Stefano De Servi, Autore presso Journal Map

Early prognostic stratification and identification of irreversibly shocked patients despite primary percutaneous coronary intervention.

Febbraio 21, 2022

I determinanti prognostici nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e shock cardiogeno (CS) sono tutt’oggi poco definiti e rappresentano l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 1.222 pazienti STEMI sottoposti ad angioplastica coronarica primaria (PPCI) in un registro retrospettivo, di cui 7.5% con CS.

Doppia terapia antiaggregante abbreviata a un mese in pazienti con alto rischio emorragico sottoposti a impianto di stent

Febbraio 3, 2022

La durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT), dopo angioplastica coronarica percutanea (PCI) con impianto di stent medicato (DES) in pazienti ad alto rischio emorragico è da tempo oggetto di controversia. La tendenza attuale è di ridurre la DAPT al minimo indispensabile per diminuire il rischio di eventi emorragici, senza tuttavia incrementare il rischio di eventi ischemici. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS), indicano in 3 mesi la durata della DAPT quando il rischio di bleeding è elevato, mentre nei pazienti in terapia anticoagulante la DAPT dovrebbe terminare dopo la degenza ospedaliera, oppure protrarsi per 1 mese nel caso sussista un rischio ischemico elevato ((The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020; doi:10.1093/eurheartj/ ehaa575.)). Tuttavia queste indicazioni potrebbero essere in rapida evoluzione man mano che si aggiungono nuovi contributi della letteratura.

Colchicina e prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica

Febbraio 3, 2022

La prevenzione secondaria dell’infarto miocardico è basata, oltre che su un adeguato stile di vita e controllo dei fattori di rischio, sull’utilizzo di farmaci antipiastrinici e statine. Recenti studi hanno mostrato un effetto benefico di una terapia anti-infiammatoria basata sull’utilizzo della colchicina. In particolare due trial, COLCOT ((Tardif J-C, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and safety. of low-dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381: 2497–2505.)) e LoDoCo2 ((Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, et al. LoDoCo2 Trial Investigators. Colchicine in patients with chronic coronary disease. N Engl J Med 2020;383:1838–1847.)) hanno mostrato come questo farmaco possa ridurre nuovi eventi cardiovascolari, in particolare ictus e infarto miocardico, in assenza tuttavia di alcun effetto sulla mortalità. Nello studio LoDoCo2 addirittura si evidenziava un aumento della mortalità non cardiovascolare nel gruppo trattato con colchicina rispetto a quello trattato con placebo.

L’accesso radiale distale per le procedure diagnostiche e interventistiche coronariche: una tecnica gravata da minori complicanze rispetto all’accesso radiale convenzionale?

Febbraio 3, 2022

L’approccio transradiale (TRA) riduce il sanguinamento rispetto all’accesso transfemorale (TFA) ed è ampiamente utilizzato nelle procedure diagnostiche e interventistiche coronariche (PCI, percutaneous coronary intervention) ((Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, et al. An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Cardiovasc Interv 2018;11(9):e000035. Doi: 10.1161/HCV.0000000000000035.)). La complicanza maggiore è tuttavia l’occlusione dell’arteria radiale (RAO, in circa il 7.5% dei casi), che può precludere un ipotetico futuro riutilizzo di tale arteria per successive PCI o quale condotto arterioso per interventi di bypass aortocoronarico o per l’esecuzione di fistola nell’eventualità si renda necessaria una emodialisi.

2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Intervista a Sonia Petronio

Febbraio 3, 2022

Università di Pisa, Dipartimento Cardiotoracico e Vascolare, Ospedale Cisanello, Pisa Queste Linee Guida (LG) della Società Europea di Cardiologia (ESC) sembrano aprire maggiormente al ruolo del trattamento percutaneo delle valvulopatie rispetto alle precedenti. Secondo lei soddisfano le istanze dei cardiologi interventisti o le sembrano ancora piuttosto conservatrici? A dir la verità, direi che nell’insieme soddisfano le aspettative di tutti noi. Le nuove LG hanno cambiato, in maniera sostanziale, l’approccio al trattamento delle valvulopatie, soprattutto per quel che riguarda la stenosi aortica. Anche la riparazione mitralica percutanea viene ora considerata a un livello di raccomandazione più alta rispetto alle precedenti (dalla IIb alla IIa) e il pattern clinico del paziente sembra maggiormente delineato. Il punto che viene ancora una volta sottolineato è quello della condivisione della scelta da parte di esperti, Heart Team, e l’importanza dei Centri di riferimento che creino un network con gli altri ospedali o con il territorio. Questo è un punto centrale che forse non sarà apprezzato da tutto il mondo degli interventisti, ma che non deve essere sottovalutato. A questo concetto si lega molto quello della condivisione del paziente e del percorso anche da parte di quei centri che non posseggono tutte le strutture ideali per essere un Hub. Più si allarga la platea di pazienti con indicazione al trattamento transcatetere, e maggiore deve essere lo spettro delle scelte terapeutiche che gli possono venire offerte. Soprattutto nei pazienti più giovani, è necessario pensare non solo all’indicazione da dare in quel momento, ma anche scegliere quest’ultima in funzione dell’aspettativa di vita del paziente stesso: “Se ora lo sottopongo a TAVI, poi sarò in grado di…”. Altro punto importante nelle LG europee è quello di porre l’accento sul paziente come decisore ultimo del trattamento, soprattutto in quella fascia dove più di un’opzione è possibile. Ancora più di prima si percepisce la velocità con la quale la terapia interventistica riesce a dare risposte al trattamento delle valvulopatie, anche se molti sono ancora i punti da chiarire. Per far fronte a questa crescita esponenziale, a mio parere sarebbe importante conservare un equilibrio e una condivisione tra i diversi esperti (cardiologi interventisti, cardiochirurghi, esperti nello scompenso, ecc.) che gestiscono il percorso del paziente e le diverse terapie. Come ha già osservato il ruolo della TAVI esce molto più consolidato in queste Linee Guida che nelle precedenti. A questo riguardo, ci sono altri aspetti che vuole sottolineare? La TAVI sembra uscire dalle nuove LG più rafforzata, soprattutto se paragonata alle LG ACC-AHA 2020 che considerano la TAVI superiore all’intervento di sostituzione valvolare (SAVR) solo dopo gli 80 anni. In queste ultime l’intervento chirurgico viene considerato migliore nel paziente <80 secondo un algoritmo suggerito da una metanalisi (Siemieniuk BMJ 2016) che ha valutato solo 5 trial. Ovviamente, per una ragione di tempo, non sono stati considerati tutti i trial più recenti sui pazienti a basso rischio. Di conseguenza, anche il concetto di “durability” veniva lasciato in sospeso, non venivano considerate tutte quelle nuove informazioni date dal follow-up a 5 anni del PARTNER 2 a conferma dei dati di altri registri (come il NOTION) in cui la degenerazione valvolare sembra essere in favore della TAVI che presenta, inoltre, una percentuale di “bioprosthetic valve failure” pari a quella della SAVR. Tutto questo è stato invece preso in considerazione dalle LG ESC. Nelle LG europee la TAVI diventa la prima terapia di scelta dopo i 75 anni di età e viene considerata alternativa all’intervento chirurgico nei pazienti più giovani. Vorrei comunque sottolineare, ancora una volta, che il cardiologo interventista, insieme al cardiochirurgo, deve mantenere fermo il concetto di aspettativa di vita, così come la programmazione dei passi futuri che dovranno essere fatti per un determinato paziente, e dargli la migliore indicazione per il paziente. Le stenosi aortiche low flow-low gradient (LF-LG) sono una realtà clinica che rappresenta un’autentica sfida sia per il cardiologo clinico che per l’interventista. Come giudica il work up diagnostico e le raccomandazioni terapeutiche proposte da queste Linee Guida? Il quadro clinico del LF-LG rimane comunque una sfida. Secondo le nuove LG viene consigliata una valutazione più complessa ma più completa e chiara rispetto alle precedenti. Il paziente viene valutato da più aspetti e tecniche diagnostiche, di cui la valutazione ecocardiografica accurata e la CT (Computed Tomography) sono i punti centrali che aiutano a fare diagnosi e a valutare la presenza di riserva contrattile. Queste valutazioni, comunque, devono essere accompagnate dalla considerazione di altre comorbilità del paziente, quali ad esempio una coronaropatia associata. Le LG ESC sottolineano aspetti interessanti quali la possibile presenza di amiloidosi e l’entità di fibrosi miocardica. Ancora una volta viene presa in considerazione la possibile assenza di riserva contrattile che, in letteratura, è stato visto non essere una controindicazione all’intervento sulla valvola aortica. Infatti, una serie di lavori, che hanno valutato l’intervento chirurgico, dimostrano che pazienti senza riserva sembrano comunque giovarsi della risoluzione della stenosi valvolare rispetto alla terapia medica, affrontando comunque un rischio maggiore rispetto a quelli con buona funzione. L’intervento “edge to edge repair” (TEER) con MitraClip ottiene finalmente un riconoscimento importante nelle raccomandazioni riguardanti l’insufficienza mitralica (IM) secondaria. Tuttavia si sostiene di limitarsi al paziente con caratteristiche clinico-strumentali sovrapponibili a quelle osservate nello studio COAPT. Cosa ne pensa?Dopo due anni di dissertazioni tra MITRA-FR e COAPT, alla ricerca di una spiegazione sulla discrepanza tra i due trial, entrambe le LG, sia americane che europee, dirigono l’indicazione al trattamento TEER al paziente COAPT. Sono stati coniati termini come “IM disproporzionata e proporzionata” che, in parte, chiariscono la differenza tra i due tipi di popolazione trattata e ci aiutano a una migliore indicazione nel trattamento della IM funzionale, e questo traspare dalle LG ESC. Direi che si potrebbe riassumere il tutto dicendo che, per raggiungere un buon risultato nelle IM secondarie, è necessario intervenire prima e non aspettare troppo, forzando inutilmente a parere mio, l’effetto della terapia medica. Tuttavia, non credo che la risposta sia così semplice e che altri aspetti andrebbero considerati quando si valutano questi soggetti. Ad esempio, una parte dei pazienti del COAPT erano

Spontaneous coronary artery dissection: an Italian single centre experience

Febbraio 3, 2022

La dissezione coronarica spontanea (SCAD) è una causa rara e sottodiagnosticata di infarto miocardico acuto, soprattutto in giovani donne. L’obiettivo di questo studio retrospettivo monocentrico è stato quello di individuare i fattori predisponenti, le caratteristiche cliniche e la prognosi in una coorte di 58 pazienti (età media 54 ± 11 anni, 86% donne) arruolati tra il 2013 e il 2020. Uno o più fattori di rischio cardiovascolare erano presenti nel 60% dei pazienti. La prevalenza di fibrodisplasia muscolare è risultata pari al 39% (7/18 pazienti sottoposti a screening).

DES con maglie ultrasottili: vi è un beneficio rispetto ai DES di seconda generazione?

Gennaio 13, 2022

Inquadramento Gli stent a rilascio di farmaco (DES) di seconda generazione sono lo “standard of care” del trattamento con angioplastica coronarica (PCI) nei laboratori di emodinamica. Negli ultimi anni è aumentato l’uso di DES a maglie ultrasottili (diametro ≤70 micron) che, secondo una meta-analisi pubblicata tre anni fa, sarebbero associati a una minore incidenza di “target lesion failure” – TLF – (endpoint composito che include morte cardiaca, l’infarto miocardico correlato al vaso dilatato e rivascolarizzazione su base clinica della lesione trattata) rispetto ai DES di seconda generazione[1]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Tuttavia, in questi ultimi anni, si sono aggiunti nuovi dati che permettono un confronto più aggiornato con un follow-up più a lungo termine. Lo studio in esame Gli Autori hanno compiuto una meta-analisi di 16 studi di confronto tra DES di seconda generazione (il più utilizzato, in 10 studi, Xience) e DES ultrasottili (il più utilizzato, in 12 studi, Orsiro). Globalmente sono stati inseriti 20.701 pazienti con un follow-up medio di 31 mesi. L’endpoint primario, rappresentato da TLF (come definita sopra), è risultato significativamente inferiore per i DES ultrasottili. Il beneficio risultava uniforme negli anni di follow-up. Tale differenza era trascinata da un minor numero di rivascolarizzazioni su base clinica della lesione trattata nel gruppo DES ultrasottili, mentre non vi era alcuna differenza per quanto riguardava infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Tuttavia, si segnala un aumento di morti non cardiache nel primo anno di follow-up nel gruppo DES ultrasottile rispetto al gruppo DES di seconda generazione (Tabella). Take home message A un follow-up medio di 31 mesi, i DES ultrasottili hanno ridotto il rischio di TLF rispetto ai DES di seconda generazione. Il risultato è dipendente da una minore necessità di rivascolarizzazione della lesione trattata, senza alcun effetto su infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Interpretazione dei dati Commentando i dati, gli Autori sottolineano come un diametro ridotto delle maglie dei DES ultrasottili, rispetto ai DES di seconda generazione, comporti una più rapida endotelizzazione e un minor stimolo proliferativo, riducendo il rischio di restenosi. La presente meta-analisi non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi per quanto riguarda l’endpoint “infarto miocardico” vaso-correlato, mentre la precedente mostrava una differenza a vantaggio dei DES ultrasottili[2]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Per quanto riguarda l’eccesso di mortalità non cardiaca a un anno gli Autori sottolineano come il dato sia trascinato soprattutto dagli studi BIOSCIENCE e TALENT, nel quale tuttavia la mortalità fu molto bassa, rispetto a quella attesa, nel gruppo trattato con DES Xience. Da non sottovalutare, tuttavia, anche il dato di mortalità per ogni causa, molto vicino alla significatività statistica (Relative risk 1.11 (0.98- 1.26)). Il dato dovrà essere chiarito da un follow-up più prolungato o da ulteriori studi di confronto. L’opinione di Gian Battista Danzi UO Cardiologia, Ospedale di Cremona I DES di seconda generazione hanno decisamente ridotto il rischio di restenosi, di trombosi e l’incidenza di infarto miocardico rispetto alla prima generazione e rappresentano, attualmente, lo standard di trattamento per i pazienti con malattia coronarica che vengono sottoposti ad angioplastica. Tuttavia, i risultati clinici a breve e lungo termine, sebbene eccellenti, si sono stabilizzati e sono rimasti pressoché invariati negli ultimi dieci anni. Recentemente, sono stati sviluppati DES a maglia ultrasottile (<70 μm) e con polimeri biodegradabili che hanno la potenzialità di migliorare ulteriormente i risultati della PCI riducendo da un lato il danno vascolare e l’infiammazione, e promuovendo dall’altro una endotelizzazione più rapida. Le loro caratteristiche tecniche dovrebbero inoltre consentire una più facile navigazione nell’albero coronarico e un minore grado di ostruzione al flusso dei rami collaterali rispetto agli stent con maglie più spesse. Questa meta-analisi, che comprende 16 studi con oltre 20.000 pazienti, conferma la buona performance dei DES a maglia ultrasottile; la loro efficacia clinica risulta essere statisticamente superiore a quella dei DES convenzionali di seconda generazione come dimostrato dalla riduzione del 15% dell’endpoint composito (TLF) al follow-up di 2.5 anni. Una riduzione della TLF a vantaggio dei DES ultrasottili era già stata osservata in una precedente meta-analisi che aveva considerato 10 studi con 11.658 pazienti. In questo studio la riduzione della TLF a 1 anno era stata del 16% e la differenza tra gruppi era trainata da un tasso minore di infarto periprocedurale e da una più ridotta incidenza di trombosi dello stent[3]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Nello studio di Madhavan et al. il beneficio in termini di riduzione di TLF era principalmente dovuto a un minor ricorso a nuove procedure di rivascolarizzazione della lesione trattata, mentre questa volta l’incidenza di infarto e di trombosi risultava statisticamente sovrapponibile nei due gruppi. La variabilità di questi risultati non consente di comprendere a pieno i meccanismi alla base della migliore performance clinica dimostrata dai DES ultrasottili, ma la differenza potrebbe essere imputata al tipo di analisi che è stata adottata (che prevedeva l’utilizzo dei risultati riassuntivi delle pubblicazioni, piuttosto che dall’utilizzo dei dati dei singoli pazienti), al numero limitato di studi inclusi nelle valutazioni, e alla durata molto variabile dei follow-up[4]Berry C. Meta-analyses of moving targets. Eur Heart J. 2021;42:2655–2656.. Sostanzialmente questa nuova meta-analisi ribadisce le eccellenti prestazioni cliniche dei DES a maglie ultrasottili che sono per lo meno equivalenti a quelle degli stent convenzionali di seconda generazione. Il dato di mortalità per ogni causa, che è risultato numericamente più elevato nel gruppo dei DES ultrasottili e ha rasentato la significatività statistica, non deve inficiare la bontà del risultato. Sebbene l’associazione tra DES ultrasottili e la morte per tutte le cause non possa essere semplicemente liquidata come casuale, essa è più verosimilmente da imputare ai limiti fondamentali della

La coronarografia va eseguita immediatamente nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero?

Gennaio 13, 2022

Inquadramento È noto che una sindrome coronarica acuta possa essere causa di arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) in poco più della metà dei casi in cui la patogenesi dell’evento sia ritenuta di natura cardiaca e che il riscontro di un sopraslivellamento del tratto ST, dopo le manovre rianimatorie, abbia una buona capacità predittiva della presenza di stenosi coronariche ostruttive alla coronarografia. Nei pazienti invece in cui l’elettrocardiogramma non mostri un sopraslivellamento del tratto ST lo spettro patogenetico è più ampio e include anche cause non cardiache. Uno studio randomizzato recente (COACT) in questi pazienti non ha mostrato alcun beneficio della coronarografia urgente sulla sopravvivenza a 90 giorni[1]Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation.N Engl J Med 2019; 380: 1397-407.. Lo studio in esame Lo studio TOMAHAWK differisce dal COACT in quanto ha incluso una popolazione più ampia di pazienti OHCA (ha considerato anche i pazienti che alla prima osservazione non avevano un ritmo suscettibile di defibrillazione), sottoposti a rianimazione efficace e randomizzati all’esecuzione di coronarografia immediata (n=265), oppure a eventuale coronarografia più tardiva eseguita solo in base a esigenze cliniche e terapeutiche (n=265, coronarografia eseguita nel 62% dei casi a una mediana di 46.9 ore dall’arresto cardiaco). La maggior parte dei pazienti era in coma (Glasgow coma scale = 3). A 30 giorni non si sono riscontrate differenze di sopravvivenza tra i 2 gruppi, mentre l’endpoint secondario composito (morte + deficit neurologico severo) si verificava più frequentemente nel gruppo sottoposto a coronarografia immediata (vedi Tabella). Take home message I pazienti rianimati da OHCA e in cui l’ECG non mostra sopraslivellamento del tratto ST non traggono beneficio da una strategia che preveda una coronarografia immediata rispetto a un suo utilizzo selettivo e tardivo. Interpretazione dei dati Gli Autori spiegano l’assenza di beneficio di una coronarografia immediata, osservando come solo nel 40% dei pazienti sia stata riscontrata una possibile causa ischemica per l’evento OHCA e quindi un potenziale beneficio da una rivascolarizzazione precoce. Negli altri pazienti non solo la coronarografia non è stata di utilità, ma avrebbe potuto essere associata a complicazioni procedurali. Secondariamente, il decorso clinico di questi pazienti è dettato più dalle condizioni neurologiche che da quelle cardiache. Gli Autori, peraltro, non escludono che nel lungo termine i pazienti rivascolarizzati precocemente possano avere beneficio in termini di funzione ventricolare sinistra o di diminuzione di nuovi ricoveri ospedalieri. Due studi, attualmente in corso, potranno forse dare una risposta[2]Lagedal R, Elfwén L, James S, et al. Design of DISCO — Direct or Subacute Coronary angiography in Out-of-hospital cardiac arrest study. Am Heart J 2018; 197:53-61.[3]Patterson T, Perkins A, Perkins GD, et al. Rationale and design of: A Randomized tRial of Expedited transfer to a cardiac arrest center for non-ST elevation out-of-hospital cardiac arrest: the ARREST … Continua a leggere. L’opinione di Corrado Lettieri Struttura Complessa di Cardiologia ASST Mantova Lo studio TOMAHAWK dimostra chiaramente che anche in caso di patogenesi coronarica di OHCA, fatta eccezione per l’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), la prognosi di tali pazienti è condizionata sostanzialmente dal danno neurologico o da complicanze multiorgano, piuttosto che dal danno cardiaco ischemico acuto e conseguentemente dalla specifica strategia di trattamento; in questi contesti una strategia invasiva immediata (coronarografia ed eventuale PCI) non soltanto non sembra migliorare la prognosi, ma potrebbe anche determinare rischi aggiuntivi in una fase clinica (le prime ore dopo un arresto cardiaco) già di per sè molto critica. Trasferendo i risultati dello studio alla pratica clinica quotidiana, in linea generale sembra ragionevole non sottoporre un paziente con OHCA senza evidenza di STEMI a una coronarografia/PCI immediata. Tuttavia, questa strategia potrebbe non essere la più efficace nel singolo caso. Sappiamo, ad esempio, che l’occlusione acuta di un ramo coronarico può verificarsi anche in presenza di un ECG “muto” o comunque in assenza di sopraslivellamento del tratto ST. In alcuni di questi pazienti, soprattutto se il territorio miocardico a rischio è esteso, non ricanalizzare immediatamente l’arteria culprit potrebbe condizionare un rischio incrementale in termini prognostici. Il problema nella comune pratica clinica è come identificare, in assenza di un dato ECG patognomonico per STEMI, i pazienti che potrebbero trarre un eventuale beneficio da una coronarografia/rivascolarizzazione immediata. L’esecuzione di esami diagnostici bedside come l’eco-fast può essere in grado di rilevare alterazioni distrettuali della cinetica suggestivi per occlusione coronarica acuta e dovrebbe probabilmente essere eseguito a tutti i pazienti, anche se la sensibilità e l’accuratezza diagnostica di una diagnostica per imaging in questi contesti è subottimale. Anche i dati anamnestici, (ad esempio la presenza di sintomatologia anginosa al momento dell’arresto cardiaco testimoniato) possono orientare verso un evento coronarico acuto anche se non sempre raccoglibili in tempo utile. La valutazione delle troponine ad alta sensibilità, infine, non sembra essere una metodica affidabile sia per l’impossibilità di distinguere una sindrome coronarica acuta di tipo 1 da una di tipo 2 che per aspetti di ordine temporale. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation.N Engl J Med 2019; 380: 1397-407. ↑2 Lagedal R, Elfwén L, James S, et al. Design of DISCO — Direct or Subacute Coronary angiography in Out-of-hospital cardiac arrest study. Am Heart J 2018; 197:53-61. ↑3 Patterson T, Perkins A, Perkins GD, et al. Rationale and design of: A Randomized tRial of Expedited transfer to a cardiac arrest center for non-ST elevation out-of-hospital cardiac arrest: the ARREST randomized controlled trial. Am Heart J 2018; 204: 92-101.

Predictors of fractional flow reserve/instantaneous wave-free ratio discordance: impact of tailored diagnostic cut-offs on clinical outcomes of deferred lesions.

Gennaio 13, 2022

Diversi fattori legati al paziente e alla tipologia di lesione coronarica possono influenzare la concordanza dei valori di instantaneous wave-free ratio (iFR) e fractional flow reserve (FFR), con notevoli implicazioni cliniche in termini di sicurezza di una rivascolarizzazione differita. In questo studio retrospettivo, multicentrico, sono state analizzate 269 lesioni coronariche angiograficamente intermedie (40-90% alla valutazione angiografica) valutate funzionalmente sia con iFR che con FFR. Nel 67.6% le lesioni coinvolgevano il tronco comune (LM)/arteria discendente anteriore (LAD). Il tasso di discordanza è risultato pari al 23.4% (10.7% lesioni discordanti iFR-negative, 12.7% iFR-positive). I predittori di discordanza sono risultati il coinvolgimento LM/LAD, la coronaropatia multivasale, l’infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST, il fumo, la disfunzione renale e l’ipertensione arteriosa. La riclassificazione delle lesioni con cut-off di iFR, personalizzati in base ai predittori clinici, non ha presentato un valore prognostico aggiuntivo. Al contrario, la riclassificazione in base alla localizzazione della lesione (cut-off iFR per LM/LAD: 0.93 vs 0.89 per non-LM/LAD) ha identificato un’aumentata incidenza di eventi cardiovascolari maggiori per le lesioni differite (FFR negative) tra i pazienti con lesioni iFR positive rispetto quelle negative (19.4 vs 6.1%, P=0.044), ma naon utilizzando il cut-off convenzionale di iFR (15% vs 8.6%, P=0.303).

È utile la stratificazione del rischio ischemico con lo Score Grace nei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta senza sopraslivellamento del tratto ST?

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Le recenti Linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS), ribadiscono la raccomandazione di stratificare il rischio ischemico dei pazienti utilizzando lo score GRACE e di inviare i pazienti a una strategia invasiva precoce (entro 24 ore) se lo score supera il valore di 140[1]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr … Continua a leggere. Tuttavia, l’evidenza a favore di questa raccomandazione è alquanto debole e non esistono dati recenti della letteratura a suo supporto. Lo studio in esame Gli Autori hanno studiato globalmente 2.318 pazienti (sia NSTE-ACS che ACS con sopraslivellamento del tratto ST, con età media di 65 anni – range 56-74 anni) ricoverati in 24 ospedali australiani inseriti in un registro di valutazione della qualità di cura. Gli ospedali sono stati randomizzati (cluster randomization) a seguire, o meno, le indicazioni del GRACE score riguardo a tre raccomandazioni che componevano l’endpoint primario composito (strategia invasiva precoce, prescrizione di farmaci raccomandati alla dimissione e indicazione a riabilitazione). Lo studio è stato interrotto per futilità dopo una analisi ad interim eseguita dal Data Safety Monitoring Board dello studio. L’endpoint primario non è risultato significativamente diverso tra i due gruppi anche se i pazienti ricoverati nei centri randomizzati a seguire il GRACE score mostravano un maggior utilizzo della strategia invasiva precoce (Tabella). Nessuna differenza è stata osservata nell’outcome a 1 anno (morte e infarto) dei due gruppi randomizzati. Take home message L’utilizzo routinario del GRACE score non ha modificato gli aspetti della cura dei pazienti ricoverati per ACS, a eccezione di un maggior utilizzo della strategia invasiva precoce. La bassa percentuale degli eventi riscontrati e la precoce interruzione dello studio, indicano la necessità di studi randomizzati su più ampia scala. Interpretazione dei dati Lo studio ha utilizzato la tecnica della randomizzazione dei centri arruolanti, piuttosto che la classica randomizzazione dei pazienti. È una strategia di studio interessante, in quanto ben si applica a verificare gli effetti clinici di alcune raccomandazioni delle Linee Guida, non sorrette da ampia evidenza. Un ulteriore vantaggio della “cluster randomization” è quello di poter essere abbinata a un registro prospettico e quindi di includere nella analisi tutti i pazienti osservati in un determinato periodo, eliminando il bias di selezione della casistica, una limitazione che affligge spesso gli studi basati sulla randomizzazione dei pazienti. Benchè lo studio sia stato interrotto per futilità, l’outcome mostra una riduzione numerica degli eventi maggiori (morte e infarto a 1 anno) nel gruppo guidato dall’utilizzo del GRACE score (dato addirittura significativo nei pazienti ad alto rischio). L’argomento quindi non si chiude con questo studio anzi, l’incertezza si fa ancora più evidente. L’opinione di Alberto Menozzi S.C. Cardiologia, Ospedale Sant’Andrea, La Spezia Il risultato dello studio non stupisce. Il GRACE risk score è uno strumento efficace per la stratificazione del rischio di mortalità del paziente, sulla base della presentazione clinica al momento del ricovero ospedaliero e su questo è stato validato. Nella realtà di oggi non è però uno strumento in grado di impattare in termini decisionali nella pratica clinica al fine di migliorare l’outcome clinico, come dimostrato da questo lavoro. Questo principalmente perché nella realtà di oggi, sulla base delle Linee Guida, la positività della troponina I, una delle variabili considerate dal GRACE score, costituisce di per sè un marcatore di alto rischio clinico e di indicazione alla strategia invasiva in tempi rapidi (24-72 ore) indipendentemente dalle altre variabili cliniche. Pertanto, nei pazienti con ACS e positività della troponina, l’applicazione del GRACE score non ha impatto relativamente alla strategia di trattamento, perché la troponina costituisce l’elemento decisionale fondamentale, indipendentemente dal valore del GRACE score per quello specifico paziente. In più, in caso di ACS con negatività della troponina I è principalmente la presenza di segni oggettivi di instabilità clinica o di alto rischio clinico, come ad esempio il sottoslivellamento dinamico del tratto ST, che determina il ricorso alla strategia invasiva, indipendentemente dalla stratificazione del rischio di mortalità determinata dal GRACE score. In presenza di una troponina positiva, l’eventuale decisione di non ricorrere alla strategia interventistica deriva dalla valutazione clinica di altre variabili, il cui giudizio diventa prevalente rispetto all’impatto clinico determinato dal rischio di mortalità che deriva dal GRACE score. Tra queste vi è principalmente il rischio di sanguinamento o l’evidenza di un infarto miocardico di tipo 2 in cui il perno della cura è rappresentato dalla terapia del fattore precipitante come, per esempio, nel caso dell’insufficienza respiratoria. Si tratta di uno score sviluppato e poi validato nella pratica clinica di un tempo non più recente, vale a dire circa 15-20 anni fa. In quel tempo la gestione delle sindromi coronariche acute era molto più eterogenea in termini di strategia interventistica o meno rispetto a oggi. In altre parole, la strategia interventistica allora non veniva considerata facilmente routinaria, in particolare nei pazienti anziani. Per questo motivo, in quel tempo era plausibile pensare che l’applicazione nella realtà quotidiana di questi score potesse avere un impatto clinico dovuto a una oggettiva stratificazione del rischio. Oggi la positività della troponina I o la presenza di modificazioni dinamiche del tratto ST portano, di per sè, all’indicazione alla strategia interventistica che è un determinante fondamentale dell’outcome clinico in termini di riduzione di infarto miocardico e mortalità, anche nel soggetto anziano o addirittura nel grande anziano. Relativamente al trattamento farmacologico della sindrome coronarica acuta va sottolineato che la terapia medica ottimale raccomandata dalle Linee Guida è la stessa per tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta senza alcuna declinazione, in funzione del rischio crescente di mortalità. Lo stesso vale per l’indicazione alla riabilitazione cardiologica che deve essere principalmente guidata dalla presenza di disfunzione ventricolare sinistra, e il GRACE score non riesce a stratificare classi di rischio solo ed esclusivamente in funzione di questo parametro. Infine, nel corso degli anni si è ovunque progressivamente implementata la consapevolezza dell’utilizzo delle Linee Guida e di una medicina basata

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