Pacing del ventricolo destro nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: importanza del ritardo di attivazione atrio-ventricolare

Inquadramento

Il pacing del ventricolo destro (RVP) riduce l’ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro e il relativo gradiente dinamico nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (OHCM), grazie alla dissincronia che ritarda la contrazione della parete laterale rispetto al setto interventricolare, realizzando una terapia di “de-sincronizzazione cardiaca”^[1]Lucon A, Palud L, Pavin D, et al. Very late effects of dual chamber pacing therapy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Arch Cardiovasc Dis. 2013;106:373–381. https://doi. … Continua a leggere. La riduzione del gradiente è tanto maggiore quanto più breve il tempo programmato tra stimolazione atriale e quella ventricolare fornita dal pacing (atrioventricular delay -AVD-), ma la concomitante riduzione della gittata sistolica causata dalla riduzione del tempo di riempimento, non migliora i sintomi del paziente. Vi è una notevole variabilità individuale nei tempi di AVD e il risultato clinico, con evidenza di un sottile equilibrio tra riduzione del gradiente e conservazione della portata cardiaca^[2]Arnold A, Shun-Shin M, Sohaib A, et al. Automated, high-precision echocardiographic and haemodynamic assessment of the effect of atrioventricular interval during right ventricular pacing in … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Lo studio EMORI-HCM (Electromechanically Optimized Right Ventricular Pacing in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy) multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, condotto in 9 centri del Regno Unito, ha arruolato 117 pazienti sintomatici per OHCM (età media 59 anni, classe NYHA II-III 87%, il 28% con fibrillazione atriale) con gradiente a riposo o provocato di almeno 30 mmHg (mediana 55 mmHg a riposo) che già avessero un impianto di pacemaker bicamerale. Lo studio ha inteso verificare se l’ottimizzazione individuale di AVD (ottenuta mediante un protocollo che verificava battito per battito le variazioni di pressione arteriosa al variare del tempo di AVD) migliorasse la qualità di vita dei pazienti rispetto a un periodo temporalmente analogo (3 mesi), nel quale veniva eseguita un RVP di back-up (studio cross-over).  La sequenza dei due tempi di analisi variava nello strato A (che iniziava con il pacing ottimizzato), mentre lo strato B iniziava con il pacing di back-up. Il processo di ottimizzazione consisteva nell’alternare un pacing solo atriale con un pacing sequenziale bicamerale, registrando contemporaneamente l’ECG e la pressione arteriosa battito per battito con metodo pletismografico. Variando i tempi di AVD si otteneva un diagramma a parabola che correlava i valori di pressione arteriosa agli intervalli AVD testati. L’AVD ottimale era quello concomitante alla pressione più elevata (picco della parabola, vedi Figura). La qualità di vita veniva misurata dal Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Clinical Summary Score, confrontando in ogni paziente i due periodi di stimolazione (outcome primario dello studio). I sintomi venivano monitorati giornalmente utilizzando una app dedicata. Confrontando i due periodi di stimolazione, il RVP con AVD ottimizzato ha migliorato lo score del questionario (+4.5; 95% credible interval [CrI]: 1.3-8.1) e lo score dei sintomi quotidiani (OR: 1.29; 95% CrI: 0.98-1.68) rispetto a RVP di back-up. Anche la capacità di esercizio è stata migliorata da RVP con AVD ottimizzato (distanza percorsa + 18.5 metri; 95% CrI: 9.8-27.6), mentre il gradiente si è ridotto modestamente ma in modo significativo (- 7.3 mm Hg; 95% CrI: da – 13.5 a – 1.1). Non è stata ottenuta alcuna variazione significativa di NTproBNP.

Take home message

Nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, il pacing ventricolare destro con intervallo di attivazione atrio-ventricolare ottimizzato migliora i sintomi dei pazienti e la loro capacità d’esercizio.

Interpretazione dei dati

Gli Autori osservano che questo trial è il più ampio sinora pubblicato sulla tematica del pacing ventricolare destro nei pazienti con una cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Un aumento di 4.5 punti nello score del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire rappresenta un miglioramento clinico significativo, anche se inferiore rispetto a quello riportato dall’utilizzo del mavacamtem a 30 settimane (+9.1 punti) nello studio EXPLORER HCM^[3]Olivotto I, Oreziak A, Barriales-Villa R, et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase … Continua a leggere. La riduzione del gradiente a riposo è stata del 18%, la metà di quanto osservato con mavacamtem nel trial sopra menzionato (36%). L’importanza dello studio presentato risiede nella validazione del protocollo messo in atto dagli Autori per individuare nel singolo paziente l’intervallo ottimale di attivazione atrioventricolare, che potesse permettere la miglior performance emodinamica, indipendentemente dal dato del gradiente intraventricolare, spesso ridotto dal pacing ma a scapito di una riduzione della portata cardiaca. Per i centri che non possano utilizzare un protocollo analogo a quello descritto, gli Autori osservano che il ritardo atrio-ventricolare efficace si è situato, nella maggior parte dei loro pazienti, tra i 120 e 160 msec. Un’altra ricaduta pratica del presente studio riguarda la scelta del tipo di defibrillatore da impiantare, ovviamente nei pazienti che presentino tale necessità clinica: l’utilizzo infatti di un dispositivo transvenoso (che permette il pacing) è da preferire rispetto a un impianto sottocutaneo (che non permette il pacing).