Stefano De Servi, Autore presso Journal Map

Pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a rivascolarizzazione percutanea: meglio utilizzare stent a rilascio di farmaco con polimero permanente o con polimero biodegradabile?

Ottobre 28, 2021

Inquadramento Gli studi di confronto tra stent a rilascio di farmaco con polimero permanente (DES-DP di ultima generazione e i DES con polimero biodegradabile (DES-BP), oltre a dare risultati incerti, non hanno incluso un numero sufficientemente ampio di pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) trattati con angioplastica coronarica (PCI) per poter dare una risposta conclusiva al quesito, ovvero quale tipologia di DES sia da preferire in questa condizione clinica. Lo studio in esame L’HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS è uno studio di non-inferiorità randomizzato, in aperto, che ha confrontato in 3.413 pazienti con ACS (età media 63 anni, STEMI 13,6%, NSTEMI 26,2%, angina instabile 60,2%) i risultati a un anno in termini di eventi clinici “patientoriented“ (endpoint primario: morte per ogni causa, infarto miocardico -MI-, necessità di rivascolarizzazione) l’uso di DES-DP versus DES-BP di vario tipo (Promus Premier il più utilizzato tra i primi -39%- e Ultimaster -31.9%- tra i secondi). Gli eventi osservati a un anno (Tabella) hanno mostrato una non-inferiorità dei DES-DP rispetto ai DES-BP (differenza assoluta di rischio -1.2%, P per non-inferiorità <0.001). L’endpoint secondario “device oriented” (morte cardiaca, MI relativo al vaso trattato, rivascolarizzazione del vaso trattato) è risultato, invece, significativamente minore nel gruppo DES-DP rispetto al gruppo DES-BP per una riduzione soprattutto delle nuove rivascolarizzazioni. Take home message Nei pazienti con ACS sottoposti a PCI, i DES-DP si sono mostrati non-inferiori rispetto ai DES-DB per un endpoint primario composto da eventi “patient-oriented”. Interpretazione dei dati Un aspetto positivo dello studio è quello di essere “investigators-driven”, cioè non sponsorizzato direttamente da aziende produttrici di questi device, un dato che rende liberi i ricercatori da pressioni esterne.L’argomento è interessante perchè, se da un lato i DES-BP avrebbero il vantaggio teorico di ridurre lo stimolo infiammatorio per la parete vasale rappresentato dalla permanenza del polimero (riducendo così gli eventi trombotici a livello dello stent), dall’altro essi si comportano, una volta dissolto il polimero, come semplici “bare metal stents”, gravati da un maggior rischio di ristenosi e quindi della necessità dirivascolarizzazioni tardive. Un maggior numero di rivascolarizzazioni sul ramo sottoposto a impianto di DES è stato infatti notato nel gruppo DES-BP, rispetto a quello DES-DP. Tuttavia un follow-up più prolungato potrebbe offrire informazioni più complete. L’opinione di Pietro Vandoni S.C. di Emodinamica, Ospedale San Gerardo – ASST Monza Il rapido sviluppo tecnologico alimentato dalla costante ricerca di perfezionare efficacia e sicurezza degli stent coronarici, ma anche dalla competizione commerciale, comporta la disponibilità di un ampio ventaglio di dispositivi con caratteristiche diverse e generalmente tutti molto performanti per quanto riguarda i risultati in acuto, ma con la persistente incertezza dei benefici differenziali al follow-up[1]Madhavan MV, Kirtane AJ, Redfors B, et al. Stent-related adverse events >1 year after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;75:590–604.. Come scegliere lo stent “giusto” per uno specifico paziente? Quali tipologie di stent devono essere a disposizione sugli scaffali di un moderno laboratorio di emodinamica? Se è evidente che non esiste una singola soluzione ottimale per tutti i casi e che la produzione delle evidenze scientifiche richiede tempi che l’evoluzione tecnologica stessa tende a bruciare, cionondimeno una regola che andrebbe sempre rispettata nella scelta di una cura (farmaco, dispositivo o altro) quando si dispongono più alternative, è quella di cercare di motivare con la maggior chiarezza possibile e trasparenza la propria scelta a sé stessi, al paziente e ai colleghi[2]David Kandzari. Top 10 Tricks for Choosing the Right Stent. August 20,2016 Fellow talk on tctmd.com.. I DES contemporanei possono essere suddivisi sulla base della tipologia di polimero, permanente o biodegradabile, che veicola il farmaco anti-proliferativo che li rende biologicamente attivi. La presenza del polimero è stata tuttavia sospettata di promuovere infiammazione e favorire fenomeni di neoaterosclerosi che sono alla base di eventi clinici al follow-up[3]Nakazawa G, Shinke T, Ijichi T, et al. Comparison of vascular response between durable and biodegradable polymerbased drug-eluting stents in a porcine coronary artery model. EuroIntervention. … Continua a leggere. Lo studio condotto dalla comunità di cardiologi sud-coreani (35 centri) coordinati da Kyung Woo Park può aiutare a guidare e motivare le proprie scelte e anche a sfatare pregiudizi, tendenze e miti che le condizionano, non sempre per ragioni “evidence-based”: impiantati nel contesto di una ACS, gli stent di ultima generazione con polimero durevole sono risultati, in termini di eventi clinici rilevanti per il paziente (morte, infarto, nuove rivascolarizzazioni), non-inferiori agli stent con polimero degradabile (un gruppo eterogeneo di stent più o meno recenti). Questi ultimi sarebbero anzi sospettati di una maggior incidenza di ristenosi tradotta in una maggiore “target lesion revascularization” (TLR) a 12 mesi. Al di là delle numerose limitazioni che gli stessi autori non omettono di dettagliare nella discussione, i risultati dello studio inseriti nel contesto generale sono un’ulteriore conferma che con le piattaforme attuali la permanenza del polimero (fluoropolimeri) non sembra comportare alcun svantaggio sugli endpoint clinici e potrebbe, al contrario, garantire una maggior protezione del segmento coronarico (tendenza a minor TLR). In altri termini, lo studio sud-coreano sembra confermare che la maggior sicurezza a lungo termine di uno stent “nudo” come è di fatto un DES a polimero biodegradabile a 3-4 mesi dall’impianto, può essere considerato un pregiudizio da abbandonare[4]Toklu B, Bangalore S. Choosing the Right Coronary Stent in the Modern Era. Curr Cardiol Rep (2014) 16:469.. I nostalgici dei BMS, se mai ce ne fossero, se ne devono fare una ragione. Tuttavia, per quanto l’idea di un polimero biodegradabile che, finita l’azione del farmaco, trasformi di fatto un DES in BMS sia attraente, il beneficio clinico di questa tipologia di stent a lungo termine non è ancora chiaro[5]El-Hayek G, Bangalore S, Casso Dominguez A, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing biodegradable polymer drug-eluting stent to second-generation durable polymer drug-eluting … Continua a leggere[6]Kobayashi T, Sotomi Y, Suzuki S, et al. Five-year clinical efficacy and safety of con- temporary thin-strut biodegradable polymer versus durable polymer drug-eluting stents: a systematic review and … Continua a leggere e altre tipologie di stent bioattivi emergono come possibili soluzioni nel tentativo di minimizzare gli eventi “stent-related”[7]Saito Y, Kobayashi Y. Contemporary coronary drug-eluting and coated

Rivascolarizzazione percutanea periferica con dispositivi ricoperti di paclitaxel: davvero aumentano la mortalità?

Ottobre 28, 2021

Inquadramento Gli stent o i palloni ricoperti di paclitaxel, un agente antiproliferativo, sono stati approvati sia da EMA che da FDA per utilizzo nelle procedure di rivascolarizzazione percutanea periferica. Una recente meta-analisi, condotta in 2.316 pazienti arruolati in 12 studi randomizzati, avrebbe dimostrato un eccesso di mortalità a 2 anni nei pazienti trattati con questi dispositivi[1]Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, Krokidis M, Karnabatidis D. Risk of death following application of paclitaxel-coated balloons and stents in the femoropopliteal artery of the leg: a systematic … Continua a leggere suscitando scalpore e apprensione[2]Beckman JA, White CJ. Paclitaxel coated balloons and eluting stents: is there a mortality risk in patients with peripheral artery disease? Circulation 2019; 140: 1342-51.. Il risultato della meta-analisi non è stato confermato in altri studi che hanno utilizzato analoga metodologia, aggiungendo ulteriore confusione all’argomento. Lo studio in esame Lo studio randomizzato multicentrico Swedish Drug Elution Trial in Peripheral Arterial Disease (SWEDEPAD) aveva lo scopo di verificare l’efficacia, in termini di riduzione di amputazioni e qualità di vita, dei dispositivi ricoperti di paclitaxel in confronto a dispositivi non ricoperti dal farmaco in pazienti con arteriopatia periferica infrainguinale. Lo studio è stato sospeso dopo la pubblicazione della meta-analisi sopra menzionata[3]Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, Krokidis M, Karnabatidis D. Risk of death following application of paclitaxel-coated balloons and stents in the femoropopliteal artery of the leg: a systematic … Continua a leggere. È stata perciò pianificata una analisi ad interim nei pazienti arruolati per verificare se la mortalità fosse effettivamente aumentata nel gruppo paclitaxel. Lo studio include 2.289 pazienti randomizzati, seguiti per un follow-up di 2.5 anni, suddivisi in due coorti, una con ischemia cronica critica degli arti (età media 72.7 anni), l’altra composta da pazienti con claudicatio intermittens (età media 76.8 anni). I risultati, esposti nella Tabella, non hanno mostrato alcuna differenza di mortalità nei due gruppi randomizzati, sia nella casistica globale che nelle due coorti considerate. Take home message Questo studio randomizzato, condotto in una ampia casistica, dimostra che l’utilizzo di dispositivi ricoperti di paclitaxel in procedure di angioplastica periferica non si associa a una aumentata mortalità. Interpretazione dei dati Lo studio fa chiarezza su un punto cruciale, il rischio di aumentata mortalità causata da un dispositivo utilizzato in procedure di angioplastica periferica. Il problema ricorda quanto avvenuto circa 15 anni orsono quando in seguito a una meta-analisi di soli tre studi, gli stent coronarici medicati furono ritenuti responsabili di aumentare il rischio di mortalità e infarto miocardico rispetto agli stent “bare metal”[4]Camenzind E, Steg PG, Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents: a causefor concern. Circulation. 2007 ;115:1440-55; discussion 1455. doi: … Continua a leggere. Anche allora vi furono reazioni allarmate persino della stampa “laica” e ci vollero studi ulteriori per smentire quei dati infondati. Le meta-analisi, raggruppando risultati provenienti da studi non sempre randomizzati con durata di follow-up e metodologia differente, dovrebbero servire solo a generare ipotesi per indirizzare ricerche successive, ma spesso sono ritenute definitive e informano anche le raccomandazioni delle linee guida. Va lodata la metodologia utilizzata dagli autori in questo studio: la randomizzazione avviene in pazienti già inclusi in un registro di casi consecutivi sottoposti a procedure interventistiche di rivascolarizzazione arteriosa periferica, analogo al registro SWEDEHEART che ha prodotto risultati eccellenti in ambiti clinici della cardiologia. Sarebbe opportuno che anche le società scientifiche italiane promuovessero registri controllati in pazienti consecutivi inclusi per patologia o perchè sottoposti a procedure invasive. L’opinione di Fabrizio Tomai Direttore U.O.C. Cardiologia European Hospital e Aurelia Hospital, Roma Da oltre 5 anni sono disponibili in commercio palloni e stent a eluizione di taxolo per il trattamento endovascolare di pazienti con claudicatio intermittens e ischemia critica d’arto. In particolare, numerosi studi randomizzati hanno dimostrato la superiorità di tali dispositivi rispetto a quelli non medicati, in termini di restenosi e necessità di nuova rivascolarizzazione. Tuttavia, nessuno di questi studi, peraltro tutti di piccole dimensioni, si prefiggeva un endpoint clinico, come la frequenza di amputazione e il miglioramento della qualità di vita. È per tale motivo che veniva disegnato un ampio studio multicentrico, randomizzato, lo SWEDEPAD (Swedish Drug Elution Trial in Peripheral Arterial Disease), che prevedeva il reclutamento di oltre 3.000 pazienti con arteriopatia periferica infra-inguinale. Tuttavia, lo studio era prematuramente interrotto dalla FDA, dopo la pubblicazione nel dicembre del 2018 di una meta-analisi di 28 studi randomizzati (4.663 pazienti), che dimostrava un aumento di mortalità a 2 e 5 anni nei pazienti trattati nel distretto femoro-popliteo con dispositivi medicati con taxolo, rispetto a quelli trattati con dispositivi non medicati[5]Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, Krokidis M, Karnabatidis D. Risk of death following application of paclitaxel-coated balloons and stents in the femoropopliteal artery of the leg: a systematic … Continua a leggere. Nel Giugno 2019, la FDA conduceva una meta-analisi interna degli studi randomizzati con almeno 200 pazienti e 2 anni di follow-up, confermando una tendenza a una maggiore mortalità nei pazienti trattati con palloni e stent a eluizione di taxolo, senza poter però raggiungere una decisione definitiva a causa di una serie di limiti metodologici delle meta-analisi stesse (dati mancanti con rischio di attrition bias, piccole dimensioni degli studi, assenza di una relazione dose-risposta tra taxolo e mortalità, assenza di meccanismi plausibili per spiegare un incremento di mortalità causata dal taxolo). Tali dispositivi venivano pertanto lasciati sul mercato, con revisione delle norme di sicurezza; inoltre la FDA raccomandava il loro utilizzo solo nei pazienti a più alto rischio di re-intervento e la necessità di ottenere ulteriori risultati a lungo termine, sia in registri prospettici che in trial randomizzati. A tal riguardo, Secemsky et al.[6]Secemsk EA, Kundi, H, Weinberg I, Jaff MR, Anna Krawisz A, Parikh SA, Beckman JA, Mustapha J, Rosenfield K, Yeh RW. Association of survival with femoro-popliteal artery revascularization with … Continua a leggere non riscontravano un incremento di mortalità in oltre 15.000 pazienti trattati con palloni o stent a eluizione di taxolo a circa 2 anni dalla rivascolarizzazione. Viceversa, in un’altra meta-analisi basata su dati individuali, effettuata dagli investigatori VIVA (Vascular Interventional Advances) (8 trial, 2.185 pazienti), veniva

Platelet reactivity clinical outcomes following percutaneous coronary intervention in complex higher-risk patients

Ottobre 28, 2021

L’impatto a lungo termine della elevata reattività piastrinica (HPR) nei pazienti complex and higher-risk (CHIP), sottoposti a rivascolarizzazione percutanea (PCI), è dibattuto e rappresenta l’oggetto del presente studio. In questo studio, Viscusi e coll. hanno analizzato 500 pazienti sottoposti a PCI elettiva (trattati con ASA e clopidogrel) e suddivisi in quattro categorie in base alla presenza/assenza di HPR e caratteristiche CHIP. I pazienti con entrambe le caratteristiche (CHIP e HPR) presentavano un rischio più elevato di eventi cardiovascolari maggiori avversi (MACE, 22.1%, log-rank p=0.047) rispetto agli altri gruppi. Inoltre, una più alta frequenza di HPR è stata documentata nei pazienti CHIP (39.9%) rispetto ai pazienti non-CHIP (29.8%). Infine, la combinazione di caratteristiche CHIP e HPR è risultata un elemento predittore indipendente di MACE (hazard ratio 2.57, 95% CI: 1.30-5.05). In conclusione, la combinazione di CHIP e HPR può aiutare a identificare pazienti a elevato rischio di eventi ischemici a lungo termine, che potrebbero beneficiare di strategie antitrombotiche più potenti.

Infarti cerebrali silenti dopo intervento di TAVI: la dimensione del problema.

Ottobre 4, 2021

Inquadramento Mentre l’evenienza di un ictus dopo impianto transcatetere di bioprotesi aortica (TAVI) è relativamente infrequente (circa il 3% dei casi) lesioni cerebrali silenti (SBI) sono presenti alla risonanza magnetica nucleare (MRI) in una percentuale elevata di casi[1]De Carlo M, Liga R, Migaleddu G, et al. Evolution, Predictors, and Neurocognitive Effects of Silent Cerebral Embolism During Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. … Continua a leggere. L’argomento è molto dibattuto, in particolare si discute sulla possibile correlazione tra queste lesioni periprocedurali e il successivo sviluppo di deficit cognitivo. Journal Map si è già occupato di questa problematica (vedi n. 9, intervista a Marco De Carlo), che tuttavia si arricchisce, anche in tempi brevi, di nuove esperienze e analisi. Lo studio in esame Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi che ha considerato 39 studi in cui era stata eseguita “diffusion-weighted” MRI dopo una procedura di TAVI per evidenziare la presenza e la dimensione di eventuali SBI e la loro correlazione con lo sviluppo di deficit cognitivo. Dei 2.171 pazienti inclusi, 1.601 mostravano almeno una nuova SBI (73.7%). La meta-regressione mostrava come la presenza di diabete, insufficienza renale cronica, una pre-dilatazione, oltre a una attrezzatura MRI più performante (3-Tesla MRI) si associavano significativamente con il rischio di SBI (Tabella). Il deficit cognitivo si aggravava a breve termine ed era correlato con il numero di nuovi SBI. L’utilizzo dei dispositivi di protezione embolica non diminuiva il numero, ma riduceva le dimensioni di SBI. Take home message SBI sono presenti in almeno il 70% dei pazienti sottoposti a TAVI, favoriti dalla presenza di diabete, insufficienza renale e dalla pre-dilatazione. Il numero di SBI si correla con lo sviluppo di successivo deficit cognitivo e non sembra essere ridotto dall’uso dei dispositivi di protezione embolica. Interpretazione dei dati Come sottolineano gli Autori nella Discussione del lavoro, la genesi di SBI è multifattoriale, riconoscendo come meccanismi potenziali il tromboembolismo, la disfunzione ventricolare sinistra e lo scompenso cardiaco oltre ad alcuni aspetti procedurali come le microembolie in corso di pre-dilatazione della valvola prima dell’inserimento della protesi e l’ipoperfusione secondaria al pacing ventricolare rapido. Controverso appare il dato della correlazione tra SBI e comparsa o progressione di deficit cognitivo che necessiterebbe di tempi di follow-up più lunghi di quelli considerati nella presente meta-analisi. Nell’editoriale di accompagnamento Reed e coll.[2]Reed GW, Krishnaswamy A, Kapadia SR: Silent brain infarction after TAVR: common but of unclear significance. Editorial. Eur Heart J 2021; 42:1016–1018. sottolineano come, dall’analisi del SENTINEL trial[3]Lazar RM, Pavol MA, Bormann T, et al. Neurocognition and cerebral lesion burden in high-risk patients before undergoing transcatheter aortic valve replacement: insights from the SENTINEL trial. JACC … Continua a leggere, gli SBI spontanei (riconosciuti in una MRI pre-TAVI grazie alla tecnica FLAIR) abbiano un maggior impatto negativo sul deficit cognitivo di quelli procedurali. Quindi tempistica e tipologia di MRI sono fattori importanti per un corretto inquadramento del problema. Altro aspetto controverso, secondo gli editorialisti[4]Reed GW, Krishnaswamy A, Kapadia SR: Silent brain infarction after TAVR: common but of unclear significance. Editorial. Eur Heart J 2021; 42:1016–1018. è la correlazione tra SBI e utilizzo dei dispositivi di protezione embolica. Se ci si attiene agli studi randomizzati, per quanto limitati per numero di pazienti inclusi, sembrerebbe esservi una significativa riduzione del volume degli SBI procedurali. Una risposta definitiva verrà dallo studio PROTECTED TAVR che arruolerà circa 3.000 pazienti randomizzati all’utilizzo o no di questi dispositivi. L’opinione di Carmen Spaccarotella Policlinico Universitario Università Magna Graecia Catanzaro Lo stroke peri e post-procedurale resta una delle complicanze più temute dopo TAVI. Con il miglioramento dei device e con l‘aumento del numero di pazienti trattati, la sua percentuale varia tra il 3-10%. Negli anni vi è stata una riduzione delle percentuali di stroke: come documentato dal registro STS-ACC TVT (Society of Thoracic Surgeons–American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry)[5]Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, et al. STS-ACC TVT Registry of Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC VOL. 76, NO. 21, 2020. la percentuale di stroke si è ridotta dal 2011 al 2019 passando da 2.7% a 2.3%. Più marcata la riduzione per le TAVI eseguite per via transfemorale rispetto alla chirurgia[6]Lazar RM, Pavol MA, Bormann T, et al. Neurocognition and cerebral lesion burden in high-risk patients before undergoing transcatheter aortic valve replacement: insights from the SENTINEL trial. JACC … Continua a leggere. Trattando i pazienti a basso rischio che presentano minori comorbidità, la percentuale si riduce ancora di più <2%). La meta-analisi di Woldendorp e coll, pubblicata recentemente su European Heart Journal, tocca un tema molto discusso negli ultimi anni: il significato clinico e prognostico dell’infarto cerebrale silente dopo TAVI. L’articolo si pone due scopi: valutare se esistono dei fattori di rischio che aumentino la possibilità di sviluppare ischemia silente e se queste lesioni ischemiche possano influenzare le funzioni cognitive post-procedurali. Dai dati della letteratura sono stati identificati 39 studi che hanno arruolato in tutto 2.408 pazienti. L’incidenza di stroke con residui neurologici focali è stata del 3%. Lo studio ha documentato che la presenza di diabete mellito, l’utilizzo di una MRI di 3 Tesla, la presenza di insufficienza renale cronica e la predilatazione valvolare aortica, sono associati a un aumentato rischio di infarti silenti. D’altra parte, sia il diabete mellito che l’insufficienza renale cronica sono considerati per sé condizioni ad alto rischio per ischemia cerebrale, mentre altri fattori come la vasculopatia periferica non sono correlati a un aumento di infarti silenti, probabilmente per una bassa probabilità di embolia retrograda durante TAVI. La certezza sui fattori di rischio che possono incrementare la presenza di infarti silenti è difficile: le eziologie sono diverse e includono fattori generali legati al paziente, come tromboembolia, una severa disfunzione ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca, nonché fattori procedurali specifici come generazione e migrazione di microemboli durante la predilatazione e l’inserzione valvolare oppure la ipoperfusione durante il rapid pacing. I pazienti candidati a TAVI rappresentano un gruppo molto eterogeneo e l’alta prevalenza di questi fattori di rischio rende difficile isolare i pazienti “a rischio”. In questo studio la presenza di deficit cognitivi post procedurali aumenta durante il

Debate: prasugrel rather than ticagrelor is the preferred treatment for NSTE-ACS patients who proceed to PCI and pretreatment should not be performed in patients planned for an early invasive strategy.

Ottobre 4, 2021

Argomenti PRO Argomenti CONTRO Critica aspra nei confronti dello studio ISAR-REACT 5 in base a: Non evidenza dalla letteratura di un effetto negativo del “pre-trattamento” con ticagrelor e clopidogrel. Lo studio ACCOAST[1]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999–1010.citato nelle Linee Guida a supporto della raccomandazione di classe III confrontava differenti timing di inizio del trattamento con prasugrel e precedenti Linee Guida ne interpretavano i risultati riferendoli al farmaco specifico e non all’intera classe degli inibitori del recettore P2Y12. Commento Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia L’argomento è di grande interesse clinico in quanto riguarda una ampia popolazione di pazienti. A mio parere le Linee Guida non hanno fatto altro che trarre logiche conclusioni dai risultati dello studio ISAR-REACT 5. Del resto, questo è l’unico studio di confronto “head to head” tra prasugrel e ticagrelor condotto in un ampio numero di pazienti, di cui poco meno di due terzi erano NSTE-ACS (l’altro trial di confronto diretto, il PRAGUE-18, aveva randomizzato 1.230 pazienti STEMI, con un endpoint primario a 7 giorni e appariva, perciò, ampiamente sottodimensionato). È evidente che nessun trial è perfetto, anche se randomizzato e condotto da esperti trialisti come quelli del gruppo di Monaco di Baviera. Le obiezioni rivolte al trial e sopra sintetizzate non appaiono, tuttavia, convincenti. In particolare la critica all’ISAR-REACT 5 di essere uno studio “open label” non tiene conto del fatto che questo è un limite insito nella tipologia dello studio, che è indipendente, “investigators-driven”. Studi come ISAR-REACT 5 offrono garanzie di libertà dalle pressioni dell’industria e sono fondamentali per il progresso delle conoscenze. Benchè non sia scorretta la critica di essere uno studio “fragile” (l’indice di fragilità di un trial è definito dal numero di pazienti necessari per convertire uno studio statisticamente significativo a non-significativo, con numeri alti indicativi di robustezza dello studio) è tuttavia vero, come sottolineano Thiele et al. nella difesa delle Linee Guida e che, oltre la metà dei trial che informano le Linee Guida hanno indici di fragilità inferiori al numero dei pazienti persi al follow-up. Lo stesso studio PLATO, considerando solo i pazienti con 12 mesi di follow-up, non appare più robusto dello studio ISAR-REACT 5. Per quanto riguarda il problema del pretrattamento, la raccomandazione di classe III (evidenza A) espressa nelle Linee Guida è anch’essa una conseguenza dei risultatidell’ISAR-REACT trial: se prasugrel si è rivelatopiù efficace di ticagrelor nel ridurre l’endpoint ischemico in pazienti ACS indirizzati alla PCI, è evidente che esso vada utilizzato come nel trial di riferimento (TRITON TIMI 38) cioè dopo la coronarografia. Nulla vieta, peraltro, di utilizzare il pre-trattamento con ticagrelor o clopidogrel nei pazienti per i quali non si prevede di effettuare una PCI precoce (classe IIb, evidenza C nelle Linee Guida). Va infine notato (last but not least!) che dei 15 Autori che hanno firmato il paper critico nei confronti delle Linee Guida, 13 hanno dichiarato, tra i conflitti di interesse, di aver ricevuto “grants” o “personal fees” da Astra Zeneca. Sei d’accordo o meno con le raccomandazioni delle Linee Guida ESC 2020 nei pazienti NSTE-ACS riguardo all’uso di prasugrel (vs. ticagrelor, classe IIa, evidenza B) e al pre-trattamento (classe III, evidenza A) nei pazienti avviati a strategia invasiva precoce? Per rispondere, clicchi qui: https://it.research.net/r/YDW5S5R Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999–1010.

In-hospital prognostic role of coronary atherosclerotic burden in COVID-19 patients

Ottobre 4, 2021

L’impatto prognostico dell’aterosclerosi coronarica subclinica valutata mediante il Coronary Artery Calcium (CAC) score alla TC torace nei pazienti con polmonite interstiziale da Coronavirus-19 (COVID-19), è sconosciuto e rappresenta l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 282 pazienti con polmonite da COVID-19, in cui il CAC è stato evidenziato in 144 (51%). Valori più elevati di CAC score sono stati osservati nei pazienti deceduti [mediana: 87, intervallo interquartile (IQR): 0.0- 836] rispetto ai sopravvissuti (mediana: 0, IQR: 0.0-136). Il tasso di mortalità nei pazienti con un punteggio CAC di almeno 1.000 è risultato significativamente più elevato rispetto ai pazienti senza calcificazioni coronariche (50% vs. 11%) e CAC score 1-299 (50% vs. 23%), P<0.05. Dopo l’aggiustamento per le caratteristiche cliniche, la categoria pre-specificata di CAC (0, 1–299, 300–999 e >1000) non è risultata un fattore predittore indipendente di mortalità; tuttavia, una tendenza a un aumentato rischio di mortalità è stata osservata nei pazienti con CAC >1000.

Impatto di bleeding e infarto miocardico sulla mortalità per ogni causa nel paziente coronaropatico: una analisi temporale

Settembre 9, 2021

Inquadramento Qual è il peso prognostico di un infarto miocardico (MI) e di un sanguinamento maggiore nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) o malattia coronarica sottoposta ad angioplastica coronarica (PCI)? Uno studio importante basato su un’ampia casistica, pubblicato qualche anno fa[1]Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina Y, et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syndrome: Lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for … Continua a leggere aveva risposto al quesito indicando che l’impatto sulla mortalità a seguito di uno di questi eventi è analogo. Da qui il compito, talora arduo, del cadiologo clinico soprattutto nella prevenzione secondaria delle ACS: personalizzare la terapia antitrombotica nel singolo paziente tenendo conto del rischio preminente del paziente, sia esso ischemico o emorragico. Tuttavia non è ancora chiaro se il peso prognostico varia a seconda che gli eventi ischemici o emorragici avvengano a ridosso della fase acuta o nel corso del successivo follow-up. Lo studio in esame Metanalisi comprendente 141.059 pazienti inclusi in 16 studi (mediana età 63.7 anni 63% ACS, 91% trattati con PCI). Globalmente il rischio di mortalità era simile per MI e bleeding maggiore (valutato con scala BARC ≥3) con hazard ratio -HR- 4.10 (95% CI, 3.34-5.03) e 4.44 (95% CI, 3.02-6.52) rispettivamente.Considerando solo gli eventi precoci (periprocedurali o entro 30 giorni dall’evento indice) il rischio di mortalità appariva maggiore per bleeding rispetto a MI, mentre rimaneva simile per gli eventi tardivi (vedi Tabella). Se si includevano nella analisi, tuttavia, solo gli studi randomizzati non si notava alcuna differenza prognostica tra bleeding e MI, anche considerando solo gli eventi precoci. Take home message Le emorragie e gli MI si associano a un analogo aumento del rischio di mortalità, tuttavia una emorragia precoce potrebbe comportare una prognosi peggiore rispetto a un MI precoce. Interpretazione dei dati Lo studio ribadisce l’equivalenza di MI e bleeding per quanto riguarda il rischio di mortalità per ogni causa, confermando analisi precedenti[2]Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina Y, et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syndrome: Lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for … Continua a leggere. Il maggior peso prognostico del bleeding precoce rispetto a MI conferma i dati dello studio MATRIX sull’importanza di evitare il sanguinamento periprocedurale utilizzando l’accesso radiale rispetto a quello femorale[3]Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: A randomised multicentre trial. Lancet. … Continua a leggere. Va anche ricordato che gli MI precoci sono spesso procedurali, eventi che non incidono sull’outcome successivo quanto gli MI spontanei, come dimostra anche la recente analisi dello studio ISCHEMIA[4]Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD, et al. Myocardial Infarction in the ISCHEMIA Trial. Impact of Different Definitions on Incidence, Prognosis, and Treatment Comparisons. Circulation. … Continua a leggere. Non sorprende perciò che il peso prognostico del bleeding procedurale sia superiore rispetto a quello degli MI. L’opinione di Fabio Mangiacapra Università Campus Bio-Medico di Roma Negli ultimi mesi è stata spesso proposta la metafora del nostro Paese visto come una barca che naviga tra due scogli: da una parte l’epidemia da SARS-COV-2 e dall’altra il disastro socio-economico derivante dalle misure di contenimento del virus. La navigazione in acque incerte, e talvolta burrascose, è pratica quotidiana da molto tempo per i Cardiologi interventisti e clinici che si cimentano con la scelta del trattamento ottimale in pazienti con sindrome coronarica acuta e/o sottoposti ad angioplastica coronarica. La ricerca di un equilibrio tra il rischio di eventi ischemici ed emorragici si basa su valutazioni individuali legate alle caratteristiche e alla storia clinica del singolo paziente, che spesso sfuggono alla logica dei grandi trial. La meta-analisi di Raffaele Piccolo ci aiuta però a identificare alcuni importanti punti di riferimento nella scelta della nostra rotta. La definizione dell’impatto prognostico di un sanguinamento, che risulta simile a quello di un infarto, impone un livello di attenzione quanto meno omogeneo nei confronti di queste due complicanze. È rassicurante che, grazie all’avanzamento tecnologico in fatto di device, l’esposizione alla doppia terapia antiaggregante piastrinica possa essere oggi ridotta al minimo (30 giorni o anche meno) dopo l’impianto di molti tipi di stent, senza che questo rappresenti necessariamente un elemento di aumentato rischio di complicanze ischemiche. Inoltre, come emerge in modo chiaro dalla letteratura, mentre le misure volte a ridurre gli eventi emorragici si traducono in un beneficio in termini di mortalità, le strategie preventive nei confronti degli eventi ischemici non si associano a un inequivocabile incremento di sopravvivenza. Alla luce di ciò, un atteggiamento più prudente in termini di elargizione di terapia antiaggregante potente e/o prolungata, possibilmente deciso sulla base di test genetici o di funzione piastrinica[5]Galli M, Benenati S, Capodanno D, Franchi F, Rollini F, D’Amario D, Porto I, Angiolillo DJ. Guided versus standard antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a … Continua a leggere, potrebbe essere auspicabile. L’ipotesi di un maggior peso prognostico delle emorragie precoci, rispetto agli infarti peri-procedurali che sembra emergere dallo studio in esame, impone ulteriori riflessioni. Bisogna innanzitutto ribadire, se ancora ce ne fosse bisogno, la necessità di privilegiare l’accesso radiale come principale misura non farmacologica per la prevenzione delle complicanze emorragiche (e non solo[6]Andò G, Cortese B, Russo F, et al. MATRIX Investigators. Acute Kidney Injury After Radial or Femoral Access for Invasive Acute Coronary Syndrome Management: AKI-MATRIX. J Am Coll Cardiol. 2017 May … Continua a leggere). L’evidenza a favore dell’approccio radiale in confronto a quello femorale, che emerge dalla letteratura e dalla pratica clinica di ciascuno di noi, è ormai inconfutabile. Tuttavia, la prevenzione dei sanguinamenti precoci non deve far distogliere l’attenzione dall’infarto periprocedurale che continua ad avere un peso prognostico rilevante[7]Bulluck H, Paradies V, Barbato E, et al. Prognostically relevant periprocedural myocardial injury and infarction associated with percutaneous coronary interventions: a Consensus Document of the ESC … Continua a leggere, e che rappresenta il vero tallone d’Achille dell’angioplastica coronarica nei confronti del trattamento conservativo, almeno nel contesto delle sindromi coronariche croniche. L’utilizzo dell’approccio radiale e di terapie farmacologiche aggiuntive (antitrombotiche e non), mirate alla protezione

Fibrillazione atriale e deterioramento della funzione cognitiva: i dispositivi di chiusura dell’auricola possono essere una soluzione?

Settembre 9, 2021

Inquadramento I pazienti in fibrillazione atriale hanno un rischio maggiore di sviluppare deterioramento cognitivo rispetto a pazienti di pari età in cui l’aritmia non sia presente e tale rischio appare indipendente da un eventuale evento ictale. L’utilizzo di anticoagulanti orali diretti (DOAC) sembra associarsi a un minor rischio di sviluppo di demenza rispetto all’utilizzo di warfarin[1]Silva RMFLD, Miranda CM, Liu T, Tse G, Roever L. Atrial fibrillation and risk of dementia: epidemiology, mechanisms, and effect of anticoagulation. Front Neurosci. 2019;13. DOI: … Continua a leggere. Quale possa essere l’evoluzione delle funzioni cognitive nei pazienti in cui sia stato impiantato un dispositivo di chiusura dell’auricola (LAAO) rispetto ai pazienti in terapia anticoagulante non è tuttavia noto. Lo studio in esame In 98 pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad ablazione dell’aritmia e trattati con LAAO (n=50, CHA2DS2-VASc score 3.30±1.43, uso di DOAC metà dose per 6 mesi e successivamente solo ASA) o con anticoagulazione orale (OAC, n=48, CHA2DS2-VASc score 2.73±1.25, 40 in terapia continua con DOAC e 8 con warfarin la funzione cognitiva è stata studiata con il Montreal Cognitive Assessment test (MoCA, molto sensibile nell’individuare anche lievi alterazioni della funzione cognitiva sulla base ditest di memoria, concentrazione, linguaggio e orientamento temporo-spaziale) al basale e a 1 anno di follow-up contestualmente alla analisi della qualità di vita. I risultati (che mostravano un decadimento cognitivo nel follow-up solo nel gruppo DOAC e nessuna differenza nella qualità di vita tra i due gruppi) sono riportati nella Tabella. All’analisi multivariata, essere in terapia con OAC risultava un predittore indipendente di riduzione del punteggio del test di funzione cognitiva. Take home message Una significativa differenza è stata osservata tra i due gruppi nella risposta al test di funzione cognitiva, con una riduzione del punteggio a un anno solo nel gruppo trattato con OAC. La qualità di vita è migliorata significativamente e senza differenze in entrambi i gruppi. Interpretazione dei dati I risultati dello studio sono provocatori e necessitano di conferma su più ampi numeri utilizzando un disegno di randomizzazione. Gli Autori indicano, come chiave di lettura dei loro dati, che il progressivo decadimento delle funzioni cognitive potrebbe dipendere da microinfarti a partenza dall’auricola o da microemorragie cerebrali, complicanze potenzialmente associate alla terapia anticoagulante. La chiusura dell’auricola, eliminando la fonte emboligena e la necessità di una terapia anticoagulante a piena dose, avrebbe ridotto queste possibili cause di deterioramento cognitivo. Una conferma di questa ipotesi sarebbe stata possibile se il protocollo dello studio avesse incluso immagini seriate di risonanza magnetica cerebrale. L’opinione di Claudio Tondo Dipartimento di Elettrofisiologia Clinica&Cardiostimolazione, Centro Cardiologico Monzino, IRCCS Dipartimento di Scienze Biochimiche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano Il target terapeutico per la cura della fibrillazione atriale non è solo il mantenimento del ritmo sinusale, ma anche la riduzione significativa delle complicanze a essa legate e, in particolare, il rischio tromboembolico. La possibile microembolia asintomatica viene considerata elemento critico per il manifestarsi progressivo di demenza in pazienti con fibrillazione atriale, anche tra coloro che mantengono terapia anticoagulante. In particolare, la terapia con warfarin non assicurando un livello terapeutico costante potrebbe favorire la formazione di microemboli. Ma anche l’uso dei nuovi farmaci anticoagulanti come i DOAC, pur assicurando un minor rischio di stroke e di demenza rispetto al warfarin, potrebbero non azzerare la possibilità di sviluppo di demenza. Negli ultimi decenni, la chiusura dell’auricola sinistra è divenuta l’alternativa terapeutica più efficace per ridurre il rischio tromboembolico e di emorragia maggiore nei pazienti con intolleranza o controindicazioni alla terapia anticoagulante cronica[2]EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, Lewalter T, Sievert H, Tondo C, Glikson M; Document Reviewers. Europace. 2014 … Continua a leggere. Nello studio in esame del gruppo di Andrea Natale et al. si riportano i dati prospettici sulle modificazioni delle funzioni cognitive comparando pazienti con fibrillazione atriale in terapia anticoagulante e pazienti sottoposti a LAAO. I pazienti sono stati tutti sottoposti ad ablazione transcatetere della fibrillazione atriale mediante il medesimo approccio, ma un gruppo ha continuato la terapia anticoagulante, mentre nell’altro successivamente è stata chiusa meccanicamente l’auricola sinistra con il sistema Watchman[3]Gasperetti A, Fassini G, Tundo, Zucchetti M, Dessanai M, Tondo C. A left atrial appendage closure combined procedure review: Past, present, and future perspectives. Cardiovasc Electrophysiol. 2019 … Continua a leggere. I DOAC sono stati utilizzati in oltre l’80% dei pazienti del gruppo in terapia anticoagulante. Per la valutazione della funzione cognitiva, gli Autori si sono basati sul MoCA, che viene considerato un metodo fondamentale per la valutazione dello stato cognitivo. La normalità dello stato cognitivo veniva riconosciuto in condizioni basali in oltre il 60% dei pazienti di entrambi i gruppi. Questo non è un dato clinico confortante, forse suggerendo che la presenza della aritmia, ancor prima dell’intervento ablativo, potrebbe aver già favorito delle microembolie cerebrali in una frazione non indifferente di pazienti. Il dato alquanto sorprendente dello studio è che oltre il 55% dei pazienti, in terapia con anticoagulanti che in condizioni basali presentavano uno score MoCA normale, al follow up di 12 mesi mostravano segni di possibile iniziale patologia cognitiva. In contrasto, il 91% dei pazienti sottoposti a chiusura meccanica dell’auricola sinistra mantenevano al followup parametri di normale funzione cognitiva. Inoltre, pur correggendo i dati (in relazione a età, sesso e tipo di fibrillazione atriale), l’analisi multivariata ha confermato che la terapia anticoagulante continuativa rappresentava un fattore indipendente predittivo di decadimento cognitivo a 1 anno di follow up. I risultati di questo studio sono alquanto stimolanti per la discussione clinica riguardo la prevenzione effettiva del rischio tromboembolico nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a procedura ablativa. Infatti, assumendo che il successo della procedura ablativa sia stato il medesimo nei due gruppi di pazienti (la qualità di vita è apparsa simile nei due gruppi), l’eliminazione dell’aritmia non costituisce, di fatto, elemento predittivo di riduzione del rischio tromboembolico o, comunque, di microeventi ischemici che possano portare al rischio di demenza. Questo sarebbe tanto più vero, quanto più è complicata l’aritmia (fibrillazione atriale persistente con dilatazione atriale sinistra). Tutto ciò confermerebbe il ruolo critico

Qual è il ruolo della “quantitative flow ratio” nella diagnostica della malattia coronarica?

Settembre 9, 2021

Inquadramento La “quantitative flow ratio” (QFR) è una tecnica radiologica che utilizza una metodologia basata sulla fluidodinamica computazionale per calcolare con accuratezza la “fractional flow reserve” (FFR) dalla angiografia coronarica, ovviando all’utilizzo invasivo di guidine con segnale pressorio intracoronarico durante iperemia indotta da adenosina. Non ci sono in letteratura correlazioni tra i valori di QFR e i risultati provenienti da metodiche di imaging che valutino la perfusione miocardica con tecniche scintigrafiche (SPECT) o con la tomografia a emissione di positroni (PET). Lo studio in esame In questa analisi dello studio PACIFIC[1]Danad I, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. Comparison of coronary CT angiography, SPECT, PET, and hybrid imaging for diagnosis of ischemic heart disease determined by fractional flow reserve. JAMA … Continua a leggere 208 pazienti hanno eseguito due stress test con imaging di perfusione miocardica (SPECT e PET) seguiti da coronarografia selettiva. Dei 552 vasi interrogati per i quali era stata misurata la FFR, si è potuta ottenere la QFR solo nel 52% dei casi (268/552). La correlazione tra FFR e QFR era buona sia globalmente (R=0.79; p<0.001) che per le lesioni definite come intermedie (R=0.76; p<0.001). I valori di sensibilità, specificità e area sotto le curve ROC (AUC) sono mostrati nella Tabella e sono risultati superiori per QFR rispetto a SPECT e PET. Confronto tra QFR, scintigrafia miocardica e PET nello studio PACIFIC. QFR SPECT PET. Take home message La QFR ha dimostrato di possedere un valore diagnostico superiore rispetto agli stress test di imaging perfusionale per definire una stenosi emodinamicamente significativa. Interpretazione dei dati La QFR è una tecnica molto promettente perchè in grado di ottenere dalla coronarografia le informazioni funzionali che attualmente richiedono l’utilizzo di FFR o di “instantaneous wave-free ratio” (iFR). Sorprende nello studio attuale la bassa percentuale dei vasi coronarici per i quali si è potuto misurare QFR (52%). Vi è da dire, peraltro, che la coronarografia nello studio PACIFIC non è stata eseguita seguendo il protocollo che è necessario applicare per questa tecnica radiologica. Altre analisi dedicate hanno mostrato percentuali molto più alte. Va comunque ricordato che sino a quando non ci sarà uno studio che documenti la non-inferiorità, in termini di outcome, di una strategia decisionale basata sull’utilizzo di QFR nei confronti di una strategia basata su FFR, tale tecnica non potrà essere considerata sostitutiva di FFR. In altre parole sarà necessario per QFR lo stesso percorso metodologico applicato all’utilizzo di iFR nei confronti di FFR[2]Gotberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ, et al. Instantaneous wave‐free ratio versus fractional flow reserve to guide PCI. N Engl J Med. 2017; 376:1813–1823.. L’opinione di Paolo Calabrò ed Elisabetta Moscarella UOC Cardiologia, AORN Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta, Cattedra di Cardiologia, Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università della Campania “L. Vanvitelli” La cardiopatia ischemica (CAD) e le sue conseguenze rimangono a oggi le principali cause di morte e invalidità permanente nella maggior parte dei paesi[3]Kaptoge S, Pennells L, De Bacquer D, et al. World Health Organization cardiovascular disease risk charts: revised models to estimate risk in 21 global regions. Lancet Glob Health … Continua a leggere. Nei pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) il trattamento percutaneo, mediante angioplastica coronarica (PCI) e impianto di stent delle lesioni colpevoli dell’infarto, è universalmente riconosciuto come gold standard. Al contrario, nei pazienti con CAD cronica la dimostrazione della presenza di ischemia miocardica (stenosi funzionalmente significative) è di primaria importanza per porre indicazione alla rivascolarizzazione. Tuttavia, la valutazione angiografica della severità della malattia coronarica presenta numerosi limiti in quanto sia la valutazione visiva che l’analisi coronarica quantitativa hanno mostrato una scarsa correlazione con la significatività funzionale delle stenosi coronariche. Tecniche invasive di valutazione funzionale (come la FFR) richiedono l’utilizzo di guide di pressione intracoronariche che rendono la procedura non priva di rischi[4]Moscarella E, Gragnano F, Cesaro A, et al. Coronary Physiology Assessment for the Diagnosis and Treatment of Coronary Artery Disease. Cardiol Clin. 2020 Nov;38(4):575-588. doi: … Continua a leggere. Per tale motivo recentemente si è posto molto interesse a un nuovo strumento meno invasivo, per valutare il significato funzionale di lesioni coronariche, ossia la QFR. Da questo presupposto nascono le premesse per questo sottostudio del PACIFIC, che prova a dare una risposta alla seguente domanda: può la valutazione funzionale invasiva mediante QFR essere in grado di identificare stenosi funzionalmente significative al pari della misurazione con tecniche non invasive (PET e SPECT)? Secondo il disegno dello studio, l’FFR è stato utilizzato come standard di riferimento. Lo studio ha dimostrato una migliore accuratezza diagnostica della QFR rispetto alle tecniche non invasive. In realtà alcune considerazioni devo essere fatte. Innanzitutto, un dato importante da considerare è la percentuale piuttosto elevata (48%) di vasi in cui la QFR non è stata calcolabile. C’è da sottolineare, tuttavia, che nello studio in questione non vi era un protocollo standardizzato di acquisizione delle immagini angiografiche per il calcolo della QFR. Infatti, il rate di insuccesso di calcolo della QFR in studi con protocollo standardizzato è nettamente inferiore (circa il 5%), ma comunque più elevato del rate di insuccesso delle tecniche non invasive (1.9% con PET). È auspicabile, quindi, che per i pazienti ad alto rischio di CAD che vengono sottoposti a coronarografia precoce la QFR venga analizzata online e in caso di immagini non analizzabili ci sia la possibilità di ricorrere ad altri test funzionali invasivi per poter definire il percorso terapeutico del paziente. Infine, dal punto di vista del paziente con CAD stabile, è comprensibile il desiderio di evitare una procedura invasiva che presenta un rischio di complicanze (infarto, stroke o anche morte) basso ma non uguale a zero. Tuttavia, un campo di applicazione sicuramente promettente è rappresentato dai pazienti con IMA e riscontro di stenosi su coronarie non responsabili dell’infarto, in cui la valutazione funzionale mediante QFR durante la procedura indice può rappresentare un metodo semplice e rapido in grado di stabilire quali lesioni debbano eventualmente essere trattate, velocizzando in tal modo il percorso terapeutico dei pazienti, e riducendo tempi e costi di ospedalizzazione. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Danad I, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. Comparison

2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

Settembre 9, 2021

Secondo queste Linee Guida in pazienti suscettibili di rivascolarizzazione sia chirurgica che percutanea e comunque basso rischio chirurgico e… Domanda 1 …stenosi del tronco comune e Syntax score <22, la PCI quale classe di raccomandazione ha 1) I 2) IIA 3) IIB Domanda 2 …stenosi del tronco comune e Syntax score >32, la PCI quale classe di raccomandazione ha? 1) I 2) IIB 3) III Domanda 3 …diabete con malattia di 3 vasi coronarici principali e Syntax score >22, la PCI quale classe di raccomandazione ha? 1) I 2) IIB 3) III Domanda 4 …assenza di diabete con malattia di 3 rami coronarici principali e Syntax score >22, la PCI quale classe di raccomandazione ha? 1) I 2) IIB 3) III Domanda 5 …malattia di 2 vasi coronarici principali (di cui uno con stenosi prossimale della arteria discendente anteriore) la PCI che classe di raccomandazione ha? 1) I 2) IIA 3) IIB Ripassiamo le Linee Guida Per partecipare al Quiz di cultura cardiologica e prendere visione delle risposte corrette, clicchi qui: https://it.research.net/r/BSR9PRV

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