LDL Cholesterol Lowering With Evolocumab Before Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The AMUNDSEN Randomized Clinical Trial

Lo studio in esame

I livelli plasmatici di PCSK9 aumentano durante la fase acuta dell’infarto miocardico (AMI), favorendo l’aggregazione piastrinica, attivando il sistema coagulativo e promuovendo l’infiammazione della placca, in parte anche per l’utilizzo contestuale di statine ad alta intensità che incrementano la concentrazione ematica di PCSK9^[1]Ferri N, Ruscica M, Lupo MG, Vicenzi M, Sirtori CR, Corsini A. Pharmacological rationale for the very early treatment of acute coronary syndrome with monoclonal antibodies anti-PCSK9. Pharmacol … Continua a leggere. Vi è perciò un forte razionale per l’utilizzo immediato degli inibitori di PCSK9, per ridurre drasticamente, già dalle fasi iniziali di AMI, i valori di colesterolemia. Inoltre, questi farmaci avrebbero ipotetici effetti pleiotropici, invocati soprattutto per comprendere la riduzione, da essi operata, del volume e della vulnerabilità delle placche coronariche^[2]Ferri N, Ruscica M, Lupo MG, Vicenzi M, Sirtori CR, Corsini A. Pharmacological rationale for the very early treatment of acute coronary syndrome with monoclonal antibodies anti-PCSK9. Pharmacol … Continua a leggere.

Tuttavia, se queste azioni si traducano in un beneficio clinico non è provato da studi randomizzati sufficientemente ampi.

Lo studio (internazionale, randomizzato, in aperto, condotto in 48 centri di 6 Paesi tra cui 4 centri italiani) ha arruolato 2.161 pazienti tra STEMI (di età >55 anni, n=1.261) e NSTEMI con almeno 1 caratteristica di alto rischio (n=900), con indicazione a PCI (eseguita nel 96% dei casi) randomizzandoli al confronto tra un trattamento iniziale con evolocumab (140 mg s.c. ogni 2 settimane per 1 anno, n=1.087 pazienti) versus “standard care” (terapia antilipidica orale con aggiunta di evolocumab secondo indicazioni di Linee Guida, n=1.074 pazienti). L’età media era 67 anni, il 79% erano maschi, il colesterolo LDL all’ingresso era 116mg/dL e il 24% erano diabetici.

L’outcome primario era il raggiungimento di un valore di colesterolo LDL <55mg/dL con una riduzione del valore basale di almeno il 50%, raggiunto nell’82% del gruppo evolocumab [versus 40% dello standard care, OR aggiustato 5.54 (95% CI, 4.50-6.82), P<.001]. L’endpoint clinico principale (morte per ogni causa, ospedalizzazione non pianificata per causa cardiovascolare) si è verificato nel 14.6% dei pazienti in evolocumab vs 15.4% dei pazienti in standard care (OR aggiustato 0.94 [95%CI, 0.73-1.19]; P=.59, vedi Figura).

Questi risultati, che non mostrano un beneficio clinico a 1 anno di follow-up da una benché ampia riduzione di colesterolo LDL nel braccio evolocumab, contrasta con i risultati dello studio VESALIUS-PCI^[3]Bergmark B, Bohula EA, Marston NA, et al. Evolocumab in patients with prior percutaneous coronary intervention and no priormyocardial infarction: results from the VESALIUS-CV trial. Circulation. … Continua a leggere, che ha invece mostrato una riduzione di eventi già a 6 mesi dopo una procedura di PCI. È verosimile che la discrepanza risieda nella differente popolazione studiata (popolazione AMI in AMUNDSEN, pazienti stabili in VESALIUS-PCI) e soprattutto nella maggiore aggressività terapeutica che è stata adottata nello standard care dei pazienti del trial AMUNDSEN (la mediana del colesterolo LDL a 1 anno era 54 mg/dl versus 109 a 48 settimane nello studio VESALIUS). È da osservare, tuttavia, che in VESALIUS-PCI il beneficio tendeva ad amplificarsi con l’estendersi del follow-up, circostanza ancora da verificare per lo studio AMUNDSEN.

Figura modificata da Montalescot G et al., https://doi.org/10.1001/jama.2026.17302.