The nocturnal kiss: when night unveils its secret

Roig A, de Andrade AT. EKGDX, Miami e Hospital do Coração de Messejana, Fortaleza, Brazil.

Una signora di 74 anni, ipertesa, viene all’osservazione per cardiopalmo associato a vertigini. Un ecocardiogramma non evidenzia anomalie strutturali. Un Holter 24 ore mostra alterazioni durante la registrazione notturna (Figura 1).

Come interpretare questi tracciati?

Il tracciato in alto (Figura 1, pannello A) mostra tre extrasistoli atriali, le prime due (frecce blu) condotte attraverso la via nodale rapida e la terza (freccia rossa) attraverso la via nodale lenta, perchè quella rapida è bloccata. Il settimo complesso QRS (cerchiato) mostra una iniziale deflessione, segno di una seconda attivazione atriale simultanea all’attivazione del QRS. La combinazione di questi rilievi denota la presenza di una tachicardia nodale da rientro tipo slow-fast, nella quale l’impulso è condotto in via retrograda agli atri attraverso la via nodale veloce con rientro attraverso la via lenta che, quando refrattaria, produce un blocco 2:1, come mostra la Figura 2.

Dopo alcuni secondi (Figura 1, pannello B) l’intervallo PR si riduce della metà e la tachicardia raddoppia la sua frequenza a 125 bpm. Durante questa fase si nota una incisura terminale del QRS, corrispondente a una onda P retrocondotta (frecce oblique blu, mostrate solo le prime due) che determina una attivazione atriale coincidente con l’attivazione ventricolare. Questo significa che la tachicardia  da rientro atrioventricolare nodale è passata da una conduzione 2:1 a una conduzione 1:1 (Figura 3). Si noti come la transizione avvenga con un battito condotto con morfologia blocco di branca destra, spiegabile con il “fenomeno di Ashman” descritto per la prima volta nel 1947: (una conduzione aberrante si verifica con maggior frequenza quando un ciclo breve segue un ciclo lungo ”)^[1]Nelson WP, Fletcher RD, The “Ashman phenomenon”. Med Times. 1978 Sep;106:96-100 . Nel caso in esame l’impulso non era stato bloccato a livello del nodo AV, come nelle sequenze precedenti e aveva trovato la branca destra nel periodo di refrattarietà (Figura 3). L’episodio tachicardico è stato breve, verosimilmente perchè l’aumentato tono vagale durante il sonno ha prolungato la conduzione nodale interrompendo il circuito di rientro e ponendo termine alla tachicardia. La genesi della tachicardia è stata confermata da uno studio elettrofisiologico e la via nodale lenta è stata ablata con successo.