Quale la causa dell’infarto a coronarie indenni da lesioni ostruttive? Cosa ci possono insegnare l’OCT e la risonanza magnetica cardiaca.

Inquadramento

Una diagnosi di infarto miocardico in assenza di lesioni ostruttive coronariche (MINOCA) viene posta in pazienti, soprattutto di sesso femminile, con percentuali variabili tra il 6% e il 15% di tutti gli infarti. Il quadro clinico non è sempre chiaro e può essere confuso con condizioni che non hanno una causa ischemica, come le miocarditi. Comprendere la patogenesi di questi eventi è importante per mettere in atto una efficace prevenzione secondaria.

Lo studio in esame

In questo studio multicentrico sono state incluse 170 pazienti (età mediana 60 anni) che avevano una diagnosi clinico-angiografica di MINOCA (nel 97% infarto senza sopraslivellamento persistente del tratto ST). Coronarie “normali”all’angiografia erano descritte nel 53.8% dei casi. In 145 pazienti è stato eseguito uno studio OCT (optical coherence tomography) per individuare una eventuale causa coronarica non evidente alla angiografia e in 116 anche una risonanza magnetica cardiaca (CMR) con immagini valutate in modo indipendente da appositi “core lab”. Una “culprit lesion” certa o possibile all’OCT è stata individuata nel 46.2% dei casi: la Tabella mostra la diversa distribuzione di alcune variabili cliniche a seconda del risultato ottenuto con questa tecnica. Alla CMR un quadro ischemico è stato osservato nel 53.4% delle pazienti e anomalie attribuibili a una causa non-ischemica (miocarditi, Takotsubo, cardiomiopatia non-ischemica) nel 20.7% dei casi. La combinazione delle due tecniche di imaging ha permesso di individuare con precisione l’eziologia dell’evento clinico nell’84.5% delle diagnosi di MINOCA.

Take home message

Un approccio di imaging combinato tra OCT e CMR permette di riconoscere la causa alla base di un evento clinico diagnosticato come MINOCA in una percentuale di casi molto elevata.

L’opinione di Giampaolo Niccoli e Giulia Magnani

Unità Operativa di Cardiologia, Dipartimento Cardio-Toracico-Vascolare, Università degli Studi di Parma, Parma)

MINOCA è una sindrome a eziologia eterogenea, con una prevalenza nella popolazione generale intorno al 9%. Tale presentazione clinica è particolarmente frequente nel sesso femminile dove può raggiungere una prevalenza tra il 10% e il 25%. Proprio nelle donne, infatti, prevalgono meccanismi eziopatogenetici di instabilità coronarica quali erosione di placca, vasospasmo, malattia del microcircolo, tromboembolismo e dissezione coronarica, in assenza di lesioni ostruttive all’esame angiografico coronarico. Nonostante in passato al termine MINOCA sia stata attribuita un’accezione benigna, dati più recenti hanno invece mostrato associazione con un’incidenza non trascurabile di mortalità e morbidità, con una prognosi variabile a seconda del meccanismo eziopatogenetico coinvolto. Risulta quindi dirimente un inquadramento diagnostico preciso della causa di MINOCA, che riflette implicazioni prognostiche, indispensabili per la stratificazione del rischio, e terapeutiche^[1]Niccoli G, Scalone G and Crea F. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management. Eur Heart J 2015;36:475–81.. La CMR eseguita precocemente, consente una discriminazione della eziologia dei MINOCA in più della metà dei casi ed è dunque un esame strumentale cardine per la diagnosi differenziale nei MINOCA, raccomandata in classe IB dalle più recenti Linee Guida europee per le sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento persistente del tratto ST^[2]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. … Continua a leggere. L’OCT è una tecnica ad altra risoluzione, sempre più utilizzata in cardiologia interventistica, che consente di ottenere immagini in vivo della morfologia della placca coronarica e di approfondire meccanismi trigger di un evento infartuale non sempre apprezzabili all’esame angiografico/coronarografico, quali l’erosione di placca, la dissezione o la trombosi in situ. Nello studio HARP l’associazione dell’utilizzo della CMR – entro una settimana dall’evento acuto – e dell’OCT ha consentito l’identificazione dell’eziologia nell’85% delle donne presentatesi con un MINOCA. Una lesione probabilmente o certamente colpevole dell’evento acuto è stata individuata in una su due donne sottoposte a OCT e due terzi delle donne sottoposte a CMR hanno presentato risultati non normali, con identificazione di segni di ischemia nel 50% dei casi e individuazione di altre cause quali miocarditi, cardiomiopatie e sindrome di Takotsubo in un altro 20% dei casi. Sebbene il focus dello studio fosse identificare cause ischemiche del MINOCA, il riscontro di altra eziologia in una donna su cinque, mette in luce come una appropriata diagnosi possa aiutare a evitare una terapia con possibili effetti avversi, quali i sanguinamenti associati a terapia anti-trombotica, che per altro presentano una incidenza più elevata nelle donne. Il risultato è particolarmente di rilievo, considerato che i MINOCA si presentano con particolare frequenza nel sesso femminile e che in passato le pazienti venivano dimesse con una diagnosi aspecifica o come falsi positivi ed erroneamente rassicurate. Lo studio mette invece in luce come lesioni culprit all’OCT correlino con riscontro di ischemia alla CMR, dimostrando che lesioni non ostruttive sono frequentemente associate a infarto del miocardio. Una diagnosi appropriata consente, dunque, non solo la tempestiva introduzione di una terapia farmacologica adeguata, ma anche un counseling più mirato al paziente con conseguente maggiore consapevolezza della malattia e incremento della compliance. La CMR e l’OCT dimostrano, quindi, in questo studio un effetto additivo nel miglioramento della diagnosi fornendo informazioni indipendenti e allo stesso tempo complementari sul meccanismo eziopatogenetico dell’infarto. Di particolare rilievo il risultato che il 40% delle donne, con una CMR normale, presentavano invece una culprit lesion all’OCT, poiché suggerisce come l’OCT possa essere tra gli esami chiave nel management dei pazienti con MINOCA. Una possibile limitazione allo studio è il mancato utilizzo di test di studio della vasomotilità coronarica al fine di identificare lo spasmo epicardico o microvascolare come causa del MINOCA^[3]Niccoli G, Scalone G and Crea F. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management. Eur Heart J 2015;36:475–81.. Infatti, in circa il 15/20% dei casi di MINOCA, lo spasmo può esserne alla base e può giustificare quadri di necrosi alla CMR in assenza di lesioni culprit all’OCT. D’altro canto, lo spasmo su placche moderate preesistenti può indurne la rottura con conseguente trombosi intra-luminale. Identificare lo spasmo è essenziale per mirare la terapia successiva con vasodilatatori. Successivi studi saranno necessari per capire se l’associazione di OCT, CMR e test di vasomotilità coronarica – in un algoritmo diagnostico mirato – possano migliorare specificità della diagnosi, e si associno anche a un miglioramento degli outcome cardiovascolari^[4]Crea F, Montone RA, Niccoli G. Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: dealing with pears and apples. Eur Heart J. 2020 Feb 14;41(7):879-881. doi: 10.1093/eurheartj/ehz561..