Complete Revascularization Guided by Functional Coronary Angiography in STEMI

Lo studio in esame

AIR-STEMI è un interessante trial randomizzato, internazionale (21 tra centri italiani e pakistani), coordinato dall’Ospedale Universitario di Ferrara, il cui scopo è stato quello di verificare se in pazienti STEMI multivasali, trattati con PCI primaria efficace sulla lesione culprit e con stenosi 50%-99% su vasi non culprit, una rivascolarizzazione guidata dalla fisiologia (valutata con l’uso di un software per FFR basato sulle immagini angiografiche) fosse superiore rispetto a una PCI basata sul solo giudizio visivo del dato angiografico. Globalmente, sono stati inclusi 1.823 pazienti, di cui 913 randomizzati alla guida fisiologica e 910 alla guida angiografica tradizionale. L’età mediana era di 66 anni e il 24% erano donne. Nel gruppo a guida fisiologica, la PCI dei vasi non culprit è stata eseguita in 596 vasi (51.9% di quelli indagati) in 419 procedure eseguite a una mediana di 3 giorni dalla PCI primaria, mentre nel gruppo a guida angiografica, la PCI è stata eseguita in 1.128 vasi (94.9% dei vasi considerati) in 680 procedure effettuate a una mediana di 2 giorni dalla PCI primaria. L’utilizzo di imaging intravascolare è stato molto basso (9.7% nelle procedure “staged” a guida angiografica) A un follow-up mediano di 17.9 mesi, l’endpoint primario (un composito di morte per ogni causa, infarto miocardico, stroke, TIA, rivascolarizzazione per ischemia) si è verificato nell’8.9% dei pazienti rivascolarizzati sulla base della fisiologia e nel 13.7% dei pazienti rivascolarizzati sulla base dell’angiografia tradizionale (hazard ratio, 0.62; 95% CI 0.47-0.83; P<0.001, vedi Figura). La differenza più ampia ha riguardato l’infarto miocardico (hazard ratio, 0.47; 95% CI, 0.31 to 0.70), con ampie differenze a vantaggio della PCI guidata dalla fisiologia soprattutto per l’infarto procedurale (– 2%), per l’infarto da trombosi di stent (- 0.6%) e da ristenosi (-0.9%). Non è stata osservata alcuna differenza per quanto riguardava la mortalità sia per ogni causa che cardiovascolare.

L’endpoint di safety (che includeva la nefropatia da contrasto e il bleeding maggiore) si è verificato nel 4.6% del gruppo guidato dalla fisiologia e nel 7.1% del gruppo guidato dall’angiografia (hazard ratio, 0.63; 95% CI, 0.43 to 0.93; P=0.02). Questi risultati sono in contrasto con quelli dello studio FLOWER-MI^[1]Puymirat E, Cayla G, Simon T, et al. Multivessel PCI guided by FFR or angiography for myocardial infarction. N Engl J Med 2021;385:297-308., che in analoga popolazione non ha mostrato alcun vantaggio clinico offerto dalla analisi fisiopatologica delle stenosi non culprit rispetto alla sola guida angiografica. Una risposta, verosimilmente definitiva, verrà dallo studio COMPLETE 2 (NCT05701358), che sta arruolando 5.100 pazienti STEMI e NSTEMI multivasali, confrontando, per il trattamento delle lesioni non culprit, l’outcome di una strategia guidata dalla angiografia versus una guidata dalla fisiologia utilizzando l’angio-FFR.

Figura modificata da Biscaglia S et al., https://doi.org/10.1056/NEJMoa2605373.