Riparazione transcatetere della valvola mitralica: come valutare il risultato al termine della procedura?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

La guida ecografica trans-esofagea (TEE) fornisce importanti informazioni durante gli interventi di riparazione “edge-to-edge” (TEER) della valvola mitrale insufficiente ed è utile per valutare il risultato finale e la necessità eventuale di una ulteriore clip. Tuttavia vi è talora una certa discrepanza tra l’esito dell’intervento valutato con TEE rispetto al risultato emodinamico^[1]Alkhouli M, Eleid MF, Nishimura RA, Rihal CS. The role of invasive hemodynamics in guiding Contemporary transcatheter Valvular interventions. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:2531–2544.. Il rilievo della pressione intra-atriale sinistra (LAP) può offrire agli operatori un supporto aggiuntivo al processo decisionale procedurale, ma la sua utilità rimane controversa^[2]Power JE, Reiff C, Tsangaris A, et al. Invasive hemodynamics are equivocal for functional outcomes after MitraClip. Heal Sci Rep. 2022;5:e471..

Lo studio in esame

Sono stati studiati 78 pazienti sottoposti a TEER utilizzando il dispositivo MitraClip per insufficienza mitralica (MR) organica o funzionale almeno moderato/severa (età media 78 anni, MR severa nel 77% dei casi, a eziologia ischemica nel 47% dei pazienti, FE media 46%). Utilizzando un catetere per la misurazione invasiva della pressione atriale sinistra durante la procedura è stato calcolata la “mitral pulse pressure fraction” (MPF), secondo questa formula:

dove mean minimum LAP è la somma dei valori medi delle onde a/c e delle deflessioni x/y del tracciato atriale, divise per 2. La pressione sistolica sistemica è misurata dall’arteria radiale. MPF rappresenta perciò la proporzione della pressione generata dal ventricolo sinistro in sistole che coinvolge l’atrio. Più alta MPF, maggiore è l’impatto emodinamico dell’insufficienza mitralica e minore la continenza della valvola. MPF è stato misurato in un gruppo di controllo di 28 pazienti con MR non candidati a interventi di TEER (età media 72 anni, MR severa nel 61% dei casi, a eziologia ischemica nel 17% dei pazienti, FE media 38%) sottoposti a cateterismo destro e nei quali la pressione capillare polmonare è stata valutata per le misurazioni della pressione atriale sinistra. Dopo intervento di TEER, MPF è risultato ridotto rispetto al basale (P<0.001) vedi la Tabella, e rispetto al gruppo controllo (P<0.001). Una riduzione di MR durante la procedura si associava ad una migliore qualità di vita (valutata con il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire- KCCQ-), ma non ad un miglioramento della classe NYHA nè a riduzione di eventi clinici (MACE= composito di morte per ogni causa e ospedalizzazione per scompenso). Nessuna variabile emodinamica si correlava con i MACE nel follow-up mentre solo la variazione post- TEER di MPF si associava significativamente ad un miglioramento funzionale (riduzione di almeno 2 classi NYHA). Una variazione post- TEER di MPF superiore al valore mediano di MPF (0.052) era anche l’unica variabile associata in modo significativo all’analisi multivariata, ad un miglioramento di KCCQ di almeno 20 punti.

Take home message

MPF offre una stima immediata dell’impatto emodinamico del rigurgito  mitralico  e predice il miglioramento funzionale prodotto dall’intervento di TEER.

Interpretazione dei dati

Il messaggio dello studio è molto interessante. Il risultato clinico a distanza della procedura di TEER dipende non solo dalla riduzione del grado di MR, ma anche e soprattutto dal miglioramento della emodinamica  atriale. Benchè l’eco trans-esofageo (TEE) rappresenti una guida affidabile  per  l’impianto  dei dispositivi utilizzati per l’intervento di TEER, l’applicazione dell’ecocardiografia Doppler ha limitazioni importanti nel quantificare il grado di insufficienza mitralica (MR) residua e la necessità di impianto di una ulteriore clip, perchè i parametri utilizzati, come la vena contracta, sono misurazioni indirette non validate post- TEER, in particolare in presenza di multipli jet di rigurgito^[3]Alkhouli M, Eleid MF, Nishimura RA, Rihal CS. The role of invasive hemodynamics in guiding Contemporary transcatheter Valvular interventions. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:2531–2544.. Nei casi incerti poi, i parametri emodinamici atriali sinistri possono fornire informazioni complementari  importanti  nel processo decisionale che conduce l’operatore verso il termine della procedura o la necessità dell’impianto di una ulteriore clip. Inoltre la riduzione della pressione media atriale sinistra è predittiva di scompenso e di mortalità dopo l’intervento di TEER^[4]Kuwata S, Taramasso M, Czopak A, et al. Continuous direct left atrial pressure: intra-procedural measurement predicts clinical response following MitraClip therapy. J Am Coll Cardiol Intv. … Continua a leggere. Come osservano Leone e coll. l’integrazione dei dati TEE con l’analisi dell’emodinamica atriale può permettere agli operatori di raggiungere una decisione ragionata in termini funzionali, piuttosto che basata sul solo dato della MR residua, che comporta talora l’inserzione di clip addizionali e che non sempre si associa ad un’ottima risposta emodinamica^[5]Samimi S, Chavez Ponce A, Alarouri HS et al. Predictors of hemodynamic response tomitral transcatheter edge-to-edge repair. Catheter Cardiovasc Interv. 2023;101:1120–1127.. L’interessante osservazione degli autori deriva da una casistica retrospettivamente analizzata. Sarebbe interessante testare questo nuovo indice in  maniera  prospettica,  valutando in quanti pazienti possa essere ottenuto il valore ottimale di MPF, in particolare nelle varie tipologie di RM (organica, funzionale proporzionata e funzionale sproporzionata). Sarebbe auspicabile anche uno studio di confronto tra strategie (una basata solo sulla valutazione di RM residua ed una che utilizzi anche l’indice di funzione atriale proposto in questo lavoro).

Editoriale: Riparazione transcatetere della valvola mitralica e insufficienza mitralica residua: l’integrazione dei dati ecocardiografici ed emodinamici per una valutazione più precisa e personalizzata

A cura di: Federico Fortuni, MD – SC Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare, Azienda Ospedaliera di Perugia e Università degli Studi di Perugia

Il trattamento  dell’insufficienza  mitralica significativa attraverso la procedura MitraClip rappresenta una delle frontiere più avanzate della cardiologia interventistica. Tuttavia, la valutazione dell’efficacia della  procedura e  il  monitoraggio  dell’insufficienza  residua continuano a rappresentare una sfida, come dimostrato  da  uno  studio  recentemente pubblicato su JACC: Advances su una casistica bi-centrica di 78 pazienti che ha evidenziato la necessità di integrare dati ecocardiografici con parametri emodinamici invasivi^[6]Leone AM, Di Giusto F, Lucarelli K, et al. A Novel Hemodynamic Index Characterizing Mitral Regurgitation Undergoing Transcatheter Edge-to-Edge Repair: The MPF. JACC Adv. 2024;3(8):101099. Published … Continua a leggere. Questo approccio multidimensionale  potrebbe migliorare l’accuratezza diagnostica relativa alla valutazione dell’insufficienza mitralica residua e ottimizzare gli outcome clinici.

INSUFFICIENZA MITRALICA RESIDUA E QUALITÀ DELLA VITA: I DATI DELLO STUDIO | Lo  studio  in  questione  sottolinea  che la qualità di vita dei pazienti trattati con MitraClip, valutata a 12 mesi con il Kansas City  Cardiomyopathy  Questionn aire (KCCQ), correlava significativamente con la valutazione dell’insufficienza residua mediante ecocardiografia^[7]Leone AM, Di Giusto F, Lucarelli K, et al. A Novel Hemodynamic Index Characterizing Mitral Regurgitation Undergoing Transcatheter Edge-to-Edge Repair: The MPF. JACC Adv. 2024;3(8):101099. Published … Continua a leggere.  Tuttavia,  un  elemento cruciale emerge dai dati: l’utilizzo di parametri emodinamici invasivi, come la Mitral Pulse Pressure Fraction (MPPF), si dimostra non solo correlato alla qualità di vita, ma anche alla classe funzionale  NYHA,  sottolineando  un  valore aggiunto rispetto alla sola ecocardiografia. La MPPF, calcolata come il rapporto tra la differenza tra l’onda V e la pressione atriale sinistra minima media e la pressione sistolica sistemica,  rappresenta  un  indicatore  della continenza valvolare e dell’effetto emodinamico del rigurgito mitralico. Un valore più elevato indica un’alterata continenza della valvola e un maggiore impatto della sistole ventricolare sull’atrio sinistro. Questo parametro, misurabile direttamente  durante  la  procedura  senza strumenti aggiuntivi, si distingue per la sua oggettività e affidabilità.

I LIMITI DELLA SOLA VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA | L’ecocardiografia   trans-esofagea   rimane uno  strumento  cardine  nella  valutazione dell’insufficienza  mitralica  residua  dopo MitraClip. Tuttavia, presenta limiti significativi, tra cui la variabilità inter-operatore e la difficoltà nel distinguere la gravità del rigurgito in presenza di jet multipli o eccentrici^[8]Grayburn PA. The Challenge of Assessing Residual Mitral Regurgitation During MitraClip Procedures: Is 3-Dimensional Vena Contracta Area the Answer?. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(6):592-594.. Inoltre, non esiste consenso sui parametri ottimali per la quantificazione del rigurgito residuo. Questo può  portare  a  discrepanze  interpretative, soprattutto in mani meno esperte, aumentando il rischio di decisioni cliniche subottimali. Ad esempio, in 9 pazienti dello studio (11%), l’ecocardiografia  trans-esofagea  suggeriva una riduzione del rigurgito mitralico, mentre la  MPPF  indicava  un  peggioramento emodinamico^[9]Leone AM, Di Giusto F, Lucarelli K, et al. A Novel Hemodynamic Index Characterizing Mitral Regurgitation Undergoing Transcatheter Edge-to-Edge Repair: The MPF. JACC Adv. 2024;3(8):101099. Published … Continua a leggere. Questo dato si associava a una peggiore capacità funzionale al follow- up, evidenziando come l’ecocardiografia da sola possa non cogliere pienamente l’impatto clinico dell’insufficienza residua.

L’IMPORTANZA DELL’EMODINAMICA INVASIVA INTRA-PROCEDURALE | La valutazione emodinamica invasiva durante la procedura MitraClip può migliorare non solo la valutazione del grado di insufficienza mitralica residua ma anche la sua gestione. La misurazione della pressione atriale sinistra tramite il catetere guida consente una valutazione diretta, immediata e oggettiva dell’efficacia della procedura^[10]Leone AM, Di Giusto F, Lucarelli K, et al. A Novel Hemodynamic Index Characterizing Mitral Regurgitation Undergoing Transcatheter Edge-to-Edge Repair: The MPF. JACC Adv. 2024;3(8):101099. Published … Continua a leggere. Questo approccio offre numerosi vantaggi:

1)         Valutazione immediata della continenza valvolare: La MPPF riflette in tempo reale l’effetto  emodinamico  della  procedura sull’atrio sinistro, fornendo un parametro affidabile per valutare la necessità e guidare il posizionamento di eventuali clip aggiuntive.

2)         Riduzione  della  variabilità:  Essendo basata su dati pressori diretti, la misurazione invasiva elimina le discrepanze interpretative legate all’ecocardiografia.

3)         Correlazione  con  gli  outcome:  Come dimostrato dallo studio, la MPPF non solo predice la qualità di vita, ma anche la classe funzionale NYHA, offrendo una prospettiva più completa sull’efficacia clinica.

INTEGRARE ECOCARDIOGRAFIA ED EMODINAMICA: UNA STRATEGIA VINCENTE | Una  delle principali  implicazioni  cliniche dello studio è l’importanza di integrare i dati ecocardiografici  con  quelli  emodinamici invasivi  per  ottenere  una  valutazione  più accurata   dell’insufficienza   residua. In particolare, in presenza di  discrepanze tra  i  due  metodi,  l’emodinamica  invasiva dovrebbe  essere  considerata  il  gold standard,  soprattutto  per  operatori  ed ecocardiografisti  con  meno  esperienza. Questo approccio  integrato  consente  di:

Anche l’ecocardiografia può fornire dati non invasivi indiretti che sono indipendenti e non soggetti alle limitazioni di questa metodica nell’analisi del rigurgito residua. Ad esempio, il flusso delle vene polmonari^[11]Ikenaga H, Yoshida J, Hayashi A, et al. Usefulness of Intraprocedural Pulmonary Venous Flow for Predicting Recurrent Mitral Regurgitation and Clinical Outcomes After Percutaneous Mitral Valve Repair … Continua a leggere ed anche la stima ecocardiografica  delle  pressioni  polmonari possono fornire dei dati importanti che vanno considerati nel monitoraggio intra-procedurale ma anche nel follow-up successivo del paziente.

LE IMPLICAZIONI CLINICHE E IL MESSAGGIO FINALE | I risultati di questo studio evidenziano la necessità di un approccio integrato e multidisciplinare nella gestione dell’insufficienza mitralica. La valutazione ecocardiografica rimane essenziale, ma non dovrebbe essere utilizzata da sola. Al contrario, la combinazione con dati emodinamici invasivi può migliorare significativamente la comprensione dell’efficacia della procedura di Mitraclip e ottimizzare gli outcome per i pazienti. Inoltre, questi dati sottolineano l’importanza della formazione continua per gli operatori ecocardiografici e interventistici, al fine di interpretare correttamente i risultati e prendere  decisioni  cliniche  basate  su informazioni oggettive. Nei casi di discrepanza, la MPPF e altri parametri invasivi rappresentano un riferimento  affidabile  ed  insostituibile. Infine, il futuro della cardiologia interventistica dovrebbe concentrarsi sull’implementazione di tecnologie che integrino in tempo reale i dati ecocardiografici,emodinamici  non  invasivi e invasivi, per supportare decisioni cliniche sempre più personalizzate. Questa strategia, combinata con una maggiore consapevolezza dei limiti e dei punti di forza di ogni metodo diagnostico, permetterà di migliorare sempre di più il monitoraggio e l’ottimizzazione delle procedure interventistiche quali la Mitraclip con un impatto sicuramente rilevante sugli outcome.