The south african flag sign: a key indicator of acute d1 occlusion

Luckmann J, Win S, Ajagbe T, Samarawickrama T Cardiology, University of Exeter Medical School, Truro, GBR, Cardiology, Royal Cornwall Hospital, Truro, GBR and General Medicine, Royal Cornwall Hospital, Truro, GBR

Una signora ipertesa di 64 anni, viene portata in PS per un dolore toracico intenso. L’elettrocardiogramma, eseguito alla presentazione, mostra un sopraslivellamento di ST nelle derivazioni I, aVL, V2 con un sottoslivellamento di ST in III. La troponina all’ingresso è elevata (1.095 ng/dL) e, al secondo prelievo, sale a 1.613 ng/dL. Un ecocardio mostra una FE ridotta (36-40%) con apice e porzione superiore del setto ipocinetici.

Qual è l’interpretazione di questo elettrocardiogramma? Quale importante sospetto suggeriscono le alterazioni della ripolarizzazione?

 Trattasi di una presentazione ECG a tipo “Bandiera Sudafricana” (“South African Flag Sign” -SAFS-), in quanto le alterazioni elettrocardiografiche nel tracciato a 12 derivazioni, si  dispongono secondo le alternanze dei colori di questa bandiera. Nella paziente la coronarografia ha mostrato solamente una stenosi di circa il 50% del primo ramo diagonale, essendo privi di alterazioni i rami principali. Una RM cardiaca ha evidenziato un edema della parete anteriore senza “latenhancement” di gadolinio, suggerendo un infarto abortito per una riperfusione spontanea del vaso. La paziente è stata trattata come MINOCA, posta in doppia terapia anti-aggregante (ASA e clopidogrel), betabloccante (bisoprololo 1.25 mg), atorvastatina 80 mg e dapaglifozin 10 mg. L’ECG a pattern “SAFS”, terminologia coniata da Littman nel 2015^[1]Littmann L: South African flag sign: a teaching tool for easier ECG recognition of high lateral infarct. Am J Emerg Med. 2016, 34:107-9. 10.1016/j.ajem.2015.10.022 , indica una ischemia transmurale causata da una occlusione del primo ramo diagonale, caratterizzata da sopraslivellamento di ST in I, aVL e V2, con specularità in III. Questo aspetto ECG è spesso ignorato dai clinici^[2]Sankardas MA, Ramakumar V, Farooqui FA: Of occlusions, inclusions, and exclusions: time to reclassify infarctions? Circulation. 2021, 144:333-5. 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055827 , soprattutto quando i segnali sono di modesta ampiezza, nonostante vi sia l’occlusione acuta di un vaso. È cruciale per una corretta interpretazione del tracciato il sopraslivellamento in V2, che non è presente nell’infarto laterale classico  causato da una occlusione della arteria circonflessa. Una occlusione del primo ramo diagonale (spesso associata a una patologia del primo settale perforante che ha un’origine molto vicina) causa una ipoperfusione settale evidenziata all’ecocardio come area ipocinetica/acinetica della porzione superiore del setto e all’ECG come sopraslivellamento di ST in V2^[3]Monaghan M, Sreenivasan S: A red flag ECG. Circulation. 2020, 142:1871-4. 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050249 . Spesso, ne deriva una disfunzione marcata della funzione ventricolare, per cui è necessario un intervento rapido di riperfusione. Questa tipologia di ECG è solitamente classificata come NSTEMI e non è trattata (come invece dovrebbe) con una PCI primaria. L’ECG tipo SAFS è comunemente citato tra i “pitfalls” della classificazione dell’infarto miocardico come STEMI/NSTEMI e dai fautori della classificazione OMI (“Occlusive Myocardial Infarction”) NOMI (Non-Occlusive Myocardial Infarction) (vedi Journal Map N. 113).