Il “phenomapping” ci indicherà quale test non invasivo scegliere per la diagnosi di malattia coronarica?

Inquadramento

Il cardiologo clinico giornalmente si trova a decidere quale test non invasivo di diagnostica coronarica proporre a un paziente in cui si sospetti la presenza di una malattia coronarica.
Sono stati condotti due trial clinici in proposito, le cui conclusioni indicano che l’outcome del paziente è simile sia che inizialmente si proponga un test anatomico o funzionale^[1]Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al, PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291–1300., anche se l’esecuzione di una TC coronarica dopo un test funzionale fornisce informazioni che possono migliorare la prognosi^[2]SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel group, multicentre trial. Lancet … Continua a leggere. Tuttora la scelta rimane affidata al giudizio del clinico con raccomandazioni delle Linee Guida a favore del test anatomico, quando la probabilità di malattia coronarica è intermedio/bassa^[3]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407–477..

Lo studio in esame

Analisi basata sui risultati dello studio PROMISE^[4]Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al, PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291–1300. che ha randomizzato in centri USA e canadesi 10.003 pazienti sottoponendoli a test anatomico o funzionale per la diagnostica di dolore toracico. Considerando 57 caratteristiche demografiche, cliniche, elettrocardiografiche e laboratoristiche e utilizzando sofisticate tecniche statistiche di “machine learning”, gli Autori hanno costruito un algoritmo che, in base al differente distribuirsi di 12 variabili finali, permette di individuare nel singolo paziente l’outcome a seconda che sia effettuato un test diagnostico funzionale o anatomico. I risultati così ottenuti, confrontati con il test effettivamente eseguito nello studio PROMISE (training set) e validati sui dati del trial SCOTHEART^[5]SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel group, multicentre trial. Lancet … Continua a leggere sono presentati in Tabella, per quanto riguarda l’endpoint “mortalità per ogni causa/infarto miocardico”. Lo strumento decisionale (chiamato ASSIST) basato sul modello parsimonioso a 12 variabili è consultabile online (https://www.cards-lab.org/assist).

Take home message

Utilizzando tecniche di “machine learning” è stata costruita una “fenomappa” di ogni paziente incluso in due studi randomizzati che hanno confrontato il significato prognostico di un test funzionale o anatomico nella diagnostica di malattia coronarica. Sulla base del diverso distribuirsi di 12 variabili cliniche e demografiche facilmente ottenibili, il modello indica quale test si associ a un outcome più
favorevole nel singolo paziente.

Interpretazione dei dati

Gli Autori riportano che nello strumento decisionale ASSIST la presenza di sesso femminile, ipertensione, diabete, uso di betabloccante, fumo presente o pregresso comporta un outcome migliore se si utilizza
il test anatomico, mentre l’assenza di questi fattori associati a uso di statine favorisce il test funzionale. La relazione tra presenza (o assenza) di queste variabili e outcome seconda del test diagnostico scelto, ha un suo forte razionale. Infatti, la presenza di fattori di rischio coronarico si associa frequentemente a
una coronaropatia non critica che è visualizzata dalla TC coronarica, ma non condiziona il risultato del test da sforzo. Solo in seguito al test anatomico possono essere messi in atto presidi di prevenzione, anche farmacologica (statine) che riducono i successivi eventi coronarici, mentre un test funzionale negativo è spesso considerato come “assenza di coronaropatia” se non addirittura di “normalità dell’albero
coronarico” conducendo a un allentamento delle misure preventive.

L’opinione di Fausto Rigo

Responsabile Dipartimento Funzione Cardiovascolare Ospedaliera, Aulss 3 Serenissima Veneziana

Il modello di analisi proposto dagli Autori è sicuramente interessante e alquanto innovativo, volto a meglio “personalizzare” i dati di due importanti trial nell’ambito della cardiopatia ischemica cronica. Gli Autori hanno adottato un sofisticato software in grado di fornire un “Assist” per la miglior interpretazione clinica dei risultati delle due ricerche scientifiche. Che la Cardiologia del futuro si debba dotare di una sorta di “Intelligenza artificiale,” in grado di supportarla nelle scelte delle strategie più appropriate e che queste dovranno essere sempre più paziente-orientate, è quanto mai auspicabile.
Fondamentalmente questa analisi permette di calibrare meglio le diversità fenotipiche dei pazienti e il suo
relativo peso sui risultati ottenuti dagli studi. Ciò nonostante ritengo debbano essere tenuti in considerazione alcuni aspetti che possono aver comunque condizionato i risultati stessi, specialmente per quanto riguarda lo studio PROMISE. Questo studio, infatti, ha messo a confronto la TC coronarica con alcuni test funzionali, non proprio omogenei per metodologia e target funzionale. Paragonare infatti l’ECG da sforzo, che basa il suo giudizio fondamentalmente sul segnale elettrico, con l’ecostress basato sul segnale meccanico di comparsa di una dissinergia ventricolare sinistra e con la miocardioscintigrafia basata su parametri di perfusione miocardici, non è esattamente la stessa cosa, come del resto ben dimostrato dalla sequenza temporale della cascata ischemica spontanea o indotta dallo stress^[6]Rigo F, Sicari R,Picano E, et al. The additive prognostic value of wall motion abnormalities and coronary flow reserve during stress echo. Eur Heart J.2008;29(1):79-88.. Sarebbe stato molto utile che l’analisi del mappaggio fenotipico fosse stata anche applicata ai diversi test funzionali, contribuendo in tal modo a identificare valori di dissimilarità inter-test e, così facendo, a indicare il test più adeguato a ogni singola tipologia di paziente. Molto utile è risultato, a mio parere, l’applicazione del fenomappaggio multidimensionale allo studio SCOT-HEART dove ha confermato che la presenza di alcune caratteristiche cliniche impattano strettamente sull’outcome dei pazienti allorquando alla strategia medica è stata abbinata la valutazione con TC coronarica. Quest’ultima strategia può essere sviluppata proficuamente nell’ambito della cardiopatia ischemica cronica stabile, dove lo studio “ISCHEMIA”^[7] Maron DJ, Hochman HR, Reynolds S, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;382:1395-407. ha messo recentemente in discussione, e in parte ribaltato, il paradigma che la rivascolarizzazione percutanea nella cardiopatia ischemica accertata sia comunque superiore alla sola terapia medica. Come riflessione finale ritengo che, nella pratica clinica, non dovrebbe esistere un dualismo fra imaging anatomico e test funzionali. Nella scelta, infatti, di quale possa essere la diagnostica migliore ritengo indispensabile che il paziente, con le sue peculiarità cliniche e fisiche, vada posto al centro dell’iter diagnostico e che non si deve dimenticare che i due test offrono elementi complementari, da integrare fra di loro, dove l’expertise locale e la tecnologia avanzata può fare la differenza. Eventuali mappe multidimensionali e/o altri algoritmi forniti da una intelligenza artificiale saranno veramente utili se in futuro ci permetteranno di personalizzare meglio quei percorsi diagnostici in grado di ridurre il numero di esami invasivi “futili” e ottimizzare invece tempi e strategie interventistiche più appropriate.