Efficacia e complicanze della “ross procedure”: importanza dell’esperienza dell’operatore

Inquadramento

La procedura di Ross, proposta nel 1967, consiste nella sostituzione della valvola aortica con la valvola polmonare dello stesso paziente (autograft), sostituendo quest’ultima con un omograft (da cadavere) o uno xenograft “stentless”. Tale intervento, generalmente realizzato in pazienti giovani o per sostituzione di una valvola bicuspide, ha avuto alterna fortuna; infatti, quasi scomparsa nel 2010 (<0.1% degli interventi sulla valvola aortica), soprattutto per la sua più alta mortalità rispetto alla sostituzione valvolare aortica convenzionale^[1]Reece TB, Welke KF, ÒBrien S, Grau-Sepulveda MV, Grover FL, Gammie JS. Rethinking the Ross procedure in adults. Ann Thorac Surg. 2014;97:175–181. è stata recentemente riproposta sulla base di osservazioni che mostrano dati brillanti di sopravvivenza e qualità di vita migliori rispetto alla chirurgia tradizionale e addirittura sovrapponibili a quelli della popolazione generale^[2]Mazine A, David TE, Rao V, et al. Long-term outcomes of the Ross procedure versus mechanical aortic valve replacement: propensity-matched cohort study. Circulation. 2016;134: 576–585.; Mazine A, … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Lo studio è di natura retrospettiva e ha utilizzato i dati della Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, un registro su base volontaria cui contribuiscono oltre 1.000 centri nordamericani e 5 centri canadesi. Tra il 2008 e il 2023 sono state eseguite 2.268 procedure di Ross in 194 centri. L’età mediana era 43 anni. Oltre due terzi dei pazienti erano maschi e il 17 aveva già subito un intervento cardiochirurgico anni prima. Il 55% dei pazienti aveva una stenosi aortica. Un intervento di sostituzione dell’aorta ascendente o dell’emi-arco aortico è stato eseguito contemporaneamente alla procedura di Ross nel 42% dei casi. La mortalità predetta per l’intervento (STS-PROM) era circa dell’1%. L’utilizzo della procedura ha avuto il suo punto più basso nel 2017 (63 interventi complessivi) per risalire negli ultimi anni (531 nel 2023). Essa rappresentava lo 0.9% di tutti gli interventi di sostituzione valvolare nel 2017, mentre è risalita al 6.7% nel 2023. Il centro con maggiore esperienza aveva effettuato 506 procedure di Ross nei sedici anni considerati, mentre nello stesso periodo 86 centri (44% del totale) avevano eseguito una sola procedura. La mortalità operatoria è scesa dal 4.4% nel 2008 all’1% nel 2020 per poi risalire nel 2023 (2.5%). Tuttavia tale incremento di mortalità non è stato osservato nei 10 centri con maggiore esperienza (Figura). Questi centri hanno mediamente eseguito 81 procedure nei 16 anni di raccolta dati, pari al 53% dell’intera casistica. Il rapporto mortalità osservata/mortalità attesa (relativamente a un intervento di sostituzione valvolare aortica) era attorno all’unità nei centri più esperti, mentre risaliva oltre l’unità negli altri centri dopo il 2020. La mortalità più bassa è stata osservata nei centri con più alto volume di interventi; la soglia per ottenere buoni risultati clinici è risultata essere attorno a 10 procedure l’anno. Anche l’endpoint secondario dello studio (composito di mortalità ospedaliera, reintervento, stroke, necessità di dialisi, ventilazione prolungata) è risultato più elevato nei centri a basso volume rispetto a quelli ad alto volume.

Take home message

La procedura di Ross è eseguita con sempre maggior frequenza negli Stati Uniti. L’outcome risulta migliore nei centri ad alto volume, un rilievo che ribadisce che l’esperienza degli operatori è un fattore decisivo per l’esito dell’intervento. Questi dati mettono in evidenza la necessità di opportuna programmazione per questo tipo di chirurgia.

Interpretazione dei dati

Lo studio presenta notevoli elementi di interesse. Da un lato la crescita degli interventi negli ultimi anni sottolinea i dati favorevoli di outcome associati alla procedura di Ross. La mortalità operatoria più bassa è stata osservata negli anni 2019/2020, quando i centri che effettuavano questo tipo di intervento erano meno di 30 (27 nel 2019 e 29 nel 2020) e la procedura di Ross rappresentava meno del 3% delle sostituzioni valvolari aortiche chirurgiche (112 procedure nel 2019, pari al 2.3% e 149 nel 2020, pari al 2.9%). A partire da quegli anni, un numero crescente di centri ha iniziato a effettuare tale intervento (64 nel 2023) più che triplicando il numero di procedure (531 nel 2023). Inevitabilmente, la mortalità operatoria si è impennata nel 2023) quale conseguenza della “learning curve” che i nuovi centri hanno dovuto affrontare. La problematica della relazione tra esperienza degli operatori e risultati è ben nota e, nell’ambito cardiochirurgico, riguarda altre tipologie di interventi complessi quali la chirurgia dell’arco aortico^[3]Cowan JA Jr, Dimick JB, Henke PK, Huber TS, Stanley JC, Upchurch GR Jr. Surgical treatment of intact thoracoabdominal aortic aneurysms in the united states: hospital and surgeon volume-related … Continua a leggere, la riparazione mitralica^[4]Badhwar V, Vemulapalli S, Mack MA, et al. Volume-outcome association of mitral valve surgery in the United States. JAMA Cardiol. 2020;5:1092–1101., gli interventi toraco-addominali. Un maggior numero di interventi non solo affina l’esperienza, ma migliora la preparazione e il coordinamento del team nel seguire gli specifici protocolli. Purtroppo l’incremento globale di mortalità operatoria costituisce un limite al riconoscimento del favorevole impatto clinico che un intervento può avere. Per questo motivo la procedura di Ross ha una raccomandazione 2b nelle Linee Guida nordamericane^[5]Writing Committee Members, Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of … Continua a leggere. Una posizione criticata dagli Autori che sostengono una indicazione meno debole correlata al livello di esperienza dei centri.