Predictors of Bail-out stenting in patients with small vessel disease treated with drug-coated balloon percutaneous coronary intervention

Abstract

Background: Drug-coated balloons (DCBs) have shown comparable results with drugeluting stents in small vessel disease (SVD) percutaneous coronary intervention (PCI) in terms of target vessel revascularization and a reduced incidence of myocardial infarction. However, the relatively high rate of bail-out stenting (BOS) still represents a major drawback of DCB PCI.

Aims: The aim of the study was to investigate the clinical, anatomic, and procedural features predictive of BOS after DCB PCI in SVD.

Methods: We included all consecutive patients undergoing PCI at our institution between January 2020 and May 2022 who were treated with DCB PCI of a de novo lesion in a coronary vessel with a reference vessel diameter (RVD) between 2.0 and 2.5 mm. Angiographic success was defined as a residual stenosis <30% without flow-limiting dissection. Patients who did not meet these criteria underwent BOS.

Results: A total of 168 consecutive patients and 216 coronary stenoses were included. The rate of bail-out stent was 13.9%. On multivariate analysis, DCB/RVD ratio (odds ratio [OR]: 4.39, 95% confidence interval [CI]: 1.71-11.29, p<0.01), vessel tortuosity (OR: 7.00, 95% CI: 1.66-29.62, p<0.01), distal vessel disease (OR: 5.66, 95% CI: 2.02-15.83, p<0.01), and high complexity (Grade C of ACC/AHA classification) coronary stenoses (OR: 6.31, 95% CI: 1.53-26.04, p=0.01) were independent predictors of BOS.

Conclusions: BOS is not an infrequent occurrence in DCB PCI of small vessels and is correlated with vessel tortuosity, distal diffuse vessel disease, higher lesion complexity, and balloon diameter oversizing.

Intervista a Gabriele Ghetti

Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Bologna

Dottor Ghetti, quali sono i dati salienti dello studio
Questo studio vuole avere un risvolto pratico. In particolare nell’era della “modern angioplasty” in cui sta prendendo sempre più spazio l’angioplastica “stentless” con pallone medicato è importante avere ben presente le situazioni che sono correlate a un fallimento della procedura e alla necessità dell’impianto di stent in bail-out. Esistono criteri anatomici: la presenza di vasi tortuosi, la malattia diffusa nei tratti distali e le lesioni anatomicamente molto complesse. Altro predittore di bail-out stent è l’oversizing del pallone medicato rispetto alle dimensioni del vaso. Questo è l’unico criterio operatore-dipendente.

Poiché lo stent in Bail-out è gravato da un rischio elevato di eventi, è importante conoscere le variabili associate a questa eventualità. La tortuosità vasale è una di queste: dai vostri dati si evince che la metà delle lesioni tortuose (16 su 31) richiede uno stent in Bail-out. Suggerisce di cambiare strategia in questo tipo di lesioni?
È noto che la procedura di angioplastica in vasi tortuosi è da considerarsi una procedura più complessa. Infatti il criterio “tortuosità” è incluso anche nel Syntax score. Sicuramente, quando ci si trova davanti a coronarie tortuose è difficile ottenere un buon risultato senza l’impianto di stent perché si tratta solitamente di vasi più fragili e proni a dissezioni iatrogene. Inoltre, la valutazione angiografica dopo la dilatazione con solo pallone di un vaso tortuoso con all’interno il filo guida è estremamente difficile. Infatti, spesso, la coronaria appare stirata dal cosiddetto “effetto concertina”. Se da un lato questo aspetto può far sopravvalutare il grado di stenosi e/o dissezione, dall’altro lato retrarre il filo guida senza essersi accorti di una dissezione di alto grado in un vaso tortuoso può portare alla sua chiusura immediata. Pertanto, a mio parere, in vasi molto tortuosi è da considerare una strategia di angioplastica direttamente con stent.

Un altro punto critico è rappresentato dal rapporto tra diametro del pallone medicato e diametro vasale che non dovrebbe essere >1 (mentre è stato di 1.15). Crede che un maggior utilizzo di imaging coronarico sarebbe auspicabile?
L’oversizing del pallone medicato rispetto al diametro del vaso è il criterio maggiormente operatore-dipendente sul quale una strategia rigorosa può influire. Infatti, soprattutto in vasi di piccolo calibro e in territori distali è difficile scegliere un pallone il cui rapporto con il diametro del vaso sia di 0,8-1,0 come consigliato dai documenti di Consensus internazionali. Sebbene non esistano evidenze che l’utilizzo dell’imaging intracoronarico riduca la percentuale di bail-out, nel nostro studio vi era un forte trend in questo senso, anche se, probabilmente per lo scarso utilizzo (solo il 10% dei casi), non è risultato statisticamente significativo. Nonostante l’ipotesi dell’applicazione frequente di imaging intracoronarico sia affascinante, bisogna considerare che non sempre è possibile avanzare senza difficoltà una sonda IVUS o OCT in un vaso di piccolo calibro che spesso si trova nella distalità del letto coronarico e ottenere una buona qualità di immagini.

Pensa che una oggettivizzazione del risultato ottenuto con palloni medicati, con utilizzo di iFR (o rapporto tra pressione distale/pressione aortica, come suggerito dal gruppo di Antonio Colombo) possa essere utile per decidere quando sia necessario impiantare uno stent?
L’impiego della fisiologia nello studio delle dissezioni di alto grado è sicuramente affascinante. Anche se non sono presenti evidenze forti, da piccoli studi risulta che non solo sia importante l’analisi della fisiologia post-dissezione (a riposo – iFR o durante iperemia – FFR), ma che la variazione di tali valori nei primi 15 minuti post-trattamento possa essere predittivo della benignità o meno della dissezione coronarica analizzata. Sicuramente sono necessari dati più solidi, e uno studio più approfondito rispetto alla sola angiografia (con un’analisi fisiologica o con un’analisi morfologica ad es.: con OCT) può aiutare a discriminare quella parte di dissezioni di alto grado che possono non ricevere un trattamento con stent in bail-out.