Percutaneous coronary intervention plus medical therapy versus medical therapy alone in chronic coronary syndrome: a propensity score-matched analysis from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry.

Il beneficio della PCI nei confronti della terapia medica nei pazienti con sindrome coronarica cronica (CCS) è tuttora oggetto di discussione. Sono stati eseguiti cinque studi randomizzati (BARI-2D, COURAGE, ISCHEMIA, FAME-2 e REVIVED-BCIS) per risolvere questa problematica clinica senza raggiungere conclusioni definitive e convincenti. In questo studio osservazionale gli autori hanno selezionato dallo Swedish Coronary  Angiography  and  Angioplasty Registry (SCAAR) 32.289 pazienti con CCS sintomatica (in terapia con una statina e almeno un farmaco antianginoso tra betabloccanti, calcioantagonisti e nitrati) con una malattia coronarica  angiograficamente  documentata sottoposti a PCI associata a trattamento medico (MT) o a solo MT. Escludendo i pazienti più fragili, non suscettibili di rivascolarizzazione, sono stati selezionati 15.440 pazienti (7.720 in ciascun gruppo) bilanciati, in base al propensity score, per una serie di variabili cliniche e angiografiche. L’outcome primario, i NACE a 5 anni, è stato valutato in maniera gerarchica, privilegiando la mortalità per ogni causa seguita da infarto miocardico,  bleeding  e  rivascolarizzazione urgente, utilizzando la tecnica del win ratio^[1]Pocock SJ, Ariti CA, Collier TJ, et al. The win ratio: a new approach to the analysis of composite endpoints in clinical trials based on clinical priorities. Eur Heart J 2012;33:176–82.. I risultati sono stati anche analizzati con i metodi statistici tradizionali e presentati come curve di sopravvivenza senza eventi secondo Kaplan-Meier (vedi Figura). L’età media era 68 anni e il 78% erano maschi, il 46% aveva un infarto pregresso e il 24% esiti di bypass aortocoronarico. Una coronaropatia trivasale o una stenosi del tronco comune era presente nel 37% dei pazienti. I NACE a 5 anni si sono verificati nel 31.8% dei pazienti PCI + MT e nel 39.4% dei pazienti trattati solo con MT, con una win ratio =1.28 (1.20 a 1.36, P<0.001), mentre i MACE (mortalità per ogni causa, infarto miocardico e rivascolarizzazione urgente) si sono verificati nel 27.1% dei pazienti PCI+MT e nel 35.5% di quelli solo in MT, con una win ratio = 1.38 (1.29 a 1.48, P<0.001). Anche la mortalità cardiovascolare è risultata ridotta per i pazienti PCI, con una win ratio = 1.15 (95% CI 1.00 a 1.34, P=0.044), mentre non è stata osservata alcuna differenza per la mortalità per ogni causa (win ratio: 1.10, 95% CI 0.99 a 1.21, P=0.073). Questi dati, favorevoli a PCI+MT, si sono mantenuti a 10 anni (Figura, pannello A): in particolare, al follow-up più prolungato, si è rivelata significativa la differenza per quanto riguardava la mortalità per ogni causa (win ratio: 1.10,95% CI 1.01 a 1.20, P=0.032; HR: 0.92,95% CI 0.86 a 0.99, P=0.022, Figura, pannello B). Il dato sulla mortalità per ogni causa è probabilmente il risultato più importante di questa analisi; la sopravvivenza a 10 anni mostra infatti un lieve vantaggio della PCI + MT sulla sola MT, contraddicendo i dati di ISCHEMIA a 5 anni che non mostravano alcuna differenza tra i due trattamenti per la mortalità globale, addirittura con un incremento di mortalità non cardiovascolare a svantaggio della PCI + MT^[2]Hochman JS, Anthopolos R, Reynolds HR, et al. Survival After Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease.Circulation 2023;147:8–19. Questi dati confermano la necessità di follow-up molto lunghi per valutare differenze sull’outcome di diverse modalità di trattamento in questi pazienti, come peraltro già dimostrato dallo studio STITCH-2^[3]Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–20.