THE EYE SEES ONLY WHAT THE MIND IS PREPARED TO COMPREHEND

Una signora di 21 anni, asintomatica, senza precedenti anamnestici, esegue un elettrocardiogramma pre-lavorativo (Figura).

Qual è la diagnosi elettrocardiografica?

L’ECG mostra brevi run di un ritmo anomalo caratterizzato da onde P negative nelle derivazioni inferiori, precedute da un unico battito con onda P positiva nelle stesse derivazioni. La frequenza del ritmo anomalo è 85 bpm e l’intervallo RP è più lungo dell’intervallo PR. Le possibili interpretazioni includono un ritmo atriale ectopico, una tachicardia atipica atrioventricolare a rientro nodale (AVNRT) o una tachicardia reciprocante giunzionale permanente (PJRT). È escluso un ritmo atriale ectopico, perché ogni run termina con un’onda P. Quando c’è una conduzione 1:1 ai ventricoli ci si aspetta che l’ultimo battito della tachicardia sia condotto ai ventricoli. Il fatto che invece il run termini con un’onda P significa che vi è un concomitante blocco atrioventricolare nodale. Una AVNRT atipica è molto improbabile visto che l’RP è più lungo di PR. Invece, una PJRT inizia sempre con un battito sinusale ed è la diagnosi più probabile in questa paziente. In questa rara forma di tachicardia la via accessoria mostra una conduzione molto lenta, così che l’intervallo tra il QRS e l’onda P successiva è piuttosto lungo. Mentre nella forma tipica ortodromica di AVNRT è necessario un battito extrasistolico per produrre un ritardo o un blocco di conduzione e dare il via alla tachicardia, nella PJRT bastano piccole variazioni nella lunghezza del ciclo sinusale per originare la tachicardia. La prima onda P ha una morfologia differente rispetto alle successive, in quanto è un complesso di fusione tra la P sinusale e la P della tachicardia. Il meccanismo della tachicardia è mostrato nella Figura 2. Il diagramma mostra come la prima onda P della tachicardia (F cerchiata) sia una fusione tra l’onda P sinusale e l’onda P della tachicardia. Le successive onde P hanno la morfologia negativa in II derivazione. La via anterograda del circuito è rappresentata dal tessuto di conduzione normale, mentre la via retrograda è rappresentata da una via accessoria, per la prima volta descritta da Coumel^[1]Kang KT, Potts JE, Radbill AE, et al. Permanent junctional reciprocating tachycardia in children: a multicenter experience. Heart Rhythm. 2014;11:1426–1432. doi:10.1016/j.hrthm.2014.04.033 a conduzione lenta e solitamente localizzata a livello posterosettale. La tachicardia è solitamente incessante e può associarsi a una disfunzione ventricolare sinistra ad essa secondaria. Non rispondendo alla terapia medica, il trattamento consiste nella ablazione della via accessoria. In questa paziente, pur essendo asintomatica, per il rischio connesso alla tachicardia, l’ablazione fu proposta ed eseguita con successo.