Rivascolarizzazione completa immediata o dilazionata negli STEMI multivasali?

Inquadramento

ei pazienti multivasali con STEMI le Linee Guida raccomandano il trattamento anche delle lesioni non-culprit sulla base di alcuni studi, il più ampio dei quali è lo studio COMPLETE, che ha mostrato la superiorità di tale strategia completando la rivascolarizzazione entro 40 giorni dall’evento indice^[1]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:1411-21. Tuttavia, alcuni studi, tra cui il BIOVASC^[2]Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, et al. Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a … Continua a leggere e il MULTISTARS AMI^[3]Stähli BE, Varbella F, Linke A, et al.Timing of complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2023;389:1368-79., hanno mostrato una non inferiorità del trattamento delle lesioni non-culprit a completamento della procedura di PCI primaria rispetto a una strategia di rivascolarizzazione a più fasi. L’argomento risulta quindi ancora molto dibattuto.

Lo studio in esame

Lo studio internazionale condotto in centri prevalentemente olandesi ha incluso 1.146 pazienti STEMI (età media 63 anni, 78% maschi) multivasali, randomizzandoli a una esecuzione, in un’unica procedura, di PCI sia della lesione culprit che di quelle non culprit utilizzando, per individuare le lesioni limitanti il flusso, la tecnica iFR (n=556) oppure limitandosi alla sola lesione culprit nella procedura indice e rivascolarizzando, entro le successive 3 settimane, le lesioni non culprit sulla base dei risultati di un test provocativo (adenosina o regadenoson) basato sull’imaging di risonanza magnetica (MRI, n=587). Pazienti in classe Killip III e IV, così come quelli in cui la PCI primaria non fosse stata efficace (mancato raggiungimento di flusso TIMI III finale) venivano esclusi dallo studio. Sono state individuate all’angiografia 1.5 stenosi non-culprit >50% per paziente con Syntax score medio residuo di 7. Lo studio ipotizzava una superiorità di iFR vs MRI basando la numerosità di campione su una riduzione del 35% di un endpoint primario (composito di morte per ogni causa, infarto ricorrente, ospedalizzazione per scompenso) a 1 anno. Tuttavia, data la più bassa numerosità di eventi globali a 1 anno rispetto al previsto, il follow-up è stato prolungato a 3 anni. Nel gruppo iFR la rivascolarizzazione delle lesioni non-culprit (sulla base di un valore ≤0.89) è stata effettuata in 237 pazienti (42.6%) e in 281 delle 739 lesioni indagate per un totale (inclusa la PCI sulla culprit lesion) di 2.1±1.4 stent per paziente. Invece, nel gruppo MRI (peraltro eseguita nell’81% dei pazienti così randomizzati) la rivascolarizzazione delle lesioni non-culprit è stata effettuata in 128  pazienti (21.8%). Tuttavia, di questi 32 sono stati rivascolarizzati sulla base di una procedura iFR guidata, eseguita a una mediana di 34 giorni dopo l’evento indice. Sono occorsi eventi inclusi nell’endpoint primario nel 9.3% del gruppo iFR e nel 9.8% del gruppo MRI (hazard ratio, 0.95; 95% confidence interval, 0.65 a 1.40; P=0.81). La mortalità per ogni causa è stata osservata nel 4.1% del gruppo iFR e nel 3.9% del gruppo MRI. Una rivascolarizzazione non pianificata si è verificata in percentuali simili (8.6% vs 8.4%).

Take home message

Nei pazienti STEMI sottoposti a PCI primaria efficace, una rivascolarizzazione basata sui risultati di una iFR immediata non si è dimostrata superiore rispetto a una PCI differita guidata dai risultati di uno stress test con imaging mediante risonanza magnetica per un endpoint composito di morte per ogni causa, nuovo infarto miocardico, ospedalizzazione per scompenso a 3 anni.

Interpretazione dei dati

Le Linee Guida ESC^[4]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720–826 raccomandano una rivascolarizzazione completa in pazienti STEMI emodinamicamente stabili entro 45 giorni dall’evento indice o durante la procedura di PCI  primaria, sulla base dell’evidenza angiografica di significatività delle stenosi (classe I, livello di evidenza A). Quindi, lo studio iMODERN confronta due modalità di rivascolarizzazione che non costituiscono l’optimum secondo l’evidenza della letteratura, basata soprattutto sullo studio COMPLETE^[5]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:1411-21., il più ampio sinora eseguito e con un endpoint primario costituito da soli eventi hard (morte cardiovascolare e  ricorrenza di infarto miocardico), nel quale il giudizio di completezza si basava esclusivamente  sul dato angiografico. Gli Autori, peraltro, osservano che lo scopo dello studio era di confrontare due modalità di rivascolarizzazione completa, una immediata (con guida iFR) e l’altra basata su procedure dilazionate, guidate dall’eventuale dimostrazione di ischemia a uno stress test associato a imaging di risonanza magnetica. Benchè anche le più recenti Linee Guida nordamericane (pur con qualche “distinguo”) si allineino con quelle ESC nel raccomandare le due modalità di rivascolarizzazione completa, l’argomento è tutt’altro che chiuso. Innanzitutto, l’evidenza a supporto, che proviene dai trial BIOVASC^[6]Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, et al. Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a … Continua a leggere, che includeva una maggioranza di pazienti NSTEMI (la  cui lesione culprit non è sempre facilmente dimostrabile), e il più recente MULTISTARS^[7]Stähli BE, Varbella F, Linke A, et al.Timing of complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2023;389:1368-79. è piuttosto criticabile (l’infarto periprocedurale è diagnosticabile solo nelle procedure “staged” non in quelle immediate). Inoltre, il più recente studio OPTION STEMI non ha mostrato la non inferiorità di una rivascolarizzazione completa immediata rispetto a una dilazionata^[8]Kim MC, Ahn JH, Hyun DY, et al. Immediate versus staged complete revascularisation during index admission in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease … Continua a leggere. Un aspetto interessante di OPTION STEMI  riguardava il differente esito delle procedure nei pazienti in classe Killip 1 (nessuna differenza significativa tra le due strategie), rispetto a quelli in classe Killip ≥2 (significativo maggior rischio per la rivascolarizzazione completa immediata, con interazione statisticamente significativa). In quello studio venivano esclusi solo i pazienti in classe Killip 4, mentre nell’iMODERN erano esclusi anche i pazienti in classe Killip 3. È verisimile che risultati differenti nel confronto tra le due strategie possano essere ottenuti a seconda della popolazione selezionata per l’inclusione nei vari trial.