Stefano De Servi

Quale antipiastrinico utilizzare dopo un breve periodo di doppia terapia antipiastrinica: è ora di abbandonare l’ASA per un inibitore del recettore P2Y12?

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Una serie di studi ha recentemente esaminato l’efficacia e sicurezza di una doppia terapia antipiastrinica (DAPT) ridotta (≥6 mesi) in pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI), mostrando una riduzione del bleeding. Non è chiaro, tuttavia, quale antipiastrinico, seguendo questa strategia, debba essere utilizzato successivamente alla DAPT, se continuare cioè con ASA o con un inibitore del recettore P2Y12. Lo studio in esame Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi di 17 studi (di cui 13 hanno confrontato una DAPT di 12 mesi verso una DAPT breve seguita da ASA mentre in 4 studi la singola terapia antipiastrinica era rappresentata da un inibitore del recettore P2Y12 – 2 ticagrelor e 2 clopidogrel) per un totale di 54.625 pazienti (età media tra 59.8 a 69.1 anni) prevalentemente con coronaropatia stabile. I risultati relativamente a vari endpoint ischemici ed emorragici è mostrata in Tabella. Non si è notata alcuna differenza tra ASA e inibitori del P2Y12 relativamente a ciascuno di questi endpoint. Take home message Nei pazienti sottoposti a impianto di stent gli eventi emorragici si riducono, senza che aumentino quelli ischemici, se la DAPT è condotta per un periodo non superiore a 6 mesi rispetto a 1 anno. Non sembrano esserci differenze se la singola terapia antipiastrinica dopo la breve DAPT venga proseguita con ASA o con un inibitore del recettore P2Y12. Interpretazione dei risultati Gli Autori, discutendo i risultati, sottolineano la necessità di uno studio randomizzato per poter rispondere al quesito proposto nel titolo di questo articolo. Benchè nulla sia da eccepire su questa affermazione, tenendo conto dell’evidenza attuale, appare razionale prendere atto di questi dati, lasciando al clinico il compito di scegliere l’antipiastrinico da utilizzare tenendo conto che gli studi, che hanno proposto un inibitore del recettore P2Y12 al posto dell’ASA, non hanno follow-up superiore a 1 anno (eccetto lo studio GLOBAL LEADERS che tuttavia non ha mostrato beneficio per ticagrelor in monoterapia a 2 anni) e che quindi il paziente dovrebbe eventualmente “switchare” ad ASA dopo il primo anno di trattamento. Si consideri anche che i pazienti inseriti in questi trial erano a rischio ischemico molto basso e che la realtà clinica propone sempre di più pazienti complessi per i quali le Linee Guida consigliano addirittura una DAPT (o doppia terapia antitrombotica secondo protocollo COMPASS) protratta oltre i primi 12 mesi. L’opinione di Gennaro Galasso Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Salerno La meta-analisi di Kuno et al. ha affrontato un tema di grande interesse clinico, cioè la continuazione della terapia antiaggregante con ASA vs. inibitore del recettore P2Y12 nel paziente sottoposto a PCI e trattato con una DAPT di breve durata (≤6 mesi). La meta-analisi ha incluso 17 studi randomizzanti (54.625 pazienti) che hanno confrontato strategie di DAPT di diversa durata. La monoterapia con ASA o inibitore del recettore P2Y12, dopo DAPT di breve durata, ha mostrato risultati sovrapponibili alla DAPT di lunga durata in termini di eventi ischemici, ma un più basso rischio di eventi emorragici. Tale risultato si è confermato tanto nei pazienti trattati con ASA quanto in quelli trattati con inibitore del recettore P2Y12, in assenza di una interazione statistica significativa tra i due gruppi. Tra i punti di forza della metanalisi di Kuno et al. c’è il basso grado di eterogeneità statistica per tutti gli endpoint di efficacia e sicurezza presi in esame. D’altra parte, sono stati inclusi studi che valutavano strategie terapeutiche differenti, tanto in termini di durata della DAPT, sia per il tipo di inibitore del recettore P2Y12 utilizzato (clopidogrel o ticagrelor), introducendo una notevole eterogeneità clinica e metodologica. Questo elemento di diversità tra gli studi, che non può essere valutato quantitativamente da test statistici come l’“I2”[1] Fletcher, J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007; 334:94., non consente di stabilire quale dovrebbe essere la durata ottimale della DAPT né quale farmaco andrebbe preferito per il proseguimento della terapia antiaggregante in regime di monoterapia. Gli studi randomizzati, presi in esame, hanno incluso una popolazione selezionata di pazienti, relativamente giovani e con bassa prevalenza di comorbilità, e quindi con basso rischio di eventi avversi sia ischemici che emorragici. Queste caratteristiche sono difficilmente riscontrabili nei pazienti della pratica clinica quotidiana, generalmente più complessi, per i quali, sempre più spesso, viene scelto di prolungare la DAPT (o un regime combinato con antiaggregante e anticoagulante a bassa dose) oltre il dodicesimo mese dall’evento in virtù dell’elevato rischio di nuovi eventi ischemici[2]Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet … Continua a leggere. Sebbene questa meta-analisi offra importanti spunti di riflessione sui possibili vantaggi di una DAPT di breve durata nel paziente a basso rischio, non fornisce elementi per la scelta della migliore strategia terapeutica nel singolo paziente. I dati a supporto di un proseguimento della terapia antiaggregante con inibitore del recettore P2Y12 piuttosto che con ASA, sembrano a tutt’oggi insufficienti per giustificare, anche sotto il profilo della spesa, una loro adozione sistematica nella pratica clinica quotidiana. I risultati delle meta-analisi sono da interpretare come generatori di ipotesi, ma possono offrire spunti di riflessione per la pratica clinica e per pianificare nuovi studi condotti a livello del paziente. Nel caso della monoterapia antiaggregante dopo DAPT di breve durata, abbiamo ancora un urgente bisogno di evidenze provenienti da ampi studi clinici randomizzati. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Fletcher, J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007; 334:94. ↑2 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213-60.

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Polymer-free biolimus-A9-eluting stent performance according to renal impairment: insights from the RUDI-FREE registry.

Dicembre 20, 2021

Gli stent a eluizione di Biolimus senza polimero (PF-BES) hanno mostrato risultati promettenti nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (HBR). Tuttavia, la loro efficacia e sicurezza nei pazienti con insufficienza renale cronica (CKD) è stata poco investigata e rappresenta l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 1.104 pazienti arruolati nel registro RUDI-FREE, stratificati in tre gruppi in base ai valori di filtrato glomerulare (eGFR):(1) 23.4% con funzione renale preservata (eGFR ≥90 ml/min/1.73 m2 ),(2) 64.7% con CKD lieve (eGFR 45-90 ml/min/1.73 m2 ) e(3) 11.9% con CKD da moderata a severa (Egfr<45 ml/min/1.73 m2 ). A 1 anno di follow-up, l’endpoint primario di sicurezza (composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico e trombosi di stent) è risultato significativamente più elevato nei pazienti con CKD moderato- severa (11.5%) rispetto ai pazienti con funzione renale preservata o CKD lieve (3.5% e 2.8% rispettivamente; p<0.001). Al contrario, la rivascolarizzazione della lesione target (endpoint primario di efficacia) è risultato simile tra i 3 gruppi (0.4% vs. 1.8% vs. 0.8%; p=0.235). Nonostante questi risultati andranno confermati in studi randomizzati su ampia scala, gli PF-BES sembrano presentare un’efficacia simile nei pazienti con diversa severità di disfunzione renale.><0.001). Al contrario, la rivascolarizzazione della lesione target (endpoint primario di efficacia) è risultato simile tra i 3 gruppi (0.4% vs. 1.8% vs. 0.8%; p=0.235). Nonostante questi risultati andranno confermati in studi randomizzati su ampia scala, gli PF-BES sembrano presentare un’efficacia simile nei pazienti con diversa severità di disfunzione renale.

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Significato della fibrillazione ventricolare idiopatica nell’arresto cardiaco senza causa apparente: esistono fenotipi distinti?

Dicembre 10, 2021

Inquadramento La fibrillazione ventricolare idiopatica (FVI) rappresenta il substrato aritmico di arresti cardiaci che si presentano in soggetti senza evidente cardiopatia ischemica o strutturale, nè anomalie su base genetica. In alcuni di questi casi l’aritmia è scatenata da extrasistoli ventricolari molto precoci, cosi da poter configurare una entità aritmica, ma anche clinica, distinta da altre forme di FVI. Lo studio in esame Analisi condotta nell’ambito dello studio CASPER, un registro canadese che raccoglie informazioni su pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco senza patologia coronarica e con frazione di eiezione conservata[1]Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, et al. Systematic assessment of patients with unexplained cardiac arrest: Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER). Circulation … Continua a leggere. Di 364 pazienti con FVI (dopo l’esclusione dei pazienti con patologia elettrica o miocardica su base genetica), sono stati individuati 24 pazienti (6.6%) con ricorrenti episodi di tachicardia ventricolare o FV, scatenati da extrasistoli ventricolari con accoppiamento molto precoce, <350 msec (FVI-SC). Le caratteristiche cliniche di questi pazienti (rispetto ai rimanenti 340 pazienti con FVI non-SC, vedi Tabella) indicano una maggior propensione a recidive aritmiche sostenute nel corso del follow-up (mediana 51 mesi). Non sono state riscontrate anomalie genetiche nella popolazione FVI-SC. È stata infine mostrata una buona risposta clinica alla somministrazione di chinidina. Take home message La FVI-SC rappresenta una sindrome aritmica distinta da altre forme di FVI. La prevalenza di questo fenotipo non è nota, in quanto la diagnosi è spesso effettuata sulla base della registrazione ECG del defibrillatore in caso di recidiva. La terapia con chinidina sembra promettente nel ridurre nuovi eventi aritmici. Interpretazione dei dati Gli Autori, nella discussione, sottolineano il ruolo patogenetico delle fibre di Purkinje in particolare l’aumentata attività del canale Ito (corrente di uscita del potassio) di queste fibre, nell’indurre extrasistoli ventricolari ad accoppiamento molto precoce[2]Xiao L, Koopmann TT, Ordog B, et al. Unique cardiac Purkinje fiber transient outward current beta-subunit composition: a potential molecular link to idiopathic ventricular fibrillation.Circ Res … Continua a leggere. Una ulteriore prova al riguardo, sarebbe l’azione efficace della chinidina nel prevenire questa tipologia di aritmie, in quanto il farmaco è un potente inibitore del canale Ito. In questo senso il fenotipo di FVI appare simile dal punto di vista patogenetico e per il meccanismo di innesco dell’aritmia alla sindrome di Brugada. Un altro aspetto clinico di similitudine tra il fenotipo FVI-SC e la sindrome di Brugada, riguarda l’insorgenza dell’aritmia che avviene durante le fasi di ipertono vagale, quali il sonno e il riposo. L’opinione di Massimo Tritto Humanitas Mater Domini, Castellanza e Humanitas University, Rozzano La morte cardiaca improvvisa (MCI) è un evento drammatico, soprattutto quando si verifica in soggetti giovani e apparentemente sani. In questo contesto, l’identificazione e la caratterizzazione di un particolare fenotipo a rischio riveste una importante rilevanza clinica. In questo lavoro gli Autori analizzano un’ampia popolazione di soggetti (364) arruolati nel registro CASPER con FV considerata idiopatica, dopo l’esclusione di una cardiopatia strutturale e/o di una malattia dei canali ionici[3]Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, et al. Systematic assessment of patients with unexplained cardiac arrest: Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER). Circulation … Continua a leggere. Tra questi, in un sottogruppo di individui (24/364; 6.6%) l’aritmia era tipicamente innescata da extrasistoli ventricolari con intervallo di accoppiamento breve (≤350 ms; in media 274±31 ms). La relazione tra precocità dell’intervallo di accoppiamento delle extrasistoli ventricolari (che cadono nella fase “vulnerabile” della ripolarizzazione ventricolare) e rischio di innesco di aritmie ventricolari maligne era già stata da tempo descritta in letteratura nell’ambito di differenti contesti clinici, inclusi i soggetti con cuore apparentemente sano. Tuttavia, in questo studio per la prima volta viene identificata, tra i pazienti con FV idiopatica (considerata tale dopo la sistematica esclusione delle cause secondarie note), una specifica popolazione in cui le extrasistoli con breve intervallo di accoppiamento hanno caratteristiche di particolare malignità clinica come anche dimostrato dal maggior numero di recidive aritmiche (2.21/100pz/mese) registrate in un follow-up relativamente breve (mediana 51 mesi) rispetto alla popolazione di controllo (0.05/100pz/mese). Questi dati vanno ovviamente considerati con particolare attenzione e non possono essere semplicisticamente traslati nella pratica clinica. Infatti, essi derivano da un’analisi retrospettiva eseguita in una popolazione selezionata di pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco e pertanto, mancando un gruppo di controllo rappresentato dalla popolazione generale a rischio dell’evento, la prima di prevalenza del meccanismo così come la specificità e il valore prognostico dell’intervallo di accoppiamento delle extrasi-stoli ventricolari nel misurare il rischio di MCI, rimangono ancora ignoti. Un altro aspetto clinicamente rilevante riguarda la possibile presenza di un “substrato” alla base di questo particolare fenotipo. A questo riguardo, i dati del registro sono purtroppo incompleti. Infatti, sebbene sia indicato dagli Autori che la maggior parte dei pazienti erano stati sottoposti a risonanza magnetica nucleare cardiaca, i risultati non vengono riportati. Analogamente, in questi pazienti non è stato eseguito un mappaggio 3D elettro-anatomico delle camere ventricolari. La mancanza di queste informazioni rappresenta un punto debole dello studio, in quanto dati recenti dimostrano che, tra i soggetti con aritmie ventricolari e cuore apparentemente sano, la presenza di alterazioni strutturali alla risonanza magnetica individua un sottogruppo di individui a rischio particolarmente elevato di eventi aritmici/MCI[4]Nucifora G, Muser D, Masci PG, et al. Prevalence and prognostic value of concealed structural abnormalities in patientw with apparently idiopathic ventricular arrhythmias of left versus right … Continua a leggere[5]Muser D, Nucifora G, Pieroni M, et al. Prognostic value of nonischemic ringlike left ventricular scar in patients with apparently idiopathic nonsustained ventricular arrhythmias. Circulation … Continua a leggere. Analogamente, Haissaguerre e coll.[6]Haissaguerre M, Hocini M, Cheniti G, et al. Localized structural alterations underlying a subset of unexplained cardiac death. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11:e006120., mediante mappaggio elettroanatomico, hanno dimostrato la presenza di “elettrogrammi anormali”, possibile espressione di alterazioni strutturali “nascoste”, in una percentuale elevata (62.5%) di pazienti con FVI. Pertanto, l’insieme di queste osservazioni, dovrebbero orientare sempre più la ricerca verso l’individuazione – attraverso metodiche di imaging avanzato – di alterazioni strutturali/ ultrastrutturali come marker di rischio di MCI in soggetti con aritmia extrasistolica ventricolare e cuore

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Terapia antipiastrinica guidata o standard per i pazienti sottoposti a PCI? Una metanalisi.

Dicembre 10, 2021

Inquadramento I primi studi che hanno valutato il ruolo dei test di funzione piastrinica, e dei test genetici per ottimizzare la scelta della terapia antipiastrinica nei soggetti che andavano incontro a procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI) hanno fornito risultati deludenti[1]Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011; … Continua a leggere[2]Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with … Continua a leggere. Le ragioni di tale fallimento sono molteplici e comprendono l’inclusione di pazienti a basso rischio, l’inadeguata identificazione dei soggetti con ridotta inibizione piastrinica da clopidogrel e anche l’uso poco frequente dei nuovi inibitori di P2Y12. La disponibilità di nuovi test genetici, o per indagare la funzione piastrinica, e l’impiego dei più potenti inibitori di P2Y12 ha portato a effettuare studi meglio disegnati, ma che tuttavia non hanno avuto la necessaria potenza statistica per rivelare differenze negli end-point definiti come “hard” e i risultati che ne sono emersi sono stati talora conflittuali[3]Notarangelo FM, Maglietta G, Bevilacqua P, et al. Pharmacogenomic approach to selecting antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes: the PHARMCLO trial. J Am Coll Cardiol 2018; 71: … Continua a leggere[4] Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, et al. A genotype-guided strategy for oral P2Y12 inhibitors in primary PCI. N Engl J Med 2019; 381: 1621–31.[5]Pereira NL, Farkouh ME, So D, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The … Continua a leggere. Lo studio in esame Per ovviare agli inconvenienti citati nell’introduzione, è stata condotta una revisione sistematica della letteratura che ha compreso gli studi randomizzati e osservazionali eseguiti fino all’ottobre 2020 che avessero posto a confronto l’efficacia e la sicurezza della scelta della terapia antipiastrinica in maniera “guidata” nei pazienti sottoposti a PCI, rispetto a una scelta standard della terapia. La meta-analisi degli studi ritenuti idonei ha valutato come endpoint primari gli eventi cardiovascolari maggiori, definiti come da singolo studio e qualsiasi sanguinamento. End-point secondari erano la morte per tutte le cause, la morte cardiovascolare, l’infarto miocardico, l’ictus, la trombosi di stent certa o probabile e i sanguinamenti maggiori e minori. Sono stati esaminati 3.656 articoli potenzialmente rilevanti e l’analisi si è ristretta a 11 studi clinici controllati randomizzati e a tre studi osservazionali per complessivi 20.743 pazienti. Rispetto alla terapia standard, la scelta guidata della terapia antipiastrinica si è associata a una significativa riduzione degli eventi avversi cardiovascolari maggiori (RR 0.78; IC 95% 0,03-0,95, p=0,015). Anche i sanguinamenti sono apparsi ridotti, sebbene non in maniera statisticamente significativa (RR 0.88; 0.17-1.01, p=0,069). La morte cardiovascolare (RR 0.77; 95% CI 0.59-1.00, p=0.049), l’infarto miocardico (RR 0.76; 0.60- 0.96, p=0.021), la trombosi di stent (RR 0.64; 0.46-0.89, p=0.011), l’ictus (RR 0.66; 0.48-0.91, p=0.010) e i sanguinamenti minori (RR 0.78; 0.67-0.92, p=0,0030) sono stati ridotti con la terapia guidata rispetto alla terapia standard. La mortalità totale e le emorragie maggiori non differivano tra l’approccio guidato e quello standard. I risultati variavano a seconda della strategia utilizzata, con l’approccio definito di escalation (cioè il passaggio da clopidogrel a prasugrel, ticagrelor, clopidogrel a doppia dose, o l’aggiunta di cilostazolo) associato a una significativa riduzione degli eventi ischemici, senza alcun vantaggio in termini di sicurezza e con l’approccio di de-escalation (cioè passaggio da prasugrel o ticagrelor a clopidogrel) associato a una significativa riduzione dei sanguinamenti, senza vantaggi in termini di efficacia (vedi Tabella). Take home message La scelta guidata della terapia antipiastrinica può ridurre significativamente il rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori, rispetto alla terapia antipiastrinica standard. Inoltre, i singoli endpoint individuali quali la morte cardiovascolare, l’infarto del miocardio, la trombosi di stent e l’ictus, risultano ridotti. Anche l’impatto sul sanguinamento è favorevole, pur se con riduzione non significativa e dovuta alla riduzione dei sanguinamenti minori. Questi risultati supportano l’uso dei test – ora disponibili anche sotto forma di test genetici rapidi – nella scelta del trattamento antipiastrinico in pazienti sottoposti a PCI magari ricorrendo all’integrazione dei test funzionali con i test genetici. Interpretazione dei dati In un editoriale di accompagnamento allo studio POPular Genetics, nel 2019, Dan Roden si chiedeva perché i test di genotipizzazione per i polimorfismi con perdita di funzione di CYP2C19 non fossero lo standard di cura nella scelta della terapia antipiastrinica per i pazienti sottoposti a PCI. Molta acqua è passata sotto i ponti dai tempi dallo studio GRAVITAS e sono cambiate strategie di approccio, accessibilità dei test genetici e quantità delle evidenze sul tema. Eppure l’argomento non sembra scaldare l’interesse più di tanto. Anche le Linee Guida recenti non si soffermano in modo articolato sul tema. La frequenza dei polimorfismi di CYP2C19, con perdita di funzione nelle popolazioni di origine europea, non è elevata come in quelle di altre regioni del mondo, ma è proprio in pazienti caucasici che i trial più importanti su questo argomento sono stati condotti e la meta-analisi di Galli mostra quali sono i vantaggi dello studio della risposta piastrinica o dei test genetici. Quale sia il miglior approccio di studio, se fenotipico o genotipico, resta ancora da chiarire. Così come è ancora da chiarire, quale sia il più affidabile test di genotipizzazione. Di certo la disponibilità di test genetici rapidi, bedside, appare come una via in grado di riscuotere il favore dei più. Anche la sostenibilità di un approccio sistematico a tale valutazione non è definita. Per converso, la meta-analisi di Galli ha il pregio di chiarire quali siano i vantaggi nei casi in cui si opti per una strategia di escalation piuttosto che di de-escalation della terapia antipiastrinica. A proposito di quest’ultima, disponiamo di molti score per la valutazione del rischio emorragico dei pazienti sottoposti a PCI e non tutti “performano” in modo lusinghiero. Tuttavia, l’introduzione dell’HBR-ARC (High Bleeding Risk-Academic Research Consortium) è un sicuro passo avanti in materia. Insomma, dopo la pubblicazione della metaanalisi di Galli,

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High troponin levels in patients hospitalized for Coronavirus disease 2019: a maker or a marker of prognosis?

Dicembre 10, 2021

L’impatto del danno miocardico (espresso dall’aumento dei valori di troponina ad alta sensibilità, hsTn) nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 è ancora controverso e meta-analisi che riassumano le evidenze disponibili sono molto utili a questo proposito. In questo studio gli Autori hanno analizzato 722 pazienti inclusi in studi osservazionali (individual patient data). All’analisi di regressione multivariata, l’età, il sesso maschile, la disfunzione renale moderato-severa e il rapporto PaO2/FiO2 (partial pressure arterial oxygen/ fraction of inspired oxygen) più basso sono risultati predittori indipendenti di mortalità a 14 giorni. Un aumento lineare dell’Hazard Ratio (HR) è stato associato a valori decrementali di PaO2/FiO2 al di sotto della soglia di normalità, mentre la curva di HR per valori crescenti di hsTn è risultata piatta e con ampi intervalli di confidenza. In conclusione, valori elevati di hsTn non sono risultati predittori indipendenti di sopravvivenza, rispetto ai parametri di funzionalità respiratoria nei pazienti ospedalizzati con COVID-19.

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Rivascolarizzazione completa nei pazienti STEMI con coronaropatia multivasale. Come valutare la significatività delle lesioni “non culprit”?

Novembre 15, 2021

Inquadramento Studi randomizzati hanno dimostrato come una rivascolarizzazione completa migliori la prognosi nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e coronaropatia multivasale, rispetto al trattamento con angioplastica coronarica percutanea (PCI) della sola lesione “culprit” (responsabile dell’infarto)[1]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.[2]Engstrom T, Kelbak H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease … Continua a leggere. In particolare, nello studio COMPLETE la rivascolarizzazione percutanea, eseguita sulle lesioni “non-culprit” sulla base di una valutazione del dato angiografico, ha ridotto significativamente un end-point composito di morte cardiovascolare e infarto miocardico[3]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.. Nello studio DANAMI 3 PRIMULTI, che ha arruolato un minor numero di pazienti, la valutazione delle stenosi è stata effettuata invece, mediante l’utilizzo della “fractional flow reserve” (FFR)[4]Engstrom T, Kelbak H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease … Continua a leggere. Non ci sono dati di confronto diretto di rivascolarizzazione completa ottenuta nei pazienti STEMI sulla base dell’angiografia o di FFR. Lo studio in esame Lo studio Flower (Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction) condotto in 41 centri francesi, ha incluso 1.171 pazienti STEMI multivasali (età media 62 anni, 33% a sede anteriore) in cui la lesione “culprit” era stata dilatata con successo e li ha randomizzati a una valutazione angiografica (n=581) o con FFR (n=590) di lesioni “non-culprit” da trattare per ottenere una rivascolarizzazione completa (“staged procedures” entro 5 giorni dalla PCI primaria nel 95% di entrambi i gruppi). Una PCI di lesioni “non-culprit” è stata eseguita nel 97.1% dei pazienti valutati angiograficamente e nel 66.2% di quelli valutati con FFR. L’end-point primario (composto da morte cardiovascolare, infarto non fatale e necessità di rivascolarizzazione urgente) a 1 anno è risultato non significativamente differente nei due gruppi (Tabella). Take home message Nei pazienti STEMI multivasali la completezza della rivascolarizzazione non sembra trarre beneficio da una strategia basata sull’uso di FFR rispetto all’utilizzo della sola angiografia per individuare le lesioni “non culprit” da trattare. Interpretazione dei dati Gli Autori sottolineano come i risultati del loro studio differiscano da quelli dello studio FAME, che invece mostrava un migliore outcome nei pazienti in cui la strategia di rivascolarizzazione era basata sull’utilizzo della FFR. Tuttavia, va ricordato che quest’ultimo studio era stato condotto in pazienti con sindrome coronarica cronica e che il risultato finale era stato condizionato da un maggior numero di infarti peri-procedurali nei pazienti rivascolarizzati seguendo la strategia basata sul dato angiografico. Nei pazienti STEMI, invece, è molto difficile individuare, a pochi giorni di distanza da una PCI primaria, eventuali movimenti di troponina successivi rispetto una PCI elettiva su lesioni “non-culprit” (conseguentemente l’infarto procedurale non può essere diagnosticato). Interessante anche l’osservazione degli Autori relativa alla potenza statistica del loro trial. Gli eventi sono stati meno numerosi del previsto e quindi l’hazard ratio ha margini di confidenza molto ampi (vedi Tabella). Sulla base degli eventi osservati e delle differenze tra i due gruppi sarebbero necessari 8.000 pazienti per mostrare una riduzione del 15% dell’outcome primario a favore della strategia basata su FFR, corrispondente a una riduzione assoluta di eventi dello 0.6%, del tutto priva, peraltro, di significato clinico. L’opinione di Gianni Casella U.O.C. di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna Nel paziente stabile la rivascolarizzazione di lesioni coronariche funzionalmente critiche ha evidenze fisiopatologiche – la stenosi ischemizzante più facilmente causa sintomi o eventi da discrepanza – e scientifiche. Diversi studi hanno infatti dimostrato che la rivascolarizzazione guidata dall’ischemia ha effetti clinici e prognostici migliori di quella guidata dalla semplice angiografia. Purtroppo, questi concetti per gli infarti di tipo STEMI appaiono, per diversi motivi, meno solidi. Quasi il 50% degli STEMI può avere una malattia multivasale al momento dell’infarto e nel 20-30% dei casi le lesioni “culprit” possono essere più di una ma, purtroppo, la valutazione (anatomica o funzionale) della severità di queste stenosi può essere sovrastimata per la vasocostrizione legata all’evento acuto. Gli eventi successivi sono più spesso legati all’instabilizzazione/progressione di una lesione subcritica al momento dell’infarto piuttosto che a una stenosi significativa residua. Infine, quando si tratta con PCI una lesione non responsabile, occorre considerare quel piccolo, ma non trascurabile rischio iatrogeno (restenosi, trombosi di stent, complicanze procedurali o sanguinamenti legati alla terapia antitrombotica) che la nuova procedura aggiunge. Quindi, cosa consigliare al paziente con malattia multivasale dopo una PCI primaria? Gli studi COMPLETE e CuLPRIT dimostrano che la strategia corretta è la rivascolarizzazione completa perché, rispetto alla sola PCI dell’arteria responsabile, riduce gli eventi cardiaci maggiori ,tra i quali anche la mortalità cardiovascolare[5]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.[6]Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel … Continua a leggere secondo una successiva metanalisi[7]Pavasini R, Biscaglia S, Barbato E, et al. Complete revascularization reduces cardiovascular death in patients with STsegment elevation myocardial infarction and multivessel disease: systematic … Continua a leggere. Di fronte a quest’evidenza i ricercatori francesi si chiedono: meglio una rivascolarizzazione completa con PCI guidata dalla valutazione funzionale (FFR) o dalla semplice angiografia? Se infatti la prima si dimostrasse superiore, potremmo limitare la complessità della PCI, trattare solo le lesioni non-culprit ischemizzanti, limitare numero e lunghezza degli stent da impiantare e di conseguenza ridurre i rischi intra-procedurali e gli eventi successivi. Piuttosto logico, direi. Purtroppo, nello studio FLOWER-MI nonostante siano state eseguite meno PCI di lesioni non responsabili (66,2% vs 97,1%) e meno stent siano stati impiantati nel braccio FFR-guidato, la strategia funzionale non è stata associata a un minor numero di eventi. Perché? Il FLOWER-MI è uno studio complesso. Anche nei

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Stenosi aortica severa con basso gradiente medio trans-valvolare: la sostituzione valvolare è efficace nel migliorare la sopravvivenza?

Novembre 15, 2021

Inquadramento Il ruolo della sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR) e transcatetere (TAVI) nei pazienti con stenosi aortica (AS) severa (area valvolare <1 cm2) e gradiente medio elevato (>40 mmHg) è ben definito. Meno certo il beneficio di questi interventi nei pazienti con AS severa a basso gradiente (<40 mmHg) e basso flusso trans-valvolare (≤35 ml/m2), sia nella forma “classica” in cui la frazione di eiezione è depressa (FE <50%), che nella forma “paradossa” (in cui la FE è ≥50%) e infine nella forma a “flusso trans-valvolare normale” (>35 ml/m2). Per queste AS severe, soprattutto nelle due forme “low flow – low gradient”, è stato descritto un rischio di mortalità peri-operatoria elevato[1]Levy F, Laurent M, Monin JL, et al. Aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis operative risk stratification and long-term outcome: a European multicenter study. J Am Coll … Continua a leggere. Lo studio in esame Meta-analisi “network“ che ha considerato 32 studi per un totale di 6.215 pazienti con AS severa a basso gradiente. Per ognuna delle tre forme sopra descritte sono stati considerati gli effetti sulla sopravvivenza della SAVR e della TAVI rispetto a una strategia conservativa, così come paragonato, in forma indiretta, l’outcome dei pazienti sottoposti a SAVR e TAVI. I risultati mostrano un beneficio sia della SAVR che della TAVI rispetto a una strategia conservativa, senza differenze significative tra modalità di sostituzione valvolare (Tabella). Take home message In tutte le forme in cui si manifesta la AS severa “a basso gradiente”, la sostituzione valvolare (sia chirurgica che percutanea) migliora la sopravvivenza rispetto a una strategia conservativa. Interpretazione dei dati Gli Autori riconoscono alcune limitazioni della loro analisi, in particolare il fatto che tutti gli studi considerati fossero osservazionali, tranne uno, una sotto-analisi dello studio PARTNER nei pazienti con AS severa a basso gradiente[2]Herrmann HC, Pibarot P, Hueter I, et al. Predictors of mortality and outcomes of therapy in low-flow severe aortic stenosis: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) trial analysis. … Continua a leggere. In quello studio i pazienti con AS severa “low flow-low gradient” classica rappresentavano il 15% dell’intera casistica, mentre i pazienti che presentavano un basso flusso con una frazione di eiezione conservata erano il 31%. La presenza di “basso flusso” era un indicatore prognostico più potente della frazione di eiezione e del gradiente trans-valvolare. Queste osservazioni sottolineano l’importanza clinica di queste condizioni, oggetto della presente meta-analisi. È in corso uno studio randomizzato (ROTAS) che confronta SAVR con la strategia conservativa in pazienti con AS severa, basso gradiente e frazione di eiezione conservata. Auspicabile anche un confronto randomizzato tra SAVR e TAVI in questa tipologia di pazienti. L’opinione di Arnaldo Poli U.S.D. Interventistica Coronarica e Cardiopatie Strutturali. ASST Ovest Milanese. Ospedale di Legnano La comune sensazione di chi opera da tempo nel trattamento della AS è che la sostituzione valvolare (TAVI o SAVR), rispetto alla sola terapia medica, comporti sempre vantaggi clinici nei pazienti i cui sintomi siano “sicuramente” riconducibili alla presenza di una AS “inequivocabilmente” severa (AVA <1 cm2). Ciò è chiaro nei casi di AS severa con elevato gradiente medio (GM) trans-valvolare >40 mmHg, in cui l’indicazione a sostituzione valvolare è certa, come ribadito nelle recentissime Linee Guida ESC 2021 (Classe IB)[3]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases. European Heart Journal (2021) 00, 1-72. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.. È però noto, che circa il 40% dei pazienti con AS mostra all’ecocardiografia una discordanza tra un’area valvolare <1 cm2, indicativa di AS severa, e un gradiente medio stimato <40 mmHG (low gradient – LG) suggestivo di una AS di grado minore. Tale discrepanza solleva spesso incertezze sull’effettiva severità della AS e sull’utilità di una sua sostituzione. I pazienti AS-LG hanno mediamente prognosi peggiore e profilo di rischio chirurgico più elevati rispetto a quelli a elevato gradiente (HG-AS) e i risultati sulla sostituzione valvolare appaiono contrastanti circa una più elevata mortalità operatoria (verosimilmente inferiore con TAVI) e a medio termine (verosimilmente legata alle caratteristiche cliniche del paziente[4]Levy F, Laurent M, Monin JL, et al. Aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis operative risk stratification and long-term outcome: a European multicenter study. J Am Coll … Continua a leggere[5]Herrmann HC, Pibarot P, Hueter I, et al. Predictors of mortality and outcomes of therapy in low-flow severe aortic stenosis: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) trial analysis. … Continua a leggere[6]Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: The TOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-1308.. La metanalisi di Ueyama evidenzia la superiorità della sostituzione valvolare (in egual misura con TAVI e SAVR) rispetto al trattamento \conservativo, nelle 3 forme di AS severa–LG categorizzate in base alla frazione di eiezione del ventricolo sinistro (> o < 50%) e alle condizioni del flusso transvalvolare generalmente calcolato come Stroke Volume Index (SVI <35 ml/m2 low-flow – LF o >35 ml/m2 normal flow -NF) con un beneficio in termini di mortalità globale a 2 anni che evidentemente controbilancia il potenziale rischio di mortalità procedurale. Uno dei limiti del lavoro, come sottolineato dagli stessi Autori, è quello di aver incluso prevalentemente studi osservazionali recanti in sè un possibile bias nella diagnosi di AS severa che, in queste situazioni, va confermata, nel singolo paziente, attraverso un’analisi accurata del quadro clinico (sintomi non dipendenti da altra patologia, dosaggio NTpro-BNP) e un codificato approccio diagnostico multiparametrico[7]Clavel MA, Burwash G, Pibarot P, et al. Cardiac Imaging for Assessing Low-Gradient Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol Img 2017;10:185–202.. Nella forma classica di AS severa LF-LG è presente una FE <50% secondaria al vizio valvolare o a concomitante cardiopatia ischemica. In questi casi l’ECO-stress con dobutamina a basse dosi può distinguere la pseudostenosi (AVA >1 cm2 per incremento di SVI senza aumento del gradiente medio) dalla AS severa testimoniata dallo sviluppo di un GM >40 mmHG, per incremento di SVI e FE (riserva contrattile). In caso di persistente discordanza tra area valvolare e gradiente medio legata a incompleto o assente recupero contrattile, l’analisi cardio-TC multislice dell’entità delle

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Riserva coronarica di flusso misurata dai dati della tomografia computerizzata coronarica: significato prognostico

Novembre 15, 2021

Inquadramento La tomografia computerizzata coronarica (CCT) non è considerata dalle Linee Guida la prima scelta diagnostica per dirimere il significato clinico di una sintomatologia sospetta per la presenza di una malattia coronarica ostruttiva. Questa tecnica soffre di bassa specificità nell’individuare, con precisione, stenosi significative e la sua concordanza con i risultati della coronarografia invasiva è spesso modesta.Da alcuni anni l’analisi delle immagini CCT ha reso possibile determinare la riserva frazionale di flusso (FFR) delle singole stenosi, con buoni dati di correlazione con la FFR invasiva[1]Driessen RS, Danad I, Stuijfzand WJ, et al. Comparison of coronary computed tomography angiography, fractional flow reserve, and perfusion imaging for ischemia diagnosis. J Am Coll Cardiol … Continua a leggere. Lo studio in esame Il registro ADVANCE è una iniziativa multicentrica (38 ospedali in Europa, Stati Uniti, Giappone) con lo scopo di verificare l’impatto della CCT-FFR nella pratica clinica.Globalmente sono stati raccolti 5.083 pazienti (di cui 4.737 con immagini valide per misurazione CCT-FFR) che presentavano allo studio CCT una stenosi giudicata ≥30%. Una precedente analisi del registro aveva mostrato che l’esecuzione della CCT-FFR modificava le decisioni cliniche rispetto al giudizio espressoconsiderando le sole immagini CCT, con una maggiore concordanza con il dato offerto dalla coronarografia invasiva[2]Fairbairn TA, Nieman K, Akasaka T, et al. Realworld clinical utility and impact on clinical decision-making of coronary computed tomography angiography-derived fractional flow reserve: lessons from … Continua a leggere. Nei 4.288 pazienti di cui erano disponibili i dati di follow-up a 1 anno, due terzi avevano una CCT-FFR giudicata positiva (≤0.80, n=2.860) e un terzo negativa (>0.80, n=1.428). I “major adverse cardiac events” (MACE, definito come morte per ogni causa, infarto miocardico, ricovero per sindrome coronarica acuta con rivascolarizzazione) a 1 anno risultavano globalmente poco numerosi, essendo tuttavia più frequenti tra i pazienti con CCT-FFR positiva rispetto ai pazienti con CCT-FFR negativa (Tabella). Take home message Nel registro ADVANCE gli eventi a 1 anno sono stati globalmente poco numerosi, risultando tuttavia più elevati tra i pazienti con CCT-FFR positiva. Interpretazione dei dati Questi dati vanno letti alla luce di una precedente analisi dei dati del registro ADVANCE che mostravano come l’utilizzo di CCT-FFR permettesse di cambiare, in due terzi dei pazienti, le decisioni cliniche riguardo al trattamento suggerito (rivascolarizzazione o terapia medica) rispetto a quelle che si sarebbero assunte basandosi sulle sole immagini CCT[3]Fairbairn TA, Nieman K, Akasaka T, et al. Realworld clinical utility and impact on clinical decision-making of coronary computed tomography angiography-derived fractional flow reserve: lessons from … Continua a leggere. Si tratta quindi di un notevole passo avanti nella diagnostica non invasiva dei pazienti con sospetta coronaropatia. La conoscenza preliminare del significato fisiopatologico di una stenosi osservata alla CCT permette di indicare, con maggiore precisione, il percorso successivo del paziente limitando in molti casi il ricorso alla coronarografia invasiva, riducendo i costi e razionalizzando l’attività dei laboratori di emodinamica. Nelle ultime Linee Guida ESC sulle sindromi coronariche croniche la CCTFFR è menzionata brevemente, senza alcun approfondimento[4]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-77.. Nelle raccomandazioni si ripete quanto già indicato nelle precedenti Linee Guida e cioè che la CCT è indicata in presenza di una bassa probabilità di malattia coronarica. Sarebbe ora di considerare, con maggiore attenzione, il ruolo che CCT-FFR può avere nella diagnostica non invasiva. L’opinione di Sara Seitun U.O. Radiologia Interventistica, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova Come oramai è noto, la CCT offre un’elevata sensibilità nell’individuare la malattia coronarica (CAD) con un elevato valore predittivo negativo (≥95%)(4). Recenti studi prospettici multicentrici hanno dimostrato, inoltre, la non inferiorità o la superiorità della metodica nel predire l’outcome nei pazienti con sospetta CAD a confronto con gli stress-test non invasivi standard impiegati nella pratica clinica[5]Newby DE, Adamson PD, Berry C, et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2018;379:924–33. Sulla base di queste evidenze, la CCT è stata inserita insieme ai test funzionali tra le metodiche non invasive di primo livello nella diagnosi di malattia coronarica (raccomandazione di classe IB) dalle ultime Linee Guida pubblicate nel 2019 della Società Europea di Cardiologia relative alla diagnosi e gestione delle “Sindromi Coronariche Croniche”[6]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-77.Tuttavia, un limite intrinseco della CCT, al pari della coronarografia invasiva (ICA), è la bassa specificità e valore predittivo positivo (circa il 50%) nel determinare il significato emodinamico della lesione coronarica[7]Seitun S, Clemente A, De Lorenzi C, Benenati S, Chiappino D, Mantini C, Sakellarios AI, Cademartiri F, Bezante GP, Porto I. Cardiac CT perfusion and FFRCTA: pathophysiological features in ischemic … Continua a leggere. Generalmente, ciò si traduce nella pratica clinica in un maggior numero di coronarografie non necessarie o in successivi test funzionali per determinare il significato emodinamico della CAD. Negli ultimi anni, insieme alla perfusione miocardica da stress mediante CT, la FFR-CT è entrata nel panorama della ricerca scientifica per la gestione terapeutica del paziente con sospetta CAD (rivascolarizzazione versus sola terapia medica ottimale)[8]Seitun S, Clemente A, De Lorenzi C, Benenati S, Chiappino D, Mantini C, Sakellarios AI, Cademartiri F, Bezante GP, Porto I. Cardiac CT perfusion and FFRCTA: pathophysiological features in ischemic … Continua a leggere. In passato, alcuni trial prospettici multicentrici (DISCOVER-FLOW, DeFACTO and HeartFlow NXT) hanno validato dal punto di vista clinico la metodica FFR-CT a confronto con il gold-standard della FFR derivata alla coronarografia, dimostrando una correlazione significativa fra i valori computazionali di FFR-CT e le misurazioni invasive di FFR e un miglioramento dell’accuratezza diagnostica della CCT, soprattutto in termini di specificità e valore predittivo positivo[9]Koo BK, Erglis A, Doh JH, et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the … Continua a leggere[10]Nørgaard BL, Leipsic J, Gaur S, et al. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the … Continua a leggere. Inoltre, sottoanalisi di

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Quiz di cultura, curiosità e… “gossip” cardiologico

Novembre 15, 2021

Compili il quiz, al termine troverà la risposta esatta alle domande. https://it.research.net/r/M9HCLRH Quale laboratorio di emodinamica in Italia ha eseguito più procedure di TAVI nel 2019? A) Policlinico G. Rodolico Catania B) Policlinico S. Orsola Bologna C) Policlinico San Donato Milanese Chi ha ricevuto il premio Nobel nel 1988 per la sintesi dei betabloccanti? A) James W. Black B) Stanley Cohen C) Joseph Murray In che anno è stato fondato il GISE? A) 1970 B) 1975 C) 1978 Quale gene è implicato nella sindrome di Marfan? A) SCN5A B) FBN1 C) PKP2 In che anno è stata descritta con questo nome la sindrome di Takotsubo? A) 1994 B) 1990 C) 1996

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Epicardial adipose tissue may predict new-onset atrial fibrillation in patients with ST- segment elevation myocardial infarction

Novembre 15, 2021

La fibrillazione atriale (AF) è un’aritmia comune nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e recenti evidenze suggeriscono una correlazione tra lo spessore del tessuto adiposo epicardico (EAT) e il rischio di AF nelle fasi successive alla rivascolarizzazionepercutanea. In questo studio, gli Autori hanno analizzato 413 pazienti STEMI (età media 59 anni, 69% uomini), di cui il 12.5% hanno sviluppato AF durante la degenza ospedaliera. Lo spessore del EAT, misurato mediante ecocardiografia transtoracica, è risultato più elevato nel gruppo AF rispetto a quello non-AF (8.2 ± 2.1 vs 5.4 ± 2.3 mm), così come il SYNTAX score (28.50 ± 6.91 vs 16.97 ± 7.26).È stata osservata, inoltre, una correlazione tra lo spessore EAT e il SYNTAX score (r=0.523, P<0.001). Lo spessore del EAT è risultato un predittore indipendente di sviluppo di AF (odds ratio: 4.1, 95% CI: 1.25 – 8.18, P<0.001). In conclusione, lo spessore del EAT rappresenta un marker di rischio di AF nei pazienti STEMI durante la degenza ospedaliera e andrebbe preso in considerazione nella gestione di questi pazienti.

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