L’intervento di riparazione percutanea edge-to-edge della mitrale nei pazienti anziani con insufficienza mitralica degenerativa migliora la sopravvivenza rispetto alla terapia medica?

Inquadramento

L’intervento percutaneo edge-to-edge di riparazione della valvola mitralica (TEER) nei pazienti con insufficienza mitralica secondaria è stato oggetto di studi randomizzati ed è ampiamente dibattuto in letteratura ^[1]Stone GW, Lindenfeld JA, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–2318.. Vi sono invece pochi dati disponibili per quanto riguarda l’insufficienza mitralica degenerativa da prolasso mitralico che è solitamente trattata per via chirurgica. Tuttavia, i pazienti anziani hanno spesso condizioni cliniche che rendono rischioso l’intervento; in questi casi le Linee Guida danno una indicazione di classe II al trattamento percutaneo di riparazione edge-to-edge, una raccomandazione che riflette l’incertezza dovuta alla scarsità di informazioni e all’assenza di studi randomizzati di confronto tra questa tipologia di intervento e la terapia medica.

Lo studio in esame

Gli Autori hanno raccolto una casistica di pazienti di età ≥65 anni con insufficienza mitralica severa sintomatica di tipo degenerativo, trattata con TEER e inclusi nei registri MitraSwiss e Minneapolis Heart Institute (n=872) oppure seguiti con sola terapia medica e inclusi nel registro MIDA (n=315) ^[2]Grigioni F, Clavel MA, Vanoverschelde JL, Tribouilloy C, Pizarro R, Huebner M, et al. The MIDA Mortality Risk Score: development and external validation of a prognostic model for early and late death … Continua a leggere. L’età nei due gruppi era simile (82 anni), ma i pazienti trattati avevano un Euroscore II più alto (3.98+4.28% vs. 2.77+2.46%), più sintomi, classe NYHA più avanzata e presenza di fibrillazione atriale. Con il metodo del propensity score matching sono stati creati due gruppi omogenei (per quanto riguarda età, sesso, Euroscore II) di 247 pazienti ciascuno. La durata media del follow-up è stata di 24 mesi. Nell’intera popolazione la sopravvivenza a 4 anni è risultata maggiore per i pazienti sottoposti a TEER (54+-3%) che nei pazienti trattati medicalmente (46+-3%), una differenza statisticamente significativa (hazard ratio = 0.47, 95% CI: 0.37–0.58, P=0.0001, aggiustando per età, sesso, EuroSCORE II, classe New York Heart Association, fibrillazione atriale e frazione di eiezione, vedi Tabella). La differenza si manteneva anche nei due gruppi generati dal propensity score (49+6% vs. 37+3%, P=0.002). Un rigurgito residuo post-TEER moderato/ severo si associava a una maggiore mortalità rispetto a uno di grado minore (30+-6% vs. 11+-1% a 1 anno, P=0.0001).

Take home message

Nel paziente anziano con insufficienza mitralica degenerativa severa e sintomatica, l’intervento di TEER si associa a una migliore sopravvivenza rispetto ai pazienti trattati medicalmente. Un trattamento efficace del rigurgito mitralico è la chiave per il successo clinico a distanza.

Interpretazione dei dati

Gli Autori osservano come per l’insufficienza mitralica degenerativa non si è seguita la stessa strada intrapresa per i pazienti con stenosi aortica, in cui l’intervento percutaneo è stato confrontato inizialmente con la terapia medica nei pazienti inoperabili. Questo spiega la prudenza delle Linee Guida nel raccomandare l’intervento di TEER in questa tipologia di pazienti. A conferma dei dati diretti di confronto,

ottenuti utilizzando le varie metodologie statistiche di aggiustamento e che mostrano una migliore sopravvivenza nei pazienti sottoposti a TEER, gli Autori sottolineano come il beneficio clinico si manifesti solo nei casi in cui l’insufficienza mitralica venga significativamente ridotta da questo intervento: infatti la sopravvivenza dei pazienti in cui il rigurgito è rimasto moderato/severo dopo TEER è risultata sovrapponibile a quella dei pazienti trattati con sola terapia medica. Tra le limitazioni dello studio essi citano, oltre all’assenza di randomizzazione tra i due gruppi, l’aver assemblato registri differenti. Tuttavia le variabili con valore prognostico risultavano simili nei vari registri.

L’opinione di Alessandro Mandurino-Mirizzi

Cardiologia Interventistica, Ospedale Vito Fazzi, Lecce

L’insufficienza mitralica degenerativa rappresenta la principale causa di insufficienza mitralica di natura organica nei Paesi occidentali. La sua prevalenza aumenta con l’età e il trattamento di scelta è la riparazione chirurgica. Tuttavia, con l’età aumentano anche le comorbidità e il rischio operatorio e, di conseguenza, l’intervento chirurgico risulta sotto-utilizzato e la patologia mitralica sotto-trattata ^[3]Dziadzko V, Clavel M-A, Dziadzko M, Medina-Inojosa JR, Michelena H, Maalouf J, et al. Outcome and undertreatment of mitral regurgitation: a community cohort study. Lancet 2018;391:960–969.. Il problema del sotto-trattamento chirurgico, associato al problema epidemiologico legato a un ulteriore aumento della prevalenza atteso per l’invecchiamento della popolazione mondiale, pone la necessità

di una alternativa transcatetere per la terapia dell’insufficienza mitralica degenerativa.In questo contesto, i risultati dello studio condotto da Benfari et al. dimostrano un beneficio significativo in termini di sopravvivenza a breve e lungo termine dell’intervento percutaneo edge-to-edge di riparazione della valvola

mitralica (TEER), rispetto a terapia medica in pazienti anziani affetti da insufficienza mitralica degenerativa sintomatica. Purtroppo non esistono dati randomizzati di confronto fra TEER e terapia medica in pazienti

con insufficienza mitralica degenerativa e l’unico trial randomizzato in corso raffronta l’intervento

di TEER con la chirurgia ^[4]Piriou N, Al Habash O, Donal E, Senage T, Le Tourneau T, Pattier S, et al. The MITRA-HR study: design and rationale of a randomised study of MitraClip transcatheter mitral valve repair in patients … Continua a leggere. Dunque, i risultati di questo studio colmano un vuoto dell’evidenza, sostenendo un ruolo della TEER in pazienti con insufficienza mitralica degenerativa. Se la natura osservazionale dei dati implica inevitabilmente la possibile presenza di bias, i risultati delle analisi multivariate e propensity-matching dimostrano la consistenza del beneficio in termini di sopravvivenza associato a TEER rispetto alla terapia medica. Risulta particolarmente interessante osservare il profilo di rischio chirurgico dei pazienti inclusi nello studio: le medie di EuroSCORE II sono 3.98% nei pazienti TEER, 2.77% nei pazienti trattati con terapia medica e 3.0% nei campioni matched. Da questo si evince come l’intervento di TEER sia stato utilizzato in pazienti anziani con rischio chirurgico non elevato. Questo ha notevoli implicazioni cliniche. Infatti, qualora i risultati dello studio fossero confermati in futuro, si potrebbe avvalorare il ruolo della TEER in pazienti anziani indipendentemente dal rischio chirurgico. Inoltre, è importante notare come l’intervento di TEER non efficace (residua insufficienza mitralica moderato/severa post-procedurale) presenta una curva di sopravvivenza sostanzialmente sovrapponibile a quella dei pazienti trattati con terapia medica. Questo a sottolineare l’importanza dell’esito della TEER. I risultati di questo studio offrono numerosi spunti di riflessione. L’elevata mortalità dei pazienti anziani affetti da insufficienza mitralica degenerativa, trattati unicamente con terapia medica deve configurare uno stimolo per l’Heart Team per valutare un intervento, possibilmente in stadi precoci di malattia. L’intervento di TEER può ridurre il sotto-trattamento e la mortalità di questi pazienti e deve essere considerata a tutti gli effetti una freccia all’arco dell’Heart Team, da valutare eventualmente anche in pazienti con rischio chirurgico non elevato. A tale riguardo, considerando l’importanza prognostica di perseguire un risultato ottimale, è importante sottolineare che la complessità anatomica della malattia mitralica degenerativa, insieme ai criteri di eleggibilità per TEER, implica che l’indicazione e l’esecuzione dell’intervento transcatetere siano demandate a un centro esperto.