Effetti favorevoli della rivascolarizzazione nella cardiomiopatia ischemica: in quali pazienti?

Inquadramento

La cardiomiopatia ischemica (ICM) è definita in base a disfunzione contrattile del ventricolo sinistro (LVEF), correlata alla presenza di patologia coronarica significativa. La rivascolarizzazione di tali aree disfunzionanti ma vitali (identificate alla scintigrafia miocardica perfusionale o all’ecostress con dobutamina) con l’intervento di bypass aortocoronarico (CABG), non ha prodotto un risultato clinico migliore rispetto alla rivascolarizzazione di aree non vitali nello studio Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH)^[1]Bibliografia 1) Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, et al. Myocardial viability and long-term outcomes in ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2019;381:739–748. Un analogo risultato è stato osservato nello studio Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction (REVIDED-BCIS2) che ha verificato l’efficacia della PCI in pazienti con ICM^[2]Perera D, Clayton T, ÒKane PD, et al. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2022;387:1351–1360.. Questi risultati potrebbero essere stati influenzati da una carente correlazione tra alterazioni dei rami coronarici rivascolarizzati e il relativo territorio di distribuzione. Il sistema “Coronary Artery Reporting and Archiving Tool” (CARAT) rapporta i dati relativi alle arterie coronarie e ai rami secondari, incluse le varianti anatomiche, al territorio di distribuzione, stimando le relative riduzioni di flusso. Questa metodica è da anni utilizzata in Canada per verificare l’efficacia degli interventi di rivascolarizzazione^[3]Perera D, Clayton T, ÒKane PD, et al. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2022;387:1351–1360..

Lo studio in esame

Lo studio ha incluso 941 pazienti (età media 65 anni, 81% erano maschi, 49% con anamnesi di infarto miocardico e il 18% con fibrillazione atriale) con ICM (coronaropatia ostruttiva documentata alla coronarografia e associata a disfunzione FE definita in base a FE <50%). Tutti pazienti avevano eseguito una risonanza magnetica (RMN) per evidenziare aree cicatriziali in base alla presenza di “late gadolinium enhancement – LGE – tra il 2015 e il 2022. Di questi, 193 avevano eseguito un intervento di rivascolarizzazione (CABG n=117, PCI n=76) entro 90 giorni dalla RMN (“early revascularization group), con una rivascolarizzazione completa nel 76% dei casi, mentre 748 erano stati rivascolarizzati dopo 90 giorni o mai rivascolarizzati (“no early revascularization group”). La FE era del 33% nei pazienti rivascolarizzati precocemente e 36% nel gruppo non rivascolarizzato (P =0.01). Alla RMN un segmento di miocardio è stato considerato vitale se la transmuralità della cicatrice era ≤50%. Utilizzando il software CARAT gli operatori interagivano con un diagramma coronarico personalizzato per indicare severità, lunghezza e sede delle stenosi coronariche. Per ogni segmento miocardico (globalmente ne sono stati considerati 17 sia per la coronarografia che per la RMN), in base al contributo perfusionale di ciascun ramo coronarico e l’eventuale stenosi associata, veniva calcolato un “jeopardy score”, espresso in percentuale (significativo se ≥70%). I segmenti con un “jeopardy score” >70% e un dato di transmuralità di cicatrice <50% venivano definiti “a rischio ma vitali”. Il numero di questi segmenti “a rischio” erano maggiori nel gruppo rivascolarizzato (mediane 10 vs 5; P<0.001), mentre quelli vitali erano simili tra i due gruppi (mediane 14 vs 14; P =0.76). I dati del follow-up (mediana 4.8 anni) sono stati analizzati con modelli di regressione a rischio proporzionale secondo Cox, aggiustati per propensity score e partendo da 90 giorni post- RMN per tenere conto dell’immortal time bias. I pazienti “early revascularization” mostravano una mortalità per ogni causa ridotta rispetto al gruppo “no early revascularization”: HR aggiustato: 0.60 [95% CI: 0.39-0.98]; P=0.021, con interazione significativa tra numero di segmenti miocardici “a rischio ma vitali” e  rivascolarizzazione (interazione HR: 0.91 [95% CI: 0.84-0.97]; P=0.008). In particolare, i pazienti con almeno 3 segmenti “a rischio ma vitali” mostravano una mortalità inferiore con l’intervento precoce, a differenza dei pazienti con un minor numero di segmenti “ a rischio ma vitali” (Figura). Se si considerava la sola vitalità dei segmenti (senza correlarla alla concomitante presenza di stenosi che metteva a rischio la loro perfusione) non si notava alcun beneficio dalla rivascolarizzazione. Nel follow-up 136 pazienti sono stati sottoposti a nuova RMN. Nei rivascolarizzati si è osservato un aumento di EF ai limiti della significatività in presenza di almeno 3 segmenti a rischio ma vitali rispetto ai pazienti con meno segmenti (+7.6 vs +0.4;  P=0.05), mentre non vi è stata alcuna differenza nella variazione di EF nei pazienti non rivascolarizzati a seconda del numero di segmenti a rischio ma vitali.

Take home message

Nei pazienti con cardiomiopatia ischemica l’individuazione di aree  “a rischio ma vitali” (effettuata utilizzando un sistema di valutazione anatomico-strutturale basato su dati coronarografici e della risonanza magnetica) ha permesso di identificare i pazienti che possono maggiormente giovarsi degli interventi di rivascolarizzazione.

Interpretazione dei dati

Il messaggio principale dello studio consiste nel porre l’attenzione sulla fondamentale distinzione tra la presenza di aree miocardiche definite come vitali (indipendentemente dall’essere o meno a rischio in base alla distribuzione anatomica delle lesioni stenosanti) e aree “a rischio ma vitali”, individuate in base alla presenza di lesioni stenosanti che riducono la perfusione di un determinato territorio miocardico. Infatti, la presente analisi dimostra che se ci si basa sulla sola presenza di vitalità (come nelle analisi dello studio STICH e REVIVED BCIS 2)^[4]Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, et al. Myocardial viability and long-term outcomes in ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2019;381:739–748; Perera D, Clayton T, ÒKane PD, et al. Percutaneous … Continua a leggere non si dimostra alcun effetto favorevole della rivascolarizzazione, ma se invece si considerano i segmenti “a rischio, ma vitali” l’effetto prognostico favorevole viene documentato. Lo studio STICH ha mostrato una riduzione della mortalità a 10 anni nei pazienti con cardiomiopatia ischemica, rivascolarizzati con bypass aortocoronarico rispetto a quelli randomizzati alla sola terapia medica, senza tuttavia individuare in quale sottogruppo di pazienti fosse più evidente l’effetto sulla sopravvivenza. L’analisi della sola presenza di vitalità non aveva infatti chiarito le cause del beneficio osservato^[5]Bonow RO, Maurer G, Lee KL, et al. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011;364:1617–1625.. È fondamentale anche l’utilizzo della risonanza magnetica per individuare la vitalità tramite la presenza ed estensione transmurale del “late gadolinium enhancement”. Tale tecnica, infatti, predice il recupero di contrattilità dopo la rivascolarizzazione con una sensibilità del 95% e un valore predittivo negativo del 90%, decisamente superiori rispetto sia alla SPECT che all’eco stress con dobutamina, utilizzati invece negli studi STICH e REVIVED-BCIS 2.