Stefano De Servi

Le manifestazioni cliniche della amiloidosi.

La diagnosi di amiloidosi cardiaca presuppone che il cardiologo riconosca alcuni aspetti clinici (“red flags”) che possono essere distinti in cardiaci (ipertrofia ventricolare sinistra, alterata funzione diastolica, fibrillazione atriale, disturbi del sistema di conduzione, elevazione dei marker cardiaci) ed extracardiaci (tunnel carpale, interventi per protesi al ginocchio o all’anca, pregressi interventi alla spalla, proteinuria, neuropatia periferica). Difficile distinguere sul piano clinico la amiloidosi AL (da catene leggere delle immunoglobuline) dalla forma ATTR (da accumulo di transtiretina) se non per la presenza, solo in questa seconda forma, della rottura del tendine del bicipite e la stenosi spinale. Benché la risonanza magnetica non sia né necessaria né sufficiente per porre diagnosi di amiloidosi cardiaca, alcuni aspetti quali l’aumento del volume extracellulare, l’abnorme cinetica del gadolinio e il suo “late enhancement” possono generare il sospetto diagnostico. Il primo passo dell’algortimo diagnostico consiste nella ricerca di una proteina monoclonale per escludere una alterazione plasmacellulare (che indirizzerebbe verso una possibile amiloidosi di tipo AL). Se presente, è necessario consultare un ematologo per il prosieguo dell’iter diagnostico. Se assente, la SPECT con tecnezio pirofosfato rappresenta lo step successivo. Se positiva, il test genetico preciserà se siamo di fronte a una ATTRv (da varianti della transtiretina, la più frequente dovuta alla sostituzione di isoleucina per valina in posizione 122 della proteina) o a una forma TTRwt (“wild type” o forma senile). Il risultato del test ci dirà se i familiari andranno indagati o se potremo usare i nuovi farmaci “mRNA silencers” (approvati solo per le forme ATTR-v) per curare una eventuale neuropatia periferica.

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Qual è la reale incidenza di stroke post-procedurale nei pazienti sottoposti a TAVI?

La vera incidenza di stroke dopo procedura di TAVI non è del tutto chiarita, perché i dati desunti dai registri sono differenti (e generalmente più bassi, attorno al 2.3% negli Stati Uniti) da quelli riportati nei trial clinici (generalmente più alti e compresi tra 3.4% e 6.1%). Questo potrebbe dipendere dal fatto che nei trial una valutazione neurologica post-intervento è generalmente prevista dal protocollo, mentre non lo è per i registri. Le discrepanze osservate potrebbero anche dipendere dalla tipologia di ospedali che partecipano ai registri, non tutti dotati di unità complete per la diagnosi e cura dello stroke, e quindi suscettibili di una sottovalutazione della problematica.

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Coronarografia precoce o tardiva nei pazienti NSTEMI? l’esperienza di un ampio registro asiatico.

Nei pazienti con infarto senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTEMI), un intervento di rivascolarizzazione precoce (entro 12-24 ore) non ha determinato una prognosi migliore rispetto a un intervento più tardivo (tra 48 e 72 ore), se non nei pazienti con profilo di rischio più elevato. Tuttavia, questi tempi sono stati calcolati dalla diagnosi in ospedale, non dall’effettivo inizio dei sintomi.

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Ablazione della fibrillazione atriale a campo pulsato: una tecnologia vincente?

L’ablazione che utilizza energia a radiofrequenza, crioablazione o laser è una tecnica efficace nel trattamento della fibrillazione atriale (AF), ma può danneggiare le strutture circostanti causando complicanze, quali la perforazione esofagea, la lesione del nervo frenico e la stenosi delle vene polmonari. L’ablazione a campo pulsato è, invece, una modalità non termica, in quanto fornisce brevi raffiche di campi elettrici creando un danno cellulare per “elettroporazione” irreversibile, cioè creando una iper-permeabilizzazione delle membrane cellulari e causando la morte dei cardiomiociti.

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Great debate: triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting should be limited to 1 week.

Cinque trial hanno confrontato doppia terapia antitrombotica (DAT: anticoagulante associato a inibitore P2Y12), rispetto alla triplice terapia antitrombotica (TAT: anticoagulante associato ad ASA e inibitore P2Y12) e cioè WOEST; REDUAL, PIONEER AF-PCI; ENTRUST-AF PCI; AUGUSTUS. La meta-analisi di questi studi ha mostrato una riduzione del 50% del rischio di bleeding clinicamente rilevanti nei pazienti in DAT rispetto a quelli in TAT [hazard ratio (HR 0.56, 95% CI 0.39–0.80)] senza significativo incremento degli eventi avversi cardiovascolari (HR 1.07; 95% CI 0.94–1.22).

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Qual è il vantaggio offerto da una strategia IVUS guidata nella PCI complessa?

L’utilità dell’ecografia intravascolare (IVUS) nelle procedure di PCI, soprattutto in quelle complesse, è ampiamente documentata e ribadita nelle Linee Guida : il suo utilizzo permette, infatti, una migliore stima delle dimensioni del vaso da trattare, un più accurato impianto dello stent, una più rapida e attendibile valutazione di eventuali complicanze. Tuttavia, non è noto quale sia l’effettivo utilizzo nel mondo reale di questa tecnica, la variabilità di uso tra ospedale e ospedale, le conseguenze sull’outcome dei pazienti (in particolare mortalità e necessità di reintervento) nelle procedure in cui venga o non venga utilizzata.

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Come trattare una ristenosi: i risultati a 10 anni dello studio ISAR-DESIRE 3.

La ristenosi dello stent non è più un problema assillante come lo fu nei primi tempi della storia della angioplastica coronarica (PCI), essendosi nettamente ridotta la sua incidenza con l’avvento dei DES; tuttavia ampie casistiche recenti mostrano come circa il 10% delle attuali procedure di PCI siano effettuate per ristenosi di lesioni precedentemente dilatate. . Quale sia la modalità migliore del suo trattamento è tuttora controverso: una metanalisi recente, basata sui dati individuali di pazienti (patientlevel), mostra un miglior esito, a tre anni di follow-up, se la ristenosi è sottoposta a un nuovo impianto di DES piuttosto che a semplice dilatazione utilizzando palloncini ricoperti di farmaco (“drug-coated balloons” – DCB). Non sono disponibili dati di confronto tra queste due metodiche per follow-up più prolungati.

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Relationship between epicardial adipose tissue attenuation and coronary artery disease in type 2 diabetes mellitus patients

Un’elevata attenuazione del tessuto adiposo epicardico (EAT) è una caratteristica tipica della disfunzione del tessuto adiposo e si associa alla malattia aterosclerotica coronarica (CAD). L’associazione tra l’attenuazione dell’EAT e la presenza/gravità di CAD nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (T2DM) rimane sconosciuta. In questo studio sono stati inclusi 276 pazienti ricoverati con T2DM e 305 pazienti di controllo con normale metabolismo del glucosio (NGM), sottoposti a tomografia computerizzata cardiaca (CCTA) e determinazione del calcio coronarico (CAC). Sono stati, inoltre, calcolati i punteggi di stenosi segmentaria (SSS) del tronco comune (LMCA), dell’arteria discendente anteriore sinistra (LAD), dell’arteria circonflessa (LCX), dell’arteria coronaria destra (RCA), del ramo diagonale/intermedio (D/I) e del ramo marginale ottuso (OM) per stabilire la gravità della CAD. I pazienti con T2DM hanno mostrato punteggi CAC significativamente più elevati, una maggiore prevalenza di lesioni coronariche, di SSS totale e a carico dei principali rami epicardici rispetto al gruppo di controllo con NGM. Il volume di EAT era significativamente più elevato nei pazienti con T2DM, mentre l’attenuazione di EAT è risultata simile. Nei pazienti con T2DM, l’attenuazione di EAT è risultata associata a fattori di rischio cardiovascolare, alla presenza di lesioni coronariche e alla SSS totale delle lesioni calcifiche.

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PCSK9 Inhibition During the Inflammatory Stage of SARS-CoV-2 Infection

Background: The intensity of inflammation during COVID-19 is related to adverse outcomes. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) is involved in low-density lipoprotein receptor homeostasis, with potential influence on vascular inflammation and on COVID-19 inflammatory response.

Objectives: The goal of this study was to investigate the impact of PCSK9 inhibition vs placebo on clinical and laboratory outcomes in patients with severe COVID-19.

Methods: In this double-blind, placebocontrolled, multicenter pilot trial, 60 patients hospitalized for severe COVID-19, with groundglass opacity pneumonia and arterial partial oxygen pressure to fraction of inspired oxygen ratio ≤300 mm Hg, were randomized 1:1 to receive a single 140-mg subcutaneous injection of evolocumab or placebo. The primary endpoint was death or need for intubation at 30 days. The main secondary endpoint was change in circulating interleukin (IL)-6 at 7 and 30 days from baseline.

Results: Patients randomized to receive the PCSK9 inhibitor had lower rates of death or need for intubation within 30 days vs placebo (23.3% vs 53.3%, risk difference: –30%; 95% CI: –53.40% to –6.59%). Serum IL-6 across time was lower with the PCSK9 inhibitor than with placebo (30-day decline: –56% vs –21%). Patients with baseline IL-6 above the median had lower mortality with PCSK9 inhibition vs placebo (risk difference: –37.50%; 95% CI:–68.20% to –6.70%).

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