Stefano De Servi, Autore presso Journal Map

Impact of QRS duration on left ventricular remodelling and survival in patients with heart failure.

Settembre 9, 2021

Nei pazienti con scompenso cardiaco, la durata del QRS rappresenta un importante fattore prognostico. Tuttavia, il timing ottimale per l’impianto di dispositivi di re-sincronizzazione cardiaca (CRT) in aggiunta all’ottimizzazione della terapia medica (GDMT) rimane poco definito e rappresenta l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 214 pazienti consecutivi con disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione [EF] ≤35%) di cui 116 pazienti con QRS “stretto” (NQRS) e 98 con QRS “largo” (WQRS, di cui 40 sottoposti a CRT entro 1 anno). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ecocardiogramma di controllo a 12 mesi. In assenza di CRT, i pazienti con WQRS presentavano con minor frequenza rimodellamento inverso del ventricolo sinistro rispetto a quelli con NQRS, con differenze significative per quanto riguarda la ΔEF (2 vs. 9%, P<0,001), la variazione del diametro e del volume telesistolico (2 vs. 4.5 mm, P=0.038 e 12.6 vs. 25.0 ml, P=0.054), del volume telediastolico (7.3 vs. 12.2 ml, P=0.071). Tredici (24%) pazienti con WQRS avevano raggiunto una EF superiore al 35% in assenza di CRT; tuttavia, nessun paziente ha presentato evidenza di EF superiore al 50%.

I dispositivi di supporto meccanico sono utili nell’angioplastica coronarica ad alto rischio?

Agosto 23, 2021

Inquadramento Le Linee Guida sulla rivascolarizzazione miocardica della Società Europea di Cardiologia[1]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ECS/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2018. non raccomandano (Classe III livello di evidenza B) l’utilizzo routinario del contropulsatore aortico (IABP) nei pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno e sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI), mentre non vi sono evidenze riguardo l’utilizzo di altri dispositivi di supporto circolatorio meccanico (DSM). Inoltre, queste Linee Guida non prendono in considerazione i pazienti stabili ma a elevato rischio procedurale (cosiddetti pazienti “CHIP”, cioè Complex High-risk Indicated Percutaneous Coronary Interventions). Le Linee Guida nordamericane[2]Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association … Continua a leggere pongono l’utilizzo di dispositivi di supporto emodinamico nei pazienti ad alto rischio in classe IIb con livello di evidenza C, ma senza indicare quale dispositivo sia preferibile. Negli studi di confronto tra Impella e IABP nessuna differenza significativa è stata osservata[3]Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD, et al. Percutaneous mechanical circulatory support versus intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere[4]O’Neill WW, Kleiman NS, Moses J, et al. A prospective, randomized clinical trial of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intraaortic balloon pump in patients undergoing high-risk … Continua a leggere, ma non esiste uno studio di confronto diretto tra Impella e assenza di DSM (“no-DSM”) nelle procedure complesse di PCI o nello shock cardiogeno. Lo studio in esame Sono stati identificati 9 studi randomizzati comprendenti globalmente 1.996 pazienti (262 pazienti trattati con Impella, 989 con IABP e 745 “no-DSM”; 6 studi in pazienti con infarto acuto con o senza shock, 3 studi in PCI elettive ad alto rischio). Inoltre sei studi confrontavano IABP e no-DSM, mentre tre studi confrontavano IABP e Impella. L’endpoint primario di efficacia era la mortalità totale intraospedaliera e a 30 giorni, mentre quello di sicurezza le complicanze emorragiche e vascolari. I risultati hanno mostrato che l’utilizzo sia dell’Impella che dell’IABP non ha prodotto differenze significative rispetto a “no-DSM” riguardo all’endpoint di efficacia, mentre l’utilizzo dell’Impella è risultato associato a un aumento significativo delle complicanze emorragiche e l’IABP di quelle vascolari. I risultati dei confronti diretti e indiretti, ottenuti con meta-analisi “network”, sono riportati nella Tabella. Take home message Non si è osservata alcuna riduzione di mortalità sia con IABP che con Impella rispetto a “no-DSM” in pazienti sottoposti a PCI ad alto rischio o per shock cardiogeno. Interpretazione dei dati Gli Autori sottolineano alcuni aspetti della analisi nella discussione del lavoro. Nella maggior parte degli studi è stato usato Impella 2.5, che avrebbe potuto non offrire una adeguata portata cardiaca, mentre ora è disponibile Impella 5 (che tuttavia necessita di un introduttore 23 French, anziché 13 French, esponendo il paziente a ulteriore rischio emorragico o di complicanze vascolari). Inoltre essi segnalano che in alcuni studi di pazienti in shock, Impella è stato inserito dopo PCI anziché preventivamente limitandone probabilmente i benefici. Vi è da osservare che la numerosità del campione analizzato globalmente è modesta e che di conseguenza gli intervalli di confidenza risultano molto ampi. Confortante la tendenza degli odds ratio a mostrare un beneficio di IABP e Impella nei confronti di una assenza di supporto, anche se non viene raggiunta la significatività statistica. Il maggior rischio emorragico e di complicanze con Impella impone ulteriori affinamenti tecnologici per ridurre le dimensioni del dispositivo. L’opinione di Ferdinando Verbella Direttore Dipartimento Medico e S.C. Cardiologia Rivoli Torino ASLTO3 Regione Piemonte, Responsabile Emodinamica ASLTO3 e Azienda Ospedaliera Universitaria San Luigi Orbassano (TO) I punti di forza di questo studio sono rappresentati dalla numerosità dei pazienti, dalla rigorosa selezione dei lavori inclusi, tutti studi randomizzati, e dall’avere messo a confronto il trattamento con l’Impella e la terapia medica, su cui non sono stati pubblicati studi. I punti deboli, come gli stessi Autori hanno sottolineato, e che caratterizzano le metanalisi, sono l’eterogeneità nella definizione e della valutazione dei criteri d’inclusione e degli endpoint e l’assenza di analisi “patient level”: dati emodinamici, strategie di rivascolarizzazione adottate (trattamento solo del vaso colpevole o di tutti i vasi con stenosi critiche nella stessa procedura) e accesso vascolare (percutaneo o chirurgico a seconda del dispositivo utilizzato). Il punto debole principale di questo studio è però rappresentato dall’inclusione di 2 popolazioni assolutamente differenti tra di loro: da un lato pazienti in shock cardiogeno, e quindi con necessità di un supporto emodinamico atto a sostenere le funzioni vitali, dall’altro pazienti stabili e sottoposti a procedure elettive, per i quali il supporto emodinamico è utile per prevenire l’instabilità emodinamica durante interventi complessi. Considerando che lo shock cardiogeno è un processo che non dipende solo dall’insufficienza meccanica di pompa, ma coinvolge anche fattori ormonali e infiammatori[5]Reynolds HR, Hochman J. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation 2008; 117: 689-697., è improbabile che un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra, per quanto sofisticato, possa da solo ridurre la mortalità in pazienti con shock refrattario alla terapia medica. Diverso è il contesto nei CHIP, dove l’assistenza ventricolare sinistra può prevenire l’instabilità emodinamica nelle PCI complesse e quindi può consentire di ottenere una rivascolarizzazione completa in una percentuale più alta di pazienti. Lo studio conferma, inoltre, i dati di un’analisi retrospettiva del registro cardiovascolare nazionale americano (NCDR) che ha utilizzato la metodica statistica “propensity score” su 1.600 pazienti che hanno evidenziato una più elevata frequenza di morte intraospedaliera (45% vs 34.1%) e di sanguinamenti maggiori (31.3% vs 16%) nel gruppo Impella rispetto al gruppo IABP[6]Dhruva SS, Ross JS, Mortazavi BJ, et al. Association of use of an intravascular microaxial left ventricular assist device vs intra-aortic balloon pump with in-hospital mortality and major bleeding … Continua a leggere. Sulla base delle conoscenze attualmente in nostro possesso possiamo concludere che, per la sua diffusione, la facilità di utilizzo, il basso costo e la relativa bassa frequenza di complicanze gravi, l’IABP mantiene ancora un ruolo centrale, ancorché con tutti i suoi limiti, nel trattamento di

Fibrosi miocardica e aritmie ventricolari: la risonanza magnetica può cambiare le Linee Guida per l’impianto del defibrillatore?

Agosto 23, 2021

Inquadramento La cardiomiopatia ischemica è la causa più frequente di scompenso dovuto a disfunzione sistolica e rappresenta il substrato patologico di oltre il 40% delle morti improvvise di origine cardiaca. L’impianto di defibrillatore (ICD), in prevenzione primaria e secondaria, secondo le indicazioni delle Linee Guida, ha migliorato la sopravvivenza di questi pazienti, ma sembra necessaria una migliore stratificazione del rischio aritmico in quanto solo un terzo dei pazienti con ICD presenta un intervento del dispositivo per trattare aritmie maligne entro tre anni dall’impianto[1]l-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. … Continua a leggere. La risonanza magnetica cardiaca (CMR), individuando la presenza e l’estensione di aree fibrotiche (substrato anatomico per aritmie da rientro) in base al riscontro di “late gadolinium enhancement” (LGE) potrebbe costituire uno strumento di grande aiuto al riguardo. Lo studio in esame Analisi di otto studi con 1.085 pazienti globalmente inclusi (età media nei vari studi tra 43 e 83 anni, frazione di eiezione del ventricolo sinistro – FE media o mediana – tra 22% e 35%) con follow-up variabile da 8.5 a 65 mesi, con 110 eventi aritmici riportati. Sensibilità e specificità di LGE per interventi di ICD a causa di aritmie ventricolari nei vari studi e globalmente sono indicati nella Tabella. Take home message Il LGE ha un elevato valore prognostico nel predire l’outcome dei pazienti con cardiomiopatia ischemica e potrebbe fornire informazioni utili nella decisione clinica di impianto di ICD migliorando la stratificazione prognostica e la selezione dei pazienti. Interpretazione dei dati Gli Autori, discutendo i dati della loro analisi, notano come non esista un protocollo standardizzato di CMR per valutare il burden fibrotico. Infatti, benchè i dati indichino il valore prognostico di LGE, non è chiaro quali siano le caratteristiche con maggior valore prognostico (estensione dell’area fibrotica? trasmuralità? densità del segnale? estensione dell’area periinfartuale?). Globalmente i dati presentati in Tabella indicano una buona sensibilità di LGE, ma una bassa specificità. Sembra perciò che, in attesa di studi randomizzati, l’aiuto che può fornire la CMR è quello di considerare l’utilizzo di ICD nei casi in cui, pur non essendovi una chiara indicazione all’impianto (FE >35%), la presenza di LGE positivo può indicare una vulnerabilità a fenomeni aritmici maligni. L’opinione di Marcello Disertori Progetto Innovazione e Ricerca Clinica in Sanità, PAT-FBK, e Dipartimento di Cardiologia, Ospedale S. Chiara, Trento Questa interessante meta-analisi di Chery et al. si inserisce in un filone di ricerca di grande interesse. Le attuali Linee Guida per l’impianto di ICD, nella prevenzione primaria della morte improvvisa, sono ricavate da studi randomizzati eseguiti circa 20 anni fa[2]l-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. … Continua a leggere. Da allora il miglioramento della terapia farmacologica dello scompenso cardiaco e l’ampia diffusione dell’angioplastica primaria nell’infarto miocardico (MI) hanno significativamente modificato l’evoluzione clinica di questi pazienti. Una recente ampia meta-analisi ha dimostrato una significativa e progressiva riduzione dalla morte improvvisa dal 1995 al 2014 nei pazienti con scompenso cardiaco e FE depressa, sia di origine ischemica che non ischemica (riduzione del 44%, p=0.03)[3]Shen L, Jhund PS, Petrie MC, et al. Declining risk of sudden death in heart failure. N Engl J Med 2017;377:41-51.. Inoltre, la percentuale di pazienti trattati con ICD che presentano una scarica appropriata nel follow-up sta diventando sempre più bassa con conseguente modifica del rapporto rischio/beneficio e costo/benefico dell’impianto. Per migliorare l’appropriatezza dell’impianto sono stati testati molti marker di rischio aritmico nel tentativo di migliorare la stratificazione dei pazienti con indicazione a ICD. Nessuno di questi marker ha soddisfatto completamente le aspettative ed è entrato nella pratica clinica. Solo per lo studio della fibrosi ventricolare, in particolare con la metodica del LGE vi sono dati sufficienti e concordanti[4]Disertori M, Rigoni M, Pace N, et al. Myocardial fibrosis assessment by LGE is a powerful predictor of ventricular tachyarrhythmias in ischemic and nonischemic LV dysfunction. A meta-Analysis. J Am … Continua a leggere. Sono stati pubblicati moltissimi studi su questo test, poi raccolti in molte meta-analisi con varie migliaia di pazienti inseriti, in particolare nella cardiopatia dilatativa non-ischemica. Deve essere fatta una distinzione tra pazienti con scompenso cardiaco e FE depressa di origine ischemica e pazienti con forme non-ischemiche. Nei pazienti con cardiomiopatia non-ischemica solo una parte (circa 30-40%) presenta una fibrosi e la maggior parte degli studi ha correlato il rischio aritmico alla presenza o meno di fibrosi. In questi pazienti lo studio della fibrosi ventricolare con LGE si è dimostrato molto utile nell’identificazione dei pazienti a più alto rischio di MI con rischio relativo per eventi aritmici >5 volte nella maggior parte delle meta-analisi, alto valore predittivo negativo, alta significatività e media specificità. Questi dati suggerirebbero una valutazione personalizzata del singolo paziente, di tipo poli-parametrico, prima di procedere all’impianto di ICD. Nella cardiomiopatia non ischemica, oltre alla FE andrebbero valutati dati clinici come l’età e le eventuali comorbilità o il sospetto di una forma di origine genetica, e la presenza o meno di fibrosi ventricolare con LGE. Tuttavia, l’impiego del LGE per migliorare l’appropriatezza dell’impianto di ICD, benché largamente condiviso, non è stato ancora ufficializzato nelle Linee Guida internazionali. Nella cardiopatia di origine ischemica il problema è, invece, più complesso perché quasi tutti i pazienti hanno un certo grado di fibrosi ventricolare e la stratificazione del rischio deve quindi essere valutata in base all’estensione e alle caratteristiche della fibrosi, e non in base alla semplice presenza/ assenza. In particolare, molto importante per la definizione del rischio aritmico sembra essere lo studio della “border zone o gray zone”. Questa è la zona periferica della fibrosi ventricolare dove coesistono isole di miocardio sano insieme a isole di fibrosi, creando quindi un ottimo substrato per i disturbi della conduzione e per i circuiti di rientro alla base delle aritmie ventricolari. Per la cardiopatia ischemica vi sono meno dati pubblicati rispetto alle forme non-ischemiche; tuttavia, la significatività è simile

Quiz di cultura, curiosità e… “gossip” cardiologico

Agosto 23, 2021

Compili il quiz, al termine troverà la risposta esatta alle domande. https://it.research.net/r/N52VPMV In che anno Gruntzig ha eseguito la prima angioplastica coronarica? A) 1977 B) 1980 C) 1975 In quale anno è stato descritto per la prima volta il “systolic anterior motion” (SAM) all’ecocardiografia in pazienti con miocardiopatia ipertrofica? A) 1975 B) 1970 C) 1969 Qual è stato il primo studio a mostrare una riduzione di mortalità con gli ACE inibitori nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato? A) SAVE B) CONSENSUS C) COMET Cosa sono le lesioni di Janeway? A) Eritema nodoso tipico di alcune malattie infiammatorie B) Emorragie sottocongiuntivali in terapia anticoagulante C) Papule eritematose alla palma delle mani o pianta dei piedi nell’endocardite infettiva Nello studio CURE quale tipologia di pazienti fu randomizzata a clopidogrel versus placebo? A) Sindromi coronariche acute non-ST elevation (NSTE-ACS) B) STEMI C) Sia NSTE-ACS che STEMI

Ticagrelor and prasugrel in acute coronary syndrome: a single-arm crossover platelet reactivity study.

Agosto 23, 2021

Il riscontro di elevata reattività piastrinica residua (HRPR) nonostante trattamento con i potenti inibitori del recettore P2Y12 (ticagrelor e prasugrel) si verifica in una percentuale non trascurabile di pazienti. Nel presente studio di cross-over, gli Autori hanno confrontato il grado di inibizione piastrinica nei pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a rivascolarizzazione percutanea e trattati con ticagrelor e prasugrel. L’aggregazione piastrinica è stata valutata mediante Multiplate dopo 30-90 giorni di terapia con ASA e ticagrelor e 15 giorni dopo l’inizio del trattamento con prasugrel. Gli Autori hanno analizzato 105 pazienti (82% uomini, età media di 61.6 ± 7.8 anni) dimostrando che la reattività piastrinica media non è significativamente differente tra i due regimi antipiastrinici, così come la prevalenza di HRPR (8.6 vs 12.3%, P=0.50). Inoltre, lo “switch” tra i due antiaggreganti piastrinici è sicuro e ben tollerato, determinando un’inibizione dell’aggregazione piastrinica in oltre il 95% dei pazienti (solo il 3.8% della popolazione ha mostrato una risposta inefficace a entrambi i trattamenti farmacologici).

Bypass aortocoronarico o angioplastica coronarica per la stenosi critica del tronco comune?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Il trattamento delle stenosi critiche del tronco comune è tuttora controverso: se da un lato la chirurgia (CABG, Coronary Artery Bypass Grafting) è stata considerata per anni la terapia di prima scelta, negli ultimi anni sono aumentate le procedure di angioplastica coronarica (PCI) sulla base dei risultati di alcuni studi randomizzati che hanno confrontato le due modalità di rivascolarizzazione. Le Linee Guida consentono il ricorso alla procedura di PCI se non vi è associata una patologia coronarica complessa[1]Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation Eur Heart J 2019;40:87–165.. L’argomento, tuttavia, rimane aperto a nuovi scenari a mano a mano che nuovi dati, soprattutto relativi a follow-up più prolungati degli studi di confronto, si aggiungono alla evidenza già disponibile. Lo studio in esame Gli Autori hanno considerato 5 trial (tra cui gli studi NOBLE, EXCEL, PRECOMBAT avevano un follow-up condotto sino a 5 anni e il SYNTAX a 10 anni) per un totale di 4.612 pazienti, seguiti per un follow-up medio di 67.1 mesi. L’endpoint di efficacia era la mortalità per ogni causa, risultata non significativamente diversa tra i due gruppi. I dati relativi agli endpoint secondari (mortalità cardiaca, infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione non programmata) sono espressi nella Tabella. Per quanto riguarda l’analisi relativa all’infarto miocardico lo studio NOBLE è stato escluso in quanto l’incidenza di infarto procedurale non è stata valutata in tutti i pazienti[2]Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, … Continua a leggere. Take home message La mortalità per ogni causa non è risultata significativamente diversa nei pazienti con stenosi del tronco comune trattati con CABG o PCI con impianto di DES. Tra gli endpoint secondari solo la rivascolarizzazione non programmata è risultata significativamente meno frequente con l’intervento chirurgico. Interpretazione dei dati Gli Autori, nella discussione, osservano come i dati della meta-analisi confermino l’assenza di differenza di mortalità per ogni causa tra le due metodiche di rivascolarizzazione, al contrario di quanto mostrato dallo studio NOBLE, che ha invece evidenziato una minore mortalità a 5 anni per i pazienti sottoposti a CABG. Secondo gli Autori, in questo studio molti decessi, verificatisi nel gruppo randomizzato a PCI tra il primo e quinto anno di follow-up, furono dovuti a cause non dipendenti dalla modalità di rivascolarizzazione, come sepsi e neoplasie. Inoltre, lo studio NOBLE (che peraltro è di gran lunga il più ampio con oltre 1.000 pazienti randomizzati) è l’unico studio che ha introdotto eterogeneità tra i risultati della meta-analisi. Non va dimenticato, infine, che l’assenza di differenza significativa tra le due modalità di rivascolarizzazione, per quanto riguarda l’infarto miocardico a 5 anni, è dovuto a una prevalenza di infarti procedurali nei pazienti operati e a una maggior incidenza di infarti spontanei nei pazienti sottoposti a PCI. L’opinione di Lorenzo Menicanti Direttore Area Chirurgica, Divisione di Cardiochirurgia, Centro E. Malan, IRCCS Policlinico San Donato LA STORIA SENZA FINE Questa pubblicazione dell’European Heart Journal (EHJ) descrive con una meta-analisi i risultati di confronto tra pazienti con patologia del tronco comune randomizzati a PCI o CABG. Non è certo la prima volta che questa metodologia statistica è usata per un’analisi di questo tipo, tutti questi articoli arrivano alla stessa conclusione: le due metodiche sono ugualmente sicure, in termini di mortalità, la PCI presenta un’elevata incidenza di nuove procedure di rivascolarizzazione. La domanda che ci si pone è: le meta-analisi che analizzano studi randomizzati di questo tipo rappresentano la realtà clinica e sono quindi estensibili a tutta la popolazione dei pazienti? La risposta è NO, per una serie di considerazioni molto semplici; le meta-analisi hanno significato se corrispondono a studi corretti che considerano appunto la popolazione nella sua totalità. Analizzare un segmento della popolazione con caratteristiche specifiche per poi estendere il risultato a tutta una popolazione, con caratteristiche differenti, è un errore metodologico. Questo è accaduto, ad esempio, in studi di confronto tra PCI e CABG, quando sono stati estesi a tutta la popolazione risultati ottenuti da studi randomizzati che arruolavano solamente il 5% della popolazione eleggibile, a causa di situazioni anatomiche non favorevoli[3]Taggart DP. Coronary Artery Bypass is Still the Best Treatment for Multivessel and left Main Disease, But Patients Need to Know. Ann Thorac Surg. 2006; 82: 1966-1975.. Parlare genericamente e solamente di stenosi del tronco comune è fortemente limitativo, perché dovrebbe essere la definizione di estensione della malattia coronarica e le condizioni cliniche dei pazienti a indirizzare la scelta terapeutica adeguata. Le meta-analisi soffrono quindi delle stesse pesanti limitazioni che accompagnano alcuni studi randomizzati, dal momento che ne recepiscono completamente i bias. L’esempio forse più evidente è rappresentato da uno studio randomizzato presente in questa meta-analisi: lo studio EXCEL[4]Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2016; 375: 2223-35.. Le conclusioni di questo studio sono: “Nei pazienti con stenosi del Tronco Comune con un indice di complessità anatomica basso o intermedio (in base al SYNTAX Score) la PCI non è inferiore al CABG per eventi compositi: morte, stroke, infarto miocardico”. Qualche mese prima era stato pubblicato lo studio NOBLE[5]Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, … Continua a leggere che confrontava PCI e CABG nel trattamento del tronco comune con conclusioni opposte a quelle dello studio EXCEL, “i nostri risultati sono in linea con altri studi randomizzati che mostrano una mortalità uguale tra PCI e CABG, tuttavia la PCI è gravata da un numero di eventi avversi maggiore che diventa significativo dopo un anno. Tali dati sono confermati da meta-analisi che mostrano a 5 anni un aumento di eventi avversi nei pazienti trattati con PCI. Questo studio dimostra che nel trattamento della malattia del tronco comune il bypass aorto-coronarico potrebbe essere meglio della PCI”. È evidente che sulla scorta di questi studi conflittuali si sia

Clopidogrel o ticagrelor dopo una sindrome coronarica acuta?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Benchè i trial randomizzati di confronto tra clopidogrel e i più potenti inibitori piastrinici abbiano mostrato una significativa riduzione degli eventi trombotici a favore di questi ultimi (e una diminuzione della mortalità cardiovascolare per quanto riguarda ticagrelor) pur in presenza di un aumento del rischio emorragico nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), i dati di registro, che includono pazienti più anziani e con maggiori comorbilità rispetto ai trial, non sempre hanno fornito dati simili[1]Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, et al. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation. … Continua a leggere. Nonostante le recenti Linee Guida ribadiscano la raccomandazione di utilizzare i farmaci antipiastrinici più potenti in assenza di un elevato rischio emorragico[2]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. … Continua a leggere, l’argomento rimane aperto e molto dibattuto tra i cardiologi clinici. Lo studio in esame Questa analisi include 5.116 pazienti con ACS (2.491 trattati con clopidogrel e 2.625 con ticagrelor) ricoverati in 5 ospedali del North-West England tra il 2011 e il 2013 (anni di transizione tra utilizzo di clopidogrel e ticagrelor in seguito alla modifica delle raccomandazioni delle Linee Guida) inclusi nel registro nazionale MINAP. I pazienti (39% trattati con angioplastica coronarica, 13% con bypass aortocoronarico, i restanti con sola terapia medica) posti in terapia con clopidogrel erano più anziani, con maggiore disfunzione renale e cardiaca e meno frequentemente sottoposti a trattamento interventistico. I risultati, aggiustati utilizzando il modello di rischio proporzionale di Cox e il propensity score matching, non mostravano differenze tra i due gruppi per quanto riguardava sia l’endpoint primario (bleeding secondo le scale BARC e PLATO) che gli eventi trombotici e la mortalità per ogni causa (endpoint secondari, vedi Tabella). Tuttavia, escludendo i pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico, il bleeding risultava significativamente maggiore nei pazienti trattati con ticagrelor. Take home message In questa ampia serie di pazienti “real world” con ACS, non si è evidenziato alcun beneficio dal trattamento con ticagrelor rispetto a clopidogrel, anzi il rischio emorragico appare più elevato nei pazienti non sottoposti a bypass aortocoronarico. Interpretazione dei dati I dati di questo studio non appaiono sorprendenti in quanto ribadiscono quanto emerso da registri più ampi, come quello del SWEDEHEART[3]Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, et al. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation. … Continua a leggere, cui Journal Map ha dedicato una precedente analisi (numero 8 con commento di Tullio Palmerini). In realtà non contraddicono neppure le Linee Guida che raccomandano l’utilizzo di clopidogrel nei pazienti ad alto rischio emorragico[4]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. … Continua a leggere. Infatti questi ultimi sono ampiamente rappresentati nel mondo reale e, avendo un maggior numero di eventi anche a genesi ischemica, condizionano i risultati globali dei registri come quello in esame. Solo studi prospettici dedicati a popolazioni selezionate in base al rischio ischemico ed emorragico potranno dare risposte definitive. L’opinione di Marco Ferlini UOC Cardiologia. Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia I risultati dello studio di Mullen et al. di confronto nel mondo reale di ticagrelor versus clopidogrel in pazienti con ACS, sono in linea con quella di un’altra ampia recente casistica retrospettiva statunitense e coreana che in più di 30.000 pazienti, confrontati con analisi “propensity matching”, non ha riportato differenze significative sull’endpoint clinico netto, sulla mortalità totale e sugli eventi avversi ischemici tra i due farmaci, mentre l’uso di ticagrelor si è associato a un aumento significativo (relativo del 35%) degli eventi emorragici[5]Chan You S, Rho Y, Bikdeli B, et al. Association of Ticagrelor vs Clopidogrel With Net Adverse Clinical Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. … Continua a leggere. Seppure la presenza di fattori confondenti residui non possa essere esclusa negli studi di registro, al di là di tutte le metodologie statistiche utilizzate per correggerle, il dato deve fare riflettere, alla luce anche del significato prognostico negativo dei sanguinamenti sull’outcome dei pazienti e della conseguente importanza del rischio di sanguinamento sulle scelte del tipo e durata della terapia antitrombotica. Nello studio randomizzato PLATO, che ha portato all’utilizzo di ticagrelor nella pratica clinica[6]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045- 57., la popolazione inclusa oltre a essere molto numerosa (oltre 18 mila pazienti) sembra avere un profilo di rischio inferiore rispetto a quella dello studio osservazionale di Mullen et al., in particolare per caratteristiche che possono influenzare il rischio emorragico: età inferiore, minor numero di pazienti di sesso femminile, minor numero di pazienti con insufficienza renale e assenza di pazienti in trattamento con anticoagulante orale. Occorre comunque ricordare che, anche nel PLATO, i sanguinamenti maggiori non correlati a bypass aorto-coronarico sono risultati significativamente superiori nei pazienti trattati con ticagrelor, se valutati con la scala PLATO econ la scala TIMI[7]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045- 57.. Nonostante questa differenza nelle popolazioni rimane difficile da spiegare come il rate di eventi ischemici ed emorragici risulti nettamente superiore nel PLATO rispetto a quello del registro di cui stiamo discutendo, anche utilizzando per i sanguinamenti la stessa scala di valutazione. L’utilizzo di scale diverse per l’aggiudicazione degli eventi emorragici, anche all’interno dello stesso trial, rimane ancora oggi un problema irrisolto che spesso rende difficile, se non impossibile, un confronto anche indiretto tra diversi farmaci in studio. Nello studio Popular AGE che ha randomizzato pazienti con più di 70 anni (36% >80 anni) e ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (ACS-NSTE) a clopidogrel versus prasugrel o ticagrelor (quest’ultimo, però, dato al 95% dei pazienti inclusi), non sono emerse significative differenze

Qual è la prognosi dei pazienti STEMI con presentazione tardiva?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Oltre il 10% dei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) si presenta a più di 12 ore dall’inizio dei sintomi. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2017 al riguardo raccomandano l’angioplastica (PCI, Percutaneous Coronary Intervention) primaria in presenza di sintomi persistenti di ischemia miocardica (classe di raccomandazione I, livello di evidenza C), ma anche in loro assenza (classe IIa, livello di evidenza B). Tuttavia, i dati clinici al riguardo sono modesti e l’indicazione alla PCI primaria appare sorretta da un solo studio randomizzato, peraltro con endpoint surrogato[1]Nepper-Christensen L, Lønborg J, Høfsten DE, et al. Benefit from reperfusion with primary percutaneous coronary intervention beyond 12 hours of symptom duration in patients with … Continua a leggere. Dati che amplifichino la nostra esperienza al riguardo sono perciò molto utili. Lo studio in esame Nel registro nazionale coreano, di 5.826 pazienti consecutivi STEMI, 624 (10.7%) avevano una presentazione tardiva, con ingresso tra le 12 e 48 ore dalla insorgenza dei sintomi. Rispetto ai pazienti con ingresso entro 12 ore, essi erano più anziani, con maggior prevalenza di sesso femminile, diabete, anemia, classe Killip II e III (ma meno Killip IV) e malattia della discendente anteriore. Inoltre, una PCI primaria veniva eseguita meno frequentemente (88%) che nei pazienti con presentazione <12 ore. I “late presenters” avevano una mortalità maggiore a 180 giorni e a 3 anni (Tabella), senza differenze tra pazienti con ritardi di presentazione stratificati tra 12 e 48 ore. Alla analisi multivariata, tuttavia, la presentazione tardiva non risultava essere una variabile predittiva significativa di mortalità a 180 giorni, mentre la “strategia di non esecuzione di PCI” lo era (hazard ratio, HR aggiustato: 1.82; 95% CI: 1.37 to 2.43; p < 0.001). Take home message Questi dati mostrano come, all’aumentare del ritardo di presentazione, esista un rischio progressivo di non esecuzione della PCI primaria e di mortalità a distanza. All’attuale stato delle conoscenze, tuttavia, non è possibile individuare quali pazienti con presentazione tardiva possano beneficiare di un approccio invasivo. Interpretazione dei dati I pazienti STEMI con presentazione tardiva rappresentano tuttora un problema clinico irrisolto. Le indicazioni delle Linee Guida in proposito appaiono deboli, sorrette da modesta evidenza. Benché ci siano dati a favore di un utilizzo della PCI primaria anche per i pazienti con sintomi insorti tra le 12 e le 48 ore precedenti la presentazione, soprattutto sulla base di studi scintigrafici che mostrano, anche per questi pazienti, una riduzione dell’area infartuale rispetto all’area a rischio, mancano risultati clinici su ampie casistiche a supporto di questi dati. Lo studio in esame mostra come l’angioplastica primaria venga spesso negata ai pazienti che si presentano oltre le 12 ore dai sintomi. Interessante in questo studio notare come, dai risultati dell’analisi multivariata, i pazienti con presentazione tardiva avessero una prognosi peggiore che era tuttavia condizionata dalle condizioni cliniche generali e dalle co-patologie, piuttosto che dal ritardo di per sè. Confortante anche il dato dell’impatto benefico sulla prognosi della PCI primaria, ma il risultato potrebbe essere condizionato da un “bias” di scelta della popolazione trattata invasivamente, non completamente corretto dall’aggiustamento statistico. L’opinione di Renato Valenti Cardiologia Interventistica d’Urgenza Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze La strategia terapeutica contemporanea nei pazienti con STEMI è basata su una tempestiva terapia riperfusiva, operata il più precocemente possibile, con lo scopo di limitare il danno necrotico del miocardio (infarct size), preservare la funzione ventricolare e migliorare la sopravvivenza a breve e lungo termine. È ormai noto, da circa mezzo secolo, che la morte dei miociti è direttamente correlata alla durata della ischemia e, dunque, alla durata della occlusione coronarica, con un fronte di onda che parte dal sub-endocardio e si estende alla zona epicardica. Questa conoscenza è stata il presupposto per la forte spinta adottata al fine di minimizzare i tempi di riperfusione/intervento ad ogni livello, tecnico-procedurale, ma anche e, forse soprattutto, al fine di migliorare/ottimizzare gli aspetti organizzativi della emergenza territoriale, dei percorsi inter ed intraospedalieri che conducono il paziente in sala di Emodinamica per essere sottoposto alla terapia riperfusiva meccanica (PCI primaria o diretta). Nel caso di presentazione tardiva dello STEMI (>12h), le attuali Linee Guida ESC del 2017[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute … Continua a leggere, danno l’indicazione di procedere allo studio coronarografico e PCI primaria quando lo STEMI è associato a: Le stesse Linee Guida, però, si estendono anche alla raccomandazione che una “routinaria” PCI primaria dovrebbe essere considerata in caso di STEMI tardivo, seppur con un livello di classe inferiore (classe IIA, livello di evidenza B). La relazione fra il tempo e la morte cellulare dei miociti di cui sopra è però lineare, soprattutto nelle prime ore di ischemia. Nelle successive fasi, più tardive, tale relazione è influenzata anche da molti altri fattori e, ancora oggi, non sono completamente conosciuti i meccanismi attraverso cui il miocardio possa rimanere vitale dopo molte ore o giorni in carenza di ossigeno. Fra i fattori conosciuti abbiamo: una intermittente o parziale occlusione della coronaria, la presenza ed estensione di un circolo collaterale, il precondizionamento ischemico dei miociti, lo stato metabolico nel contesto di un miocardio ischemico. Inoltre, ai fini di una PCI primaria, la soglia temporale che definisce la presentazione tardiva di uno STEMI (>12h) è stata desunta dai risultati di studi con trattamento fibrinolitico, i quali non mostravano beneficio clinico e prognostico negli STEMI oltre le 12h, generando così la questione se fosse appropriato mutuare tale soglia temporale per la rivascolarizzazione meccanica con PCI. Diversi studi e sottoanalisi hanno mostrato che la rivascolarizzazione degli STEMI tardivi si associa a una quota di salvataggio miocardico significativo, ovviamente inferiore rispetto allo STEMI con presentazione precoce. Viene riportato che fino a 2/3 dei pazienti con STEMI tardivo possa essere raggiunto un indice di salvataggio del miocardio prossimo a 0.5 enfatizzando, anche in questo caso, il potenziale beneficio della rivascolarizzazione con PCI. Diversamente dai più datati studi di vitalità

Quiz di cultura, curiosità e… “gossip” cardiologico

Luglio 30, 2021

Compili il quiz, al termine troverà la risposta esatta alle domande https://it.research.net/r/VPTKG3S Da quale anno i congressi ESC sono diventati annuali? A) 1988 B) 1992 C) 1994 Qual è stato il primo ACE inibitore a essere introdotto nella terapia dell’ipertensione? A) Enalapril B) Lisinopril C) Captopril Chi ha per primo classificato le miocardiopatie in “congestizie”, “ipertrofiche” e “obliterative (restrittive)”? A) E. Braunwald B) J.F. Goodwin e C.M. Oakley C) M. Packer Quanti centri in Italia eseguono procedure di impianto di mitra-clip? A) 68 B) 36 C) 22 Quale anticoagulante diretto è stato il primo per il quale si è dimostrata una riduzione di bleeding rispetto al warfarin? A) Rivaroxaban B) Dabigatran C) Apixaban

Ivabradine versus bisoprolol in the treatment of inappropriate sinus tachycardia.

Luglio 30, 2021

Beta-bloccanti e ivabradina sono farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della tachicardia sinusale inappropriata. Tuttavia, la loro efficacia a lungo termine rimane sconosciuta e rappresenta l’oggetto della presente analisi. In questo studio prospettico, open-label, gli Autori hanno arruolato 40 pazienti con tachicardia sinusale inappropriata, trattati con bisoprololo o ivabradina. L’ivabradina è risultata generalmente meglio tollerata (solo 2/20 pazienti hanno presentato fosfeni) rispetto al bisoprololo (8/20 hanno sospeso il farmaco per ipotensione e debolezza). L’ivabradina è risultata maggiormente efficace rispetto al bisoprololo nel ridurre la frequenza cardiaca (FC) media all’ECG sec. Holter a 3 e 24 mesi. Inoltre, l’ivabradina (ma non il bisoprololo) ha ridotto significativamente la FC media notturna, la FC massima e minima all’ECG sec. Holter, aumentando significativamente la durata e il carico massimo raggiunto all’ECG da sforzo. In conclusione, l’ivabradina è risultata meglio tollerata del bisoprololo nei pazienti con tachicardia sinusale inappropriata e pare associarsi a un miglior controllo della FC e della capacità di esercizio durante un follow-up a breve e lungo termine.

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