Un signore anziano (88 anni) presenta una lipotimia. È portatore di pacemaker bicamerale per un blocco AV. Il pacemaker era programmato per un pacing in caso di bradicardia (< 60 bpm) e con un ritardo dinamico di attivazione atrio-ventricolare, a seconda della frequenza atriale. Al Pronto Soccorso la PA era 105/70, la frequenza 85 bpm e la saturazione di 02 era 99%. Nulla da segnalare all’esame obbiettivo. Tra i dati di laboratorio NTproBNP era 673 pg/mL e gli elettroliti erano nella norma. L’elettrocardiogramma è mostrato nella Figura.
Quale ritmo mostra l’elettrocardiogramma? Qual è la spiegazione più probabile?
L’ECG mostra un ritmo sinusale (FC 81 bpm), una dissociazione atrio-ventricolare e un QRS allargato. L’attività ventricolare (il cui intervallo è mostrato dalla parentesi blu) è indipendente dalla attività atriale (il cui minor intervallo è mostrato dalla parentesi rossa nella Figura). I confronti con ECG precedenti, mostrano che il QRS ha la stessa morfologia del QRS presente prima dell’impianto di pacemaker. Le possibili spiegazioni sono: un ritmo sinusale con blocco AV senza intervento del pacemaker, un ritmo idioventricolare accelerato, un ritmo giunzionale seguito da un blocco di branca sinistra o un ritmo ventricolare con circuito di rientro sulle branche principali. Un blocco atrioventricolare si manifesta con una frequenza ventricolare minore rispetto a quella atriale, il contrario di quanto osservato; un ritmo idioventricolare (che si manifesta nella riperfusione, uso di beta-agonisti, presenza di cardiomiopatia, condizioni clinicamente assenti) può essere escluso, perchè la morfologia del QRS è uguale a quella osservata nel paziente prima dell’impianto di pacemaker; una TV con circuito di rientro sulle branche principali è solitamente molto rapida (200/300 bpm). Non resta che un ritmo giunzionale per alterato automatismo con conduzione aberrante tipo BBS. Un overdrive con pacing dall’elettrocatetere del ventricolo destro a una frequenza di stimolazione superiore, ha temporaneamente soppresso l’aritmia, evidenziandone il meccanismo da aumentato automatismo. Il paziente trattato con amiodarone non ha più presentato l’aritmia o episodi lipotimici.
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