Elettrostimolazione nei pazienti con blocco atrioventricolare: è il pacing del sistema di conduzione la prima scelta?

Inquadramento

Nei pazienti con blocco atrioventricolare (BAV), il pacing viene tradizionalmente effettuato stimolando il ventricolo destro (RV). Tuttavia possono manifestarsi possibili complicanze nel tempo, quali la cardiomiopatia da pacing, l’insorgenza di fibrillazione atriale, la necessità di una stimolazione biventricolare oltre all’aumentato rischio di ospedalizzazione per scompenso, soprattutto se la percentuale di pacing è >20%^[1]Kiehl EL, Makki T, Kumar R, et al. Incidence and predictors of right ventricular pacing- induced cardiomyopathy in patients with complete atrioventricular block and preserved left ventricular … Continua a leggere. Il pacing del sistema di conduzione (CSP) preserva la sincronia della contrazione ventricolare, stimolando il fascio di His o la branca sinistra. Studi recenti osservazionali e meta-analisi hanno mostrato la superiorità del CSP nei confronti di RV pacing^[2]Peng X, Chen Y, Wang X, Hu A, Li X. Safety and efficacy of His-bundle pacing/left bundle branch area pacing versus right ventricular pacing: a systematic review and meta-analysis. J Interv Card … Continua a leggere. Manca tuttavia uno studio randomizzato che confermi questi dati.

Lo studio in esame

Lo studio, eseguito in 2 centri ospedalieri di Melbourne, ha randomizzato 202 pazienti con BAV di vario grado sintomatico (età media 77 anni, 70% uomini, BAV completo nel 40%, morfologia QRS tipo LBBB nel 13%, RBBB nel 40%, un terzo dei pazienti in fibrillazione atriale) con indicazione a pacing senza indicazione a resincronizzazione cardiaca in due gruppi:

• gruppo RV pacing (n=101);
• gruppo CSP (n=101).

Non vi erano differenze per variabili cliniche o di indicazione elettrocardiografica tra i due gruppi. CSP (eseguito con successo nell’89% dei casi) ha richiesto un tempo procedurale maggiore (71 min., vs 54 min., P<0.001) con tempo di fluoroscopia maggiore (16 vs 8 min., P<0.001) e una più alta dose di radiazioni rispetto al gruppo RV pacing. Tra i pazienti del gruppo CSP, è stata ottenuta una stimolazione del fascio di His in 30 pazienti, della branca sinistra in 32 pazienti e del setto del ventricolo sinistro in 27 pazienti. Al termine della procedura la durata del QRS era inferiore nel gruppo CSP che nel gruppo RV pacing: 116.8 ±19.2 msec vs 147.6 ±14.9 msec, P<0.001). L’outcome primario, un composito di sviluppo di cardiomiopatia da pacemaker (definito come riduzione della FE ≥10% all’esame ecocardiografico con FE risultante <50%), upgrade a biventricolare, ospedalizzazione per scompenso cardiaco e mortalità per ogni causa, a un follow-up medio di 25 mesi è risultato essere a favore di CSP (7.2 vs 20.7 eventi per 100 persone/anno; HR: 0.35; 95% CI: 0.19 – 0.64; P<0.001), soprattutto per una riduzione dello sviluppo di cardiomiopatia da pacemaker (CSP 4.6 vs RV pacing 14.7 eventi per 100 persone/anno HR: 0.31; 95% CI: 0.15-0.67; P=0.002) e necessità di upgrade a biventricolare (vedi Tabella), mentre non è stata raggiunta la significatività statistica per le altre componenti dell’outcome primario (pur essendo numericamente ridotte nel gruppo CSP). È stata necessaria una revisione dell’elettrodo in un maggior numero di pazienti randomizzati a CSP (7.9% vs 1%, P=0.017). Una simile percentuale di pazienti (circa un quarto in ogni gruppo) ha avuto fibrillazione atriale di nuova comparsa.

Take home message

Questo studio randomizzato dimostra che CSP comporta un migliore outcome clinico rispetto a RVP nei pazienti che necessitano di pacing per blocco atrioventricolare e dovrebbe rappresentare la prima scelta quale terapia di elettrostimolazione.

Interpretazione dei dati

Lo studio è importante e, benchè eseguito in un ridotto numero di pazienti, è in grado di modificare le Linee Guida della elettrostimolazione nei pazienti che necessitino di pacing blocco atrioventricolare. Attualmente, le Linee Guida nord-americane riservano una raccomandazione di classe 2B, livello di evidenza B (proveniente da studi non randomizzati) nei pazienti per i quali si preveda la necessità di un’alta percentuale di stimolazione^[3]Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the American College … Continua a leggere. Tuttavia, alcuni aspetti dello studio meritano un approfondimento. Quando esso fu disegnato, la metodologia di CSP, più frequentemente utilizzata, era la stimolazione del fascio di His e questo spiega la percentuale piuttosto elevata di utilizzo di questa modalità di pacing. Infatti, solo durante lo svolgimento dello studio è emersa dalla letteratura la possibilità di stimolare l’area della branca sinistra che si associa a migliori parametri di sensing e a un minor numero di complicanze correlate agli elettrodi. Nello studio australiano qui riportato la revisione degli elettrodi è risultata più elevata nei pazienti sottoposti a CSP, rispetto a quelli randomizzati a pacing del ventricolo destro. In questi ultimi (e gli autori lo segnalano come un ulteriore punto di forza dello studio) è stata utilizzata una stimolazione settale che, rispetto a quella apicale, comporterebbe un minor rischio successivo di cardiomiopatia da pacing^[4]McBride KW, Kulkarni NK, Hickman CC, Link MS, Takata TS. Mitigation of pacing-induced cardiomyopathy with superficial right ventricular mid-septal pacing: a long-term retrospective comparison with … Continua a leggere. Vanno considerati anche altri elementi di discussione che emergono dai dati. Il primo riguarda il successo della procedura di CSP, che è risultato dell’88%, una percentuale non dissimile da quelle presenti in letteratura. L’intervento è sicuramente più complesso del pacing del ventricolo destro, come evidenziato dalla maggior durata della procedura e del tempo di fluoroscopia. Gli autori osservano che questi tempi allungati derivano dal protocollo utilizzato che prevedeva l’inserimento di un elettrodo di back-up nel ventricolo destro in pazienti poi sottoposti a CSP, per evitare il rischio di asistolia durante la procedura. Benchè questi aspetti metodologici possano limitare un’estensione alle indicazioni all’utilizzo di CSP, è da osservare che i dati recenti della letteratura in questo ambito hanno mostrato notevoli progressi, al punto che l’European Heart Rhythm Association (EHRA) ha recentemente pubblicato un documento di consenso sull’impianto CSP per standardizzarne l’impiego^[5]Glikson M, Burri H, Abdin A, et al. European Society of Cardiology (ESC) Clinical Consensus Statement on indications for conduction system pacing, with special contribution of the European Heart … Continua a leggere. Nei pazienti con blocco AV, viene evidenziata l’appropriatezza di un impianto CSP, indipendentemente dal valore di FE e di eventuale percentuale di utilizzo del pacing (Advice TO DO).