre, di porre diagnosi di INOCA. Una strategia basata solo sul dato anatomico (TC coronarica) sottostimerà la diagnosi di angina microvascolare o vasospastica, particolarmente rilevante nelle donne^[12]Rahman H, Ryan M, Lumley M, Modi B, McConkey H, Ellis H, et al. Coronary microvascular dysfunction is associated with myocardial ischemia and abnormal coronary perfusion during exercise. Circulation … Continua a leggere.

Conclusioni

Benchè le argomentazioni espresse dagli Autori appaiano contrastanti, le rispettive conclusioni sembrano trovare punti di convergenza. Si può infatti essere d’accordo con gli argomenti a favore della tesi oggetto del dibattito (la TC coronarica deve rappresentare la first-line strategy da seguire nella diagnostica dei pazienti con dolore toracico), purchè adottata “nei pazienti appropriati “che, secondo Kwong e Kunadjan, sono quelli con bassa probabilità di avere una coronaropatia. Il riscontro della presenza di una malattia aterosclerotica, anche se non critica, può permettere un approccio di prevenzione precoce basato su comportamenti e terapie che hanno impatto prognostico favorevole. L’indagine anatomica è inoltre utile quando i test funzionali diano risultati contrastanti o non definitivi. Nei pazienti con probabilità di malattia intermedia/alta, i test funzionali devono invece rappresentare la prima scelta.